Lernziele

Nach der Lektüre dieses Beitrags …

  • können Sie bei einer Patientin mit Lupus erythematodes eine differenzierte Kontrazeptionsberatung durchführen.

  • wissen Sie, was bei der Anwendung kontrazeptiver Methoden im Rahmen einer multiplen Sklerose zu beachten ist.

  • kennen Sie die Faktoren, die in der kontrazeptiven Beratung bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen berücksichtigt werden müssen.

  • können Sie Kontrazeptiva bei ausgewählten Autoimmunerkrankungen wie rheumatoider Arthritis, Sklerodermie oder Schilddrüsenerkrankungen verordnen.

Hinführung zum Thema

Autoimmunerkrankungen sind durch Antikörper gekennzeichnet, die gegen körpereigene Strukturen gerichtet sind. Frauen – vor allem im reproduktiven Alter – sind häufiger betroffen als Männer. In dieser Lebensphase wird häufig eine Kontrazeption gewünscht, sodass bei der Beratung hinsichtlich kontrazeptiver Methoden die vorliegende Grunderkrankung berücksichtigt werden muss. Das Verfahren muss spezifisch an die individuelle Situation angepasst sein. Im vorliegenden Beitrag soll insbesondere die Kontrazeption bei

  • Lupus erythematodes,

  • multipler Sklerose,

  • rheumatoider Arthritis,

  • Sklerodermie,

  • Thyreoiditis,

  • Autoimmunthrombozytopenie und

  • chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen

diskutiert werden.

Lupus erythematodes

Der systemische Lupus erythematodes (SLE) gehört zu den häufigsten Autoimmunerkrankungen. Er betrifft vor allem Frauen im reproduktiven Alter. Meist sind mehrere Organsysteme beteiligt; häufig ist eine teratogene medikamentöse Therapie erforderlich. Daher ist eine sichere Kontrazeption erforderlich. Des Weiteren kann eine Therapie mit einem Kombinationspräparat im Hinblick auf die Verbesserung einer glukokortikoidinduzierten Osteoporose sinnvoll sein. Das erhöhte Osteoporoserisiko bei Patientinnen mit SLE wurde eindrücklich in einer retrospektiven Kohortenstudie gezeigt, in der diese Patientinnen 5‑fach häufiger Frakturen angaben als Frauen aus der Normalbevölkerung [1]. Infolge einer Antikoagulation können sich bei Patientinnen mit SLE Thrombozytopenien und dadurch bedingte Hypermenorrhöen entwickeln. Eine hormonelle Kontrazeption kann durch die Verminderung der Blutungsstärke diesem Effekt positiv entgegenwirken.

Falls eine Schwangerschaft gewünscht wird, sollte diese möglichst im krankheitsfreien Intervall geplant werden, um geburtshilfliche Risiken wie Aborte oder Präeklampsie zu reduzieren. Die medikamentöse Therapie sollte auf weniger embryotoxische Medikamente umgestellt werden.

Die Empfehlungen zur Kontrazeption bei SLE sind vom Vorliegen von Antiphospholipidantikörpern abhängig [2, 3].

Bezüglich der Anwendung hormoneller Kontrazeptiva bei Patientinnen mit SLE sind

  • die Krankheitsaktivität,

  • das Thromboserisiko und

  • die Zuverlässigkeit der Verhütungsmethode

von Bedeutung. In den zwei größten randomisierten, kontrollierten Studien (RCT) wurde das Auftreten von Schüben während der Anwendung kontrazeptiver Maßnahmen analysiert. In beiden wurden jedoch Patientinnen mit aktiver schwerer Erkrankung und Thrombosen in der Anamnese von der Studienteilnahme ausgeschlossen.

In einer mexikanischen Studie von Sánchez-Guerrero et al. [4] erhielten die Patientinnen randomisiert kombinierte hormonelle Kontrazeptiva mit 30 μg Ethinylöstradiol und 150 μg Levonorgestrel, eine reine Gestagenpille oder die Kupferspirale. Patientinnen mit positiven Antikardiolipinantikörpern oder Lupusantikoagulans durften an der Studie teilnehmen. Die Krankheitsaktivität wurde über ein Jahr in regelmäßigen Abständen beurteilt. Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen den drei Gruppen. Der erste Schub trat durchschnittlich nach 3 Monaten auf. Thrombosen traten unter dem kombinierten und dem reinen Gestagenpräparat auf.

In einer multizentrischen RCT von Petri et al. [5, 6] wurden 183 Frauen ohne positive Antikörper eingeschlossen. Sie erhielten über 12 Monate ein triphasisches Kombinationspräparat mit Norethisteronacetat oder Placebo. Auch in dieser Studie zeigte sich kein Unterschied in der Krankheitsaktivität; das Auftreten von Thrombosen unterschied sich nicht signifikant.

Beide Studien schlossen allerdings nur Patientinnen mit einer moderaten bzw. geringen Krankheitsaktivität ein. Daher ist die Aussagekraft für ein Patientinnenkollektiv mit höherer Krankheitsaktivität begrenzt.

Angemerkt werden muss, dass in der Auswertung einer populationsbasierten Fall-Kontroll-Studie der General Practice Research Database in einer Untergruppe von Frauen, die neu mit einem hormonellen Kombinationspräparat begannen, ein erhöhtes Risiko eines Schubs in den ersten 3 Monaten nach Einnahmebeginn festgestellt wurde [7, 8].

In einer kleinen Studie an Patientinnen mit inaktivem SLE wurden 3 Gruppen verglichen. Eine Gruppe erhielt eine Dreimonatsspritze mit Norethisteronacetat, eine Gruppe verwendete eine Levonorgestrelpille (30 μg), eine dritte Gruppe nutzte keine hormonelle Kontrazeption. Hier zeigte sich ebenso kein vermehrtes Auftreten von Krankheitsschüben [9, 10].

Eine Metaanalyse von 2009 schloss 12 Studien zur Anwendung hormoneller Kontrazeptiva bei SLE ein [11, 12]. Hinsichtlich des Thromboserisikos lässt sich feststellen, dass bei Patientinnen mit positiven Antiphospholipidantikörpern ein erhöhtes Risiko für venöse und arterielle Thrombosen besteht. Daher sollten bei diesen Patientinnen hormonelle Kombinationspräparate nicht angewandt werden. In einer weiteren Metaanalyse konnte keine signifikante Assoziation zwischen dem Auftreten eines SLE und der Einnahme hormoneller Kontrazeptiva bei Patientinnen ohne entsprechende Antikörper gezeigt werden [13, 14].

Aufgrund der Verminderung der Knochendichte sollten keine Depotgestagene verwendet werden; eine Hormonspirale sowie subdermale Gestagenimplantate sind jedoch hinsichtlich des Nutzen-Risiko-Profils vertretbar [15, 16, 17].

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass hormonelle Kombinationspräparate bei SLE kontraindiziert sind, wenn Antiphospholipidantikörper vorliegen. Bei stabilem oder inaktivem Krankheitszustand ohne Antiphospholipidantikörper und ohne weitere Risikofaktoren, wie Thrombosen, Hypertonie oder Rauchen, können Kombinationspräparate – auch im Langzyklus – oder reine Gestagene verordnet werden (Tab. 1).

Tab. 1 Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation zur Kontrazeption bei systemischem Lupus erythematodes. (Mod. nach [17])
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Es muss nochmals deutlich hervorgehoben werden, dass bei Vorliegen eines Antiphospholipidsyndroms hormonelle Kombinationspräparate absolut kontraindiziert sind, da das Risiko für arterielle und venöse Thrombosen signifikant steigt [18, 19, 20, 21].

Multiple Sklerose

Die multiple Sklerose ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems, die Frauen fast doppelt so häufig betrifft wie Männer [2, 22]. Sie ist durch eine autoimmun bedingte Degeneration der Axone und Myelinscheiden gekennzeichnet. Eine genetische Disposition scheint eine Rolle zu spielen. Der Krankheitsverlauf ist hormonabhängig: Postpartal treten vermehrt Schübe auf, wohingegen in der Schwangerschaft eine Besserung der Erkrankung auffällt [23, 24]. Stillen zeigte keinen Einfluss. Diese Ergebnisse stammen aus der PRIMS-Studie, die 227 Frauen mit einer Lebendgeburt bis zu 2 Jahre postpartal beobachtete [24]. Im Rahmen des Menstruationszyklus liegt der häufigste Zeitpunkt akuter Exazerbationen prämenstruell [25]. Der Pathomechanismus ist bisher nicht geklärt, vermutlich beeinflussen Progesteron und Östradiol die Zytokinproduktion in Lymphozyten [25].

Die Einnahme oraler Kontrazeptiva erhöht nicht das Risiko, an multipler Sklerose zu erkranken [2, 26]. Im Gegenteil wurde sogar ein protektiver Effekt mit einem späteren Auftreten der Erkrankung beschrieben, wenn die Frauen orale Kontrazeptiva über einen längeren Zeitraum eingenommen oder ein Kind geboren hatten [26, 27]. Ebenso ist ein milderer Krankheitsverlauf beschrieben [28]. Bei der Anwendung hormoneller Präparate und manifester Erkrankung ist zu beachten, dass die Patientinnen aufgrund körperlicher Einschränkungen und aufgrund des entzündlichen Prozesses ein erhöhtes Thromboserisiko haben können, zudem kann die Knochengesundheit beeinträchtigt sein [3, 29]. Von subkutan verabreichten reinen Gestagenpräparaten wird daher abgeraten.

Eine aktuelle Metaanalyse beschäftigte sich mit der Sicherheit oraler Kontrazeptiva bei einer manifesten multiplen Sklerose [29]. In den 4 untersuchten Studien ließ sich kein Einfluss auf den Krankheitsverlauf feststellen. Alonso et al. [2] fassten Ergebnisse der 3 größten Kohortenstudien und einer Datenbank zur Beziehung zwischen oralen Kontrazeptiva und multipler Sklerose zusammen. Eingeschlossen waren die Oxford Family Planning Association Study mit 17.032 Patientinnen, die Royal College of General Practitioners’ Oral Contraception Study mit 46.000 Teilnehmerinnen, die Nurses’ Health Study 1 und 2 sowie eine Analyse der General Practice Research Database [2]. Auch wenn keine Differenzierung zwischen verschiedenen Präparaten erfolgte, ziehen die Autoren die Schlussfolgerung, dass epidemiologisch kein relevanter Zusammenhang zwischen der Anwendung oraler Kontrazeptiva und dem Krankheitsverlauf bei multipler Sklerose festzustellen ist. In einer Fragebogenstudie zeigte sich, dass im pillenfreien Intervall vermehrt Symptome beschrieben werden. Daher sollte bei diesen Patientinnen die Anwendung der Pille im Langzyklus empfohlen werden [5].

Einzelne Fallberichte beschreiben das Auftreten von zerebralen venösen Thrombosen [8], sodass die Verwendung hormoneller Kontrazeptiva bei Immobilität nicht empfohlen wird.

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass orale hormonelle Kontrazeptiva ohne Vorliegen weiterer Risikofaktoren bei MS nicht kontraindiziert sind; eine Einnahme im Langzyklus bzw. eine Langzeiteinnahme sollte individuell in Betracht gezogen werden [10].

Rheumatoide Arthritis

Die rheumatoide Arthritis ist durch entzündliche Vorgänge an den Gelenken (Synovitiden) gekennzeichnet. Der Zusammenhang der Erkrankung mit Sexualsteroiden wird diskutiert. In der Schwangerschaft bessern sich die Symptome, wohingegen sie postpartal bei über 90 % der Frauen wieder auftreten [12]. Stillen zeigt einen protektiven Effekt; ein unregelmäßiger Zyklus ist mit einem erhöhten Auftreten von Schüben verbunden [13].

Ob hormonelle Kontrazeptiva protektiv wirken oder nicht, wird kontrovers diskutiert [15], die Datenlage im Hinblick auf derzeit gebräuchliche Kontrazeptiva ist limitiert. In einer aktuellen Kohortenstudie und in der Auswertung des Norfolk Arthritis Register mit 663 Frauen zeigte sich ein positiver Effekt auf den Krankheitsverlauf in den ersten 2 Jahren bei aktueller Verwendung oraler Kontrazeptiva und auch in der Vergangenheit [18, 19]. In einer Fall-Kontroll-Studie zeigte nur die aktuelle Verwendung einen protektiven Effekt [22]. Nach 12 Jahren konnte kein protektiver Langzeiteffekt im Hinblick auf die Einnahme oraler Kontrazeptiva festgestellt werden [23]. In einer Metaanalyse mit 12 Fall-Kontroll-Studien und 5 Kohortenstudien von 2014 ließ sich kein protektiver Effekt demonstrieren; die eingeschlossenen Studien hatten allerdings ein sehr heterogenes Studiendesign mit unterschiedlichen Kontrazeptiva und Populationen [4, 30].

Eine Anwendung hormoneller Kontrazeptiva, besonders im Langzyklus oder in Langzeiteinnahme, ist bei unregelmäßigen Zyklen zu empfehlen [6, 10], um eine Exazerbation während einer Abbruchblutung zu vermeiden.

Ein erhöhtes Osteoporoserisiko durch eine Glukokortikoidtherapie und durch die Erkrankung selbst ist zu berücksichtigen; ein hormonelles Kombinationspräparat könnte hier eine Therapieergänzung darstellen.

Sklerodermie

Die Sklerodermie fällt durch chronisch-entzündliche und fibrotische Veränderungen der Haut, der Gefäße und des Bindegewebes auf. Bei der progressiv-systemischen Form kann das Herz-Kreislauf-System betroffen sein. Es bestehen keine spezifischen Kontraindikationen für die hormonelle Kontrazeption bei Vorliegen einer Sklerodermie, sofern der kardiopulmonale Status es erlaubt [7, 10].

Thyreoiditis

Chronische Entzündungen der Schilddrüse wie Morbus Basedow oder Morbus Hashimoto gelten als Autoimmunerkrankungen. Die Schilddrüsenfunktion wird durch orale Kontrazeptiva nur geringfügig beeinflusst [9, 31, 32]. In einer randomisierten, doppelblinden Studie mit 4 verschiedenen Kombinationspräparaten zeigte sich, dass der freie Schilddrüsenhormonanteil nur unwesentlich steigt, allerdings können Trijodthyronin (T3) und Thyroxin (T4) aufgrund einer vermehrten Bindung an Serumglobuline ansteigen [11, 32]. Das thyreoideastimulierende Hormon (TSH) war bei Anwendung eines Kombinationspräparates mit Dienogest, Ethinylöstradiol und Östradiolvalerat deutlich erhöht. Innerhalb von 3 Monaten nach Einnahmebeginn zeigte sich ein stabiler Zustand der Schilddrüsenwerte, sodass sich auch ein Langzyklus nicht nachteilig auf diese Parameter auswirkt [14, 31]. Durch die Östrogenwirkung wird die Bildung von thyroxinbindendem Globulin in der Leber aktiviert. Bei einer Hypothyreose sollten die Schilddrüsenparameter unter Einnahme der Pille in den ersten 3 Monaten kontrolliert werden, es besteht aber keine Kontraindikation gegen hormonelle Kombinationspräparate bei einer Autoimmunthyreoiditis.

Autoimmunthrombozytopenie

Bei einer chronischen Autoimmunthrombozytopenie (Morbus Werlhof) kommt es zu einem beschleunigten Abbau der Thrombozyten durch Autoantikörper. Hierdurch kann eine Blutungsneigung mit Petechien, gastrointestinalen Blutungen, Hämaturie und einer Hypermenorrhö auftreten. Zur Verminderung der Blutungen kann eine therapeutische Amenorrhö indiziert sein. Die kombinierte hormonelle Kontrazeption im Langzyklus stellt daher eine sinnvolle Option dar, wobei ein direkter Einfluss hormoneller Kombinationspräparate auf die Thrombozytenzahl nicht gezeigt werden konnte [16, 17, 33].

Morbus Crohn und Colitis ulcerosa

Morbus Crohn und Colitis ulcerosa gehören zu den chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen, die durch schubweises Auftreten charakterisiert sind. Die Ätiologie ist nicht abschließend geklärt. Bei der Colitis ulcerosa werden eine autoimmune und genetische Komponente diskutiert [20, 21, 34], als Risikofaktoren gelten Nikotinabusus und auch die Anwendung oraler Kontrazeptiva [2, 35, 36]. In Bezug auf Morbus Crohn und Colitis ulcerosa wird diskutiert, ob unter der Einnahme hormoneller Kontrazeptiva vermehrt Schübe auftreten und ob die Malabsorption eine Wirkungsminderung der Medikamente bedingen kann.

Zwei prospektive Kohortenstudien zum Morbus Crohn ergaben folgende Ergebnisse hinsichtlich des Auftretens von Schüben im Zusammenhang mit einer oralen Kontrazeption: Bei 331 Frauen zeigte sich kein signifikant unterschiedliches Auftreten von Schüben unter der Anwendung von reinen Gestagenpillen (29 %), hoch dosierten kombinierten Kontrazeptiva (40 %) und der Minipille (46 %; [24, 37]). Im Gegensatz dazu zeigte sich in einer weiteren Studie ein vermehrtes Auftreten von Schüben bei insgesamt 28 Frauen, die aktuell (43 %) oder in der Vergangenheit (70 %) orale Kontrazeptiva eingenommen hatten, im Vergleich zu Frauen, die diese Medikamente noch nie verwendet hatten (27 %; [24, 38]).

Bei Patientinnen mit Colitis ulcerosa wurde kein Zusammenhang zwischen der Frequenz von Schüben und der Einnahme oraler Kontrazeptiva gefunden [25, 39].

Eine Analyse der Nurses’ Health Study ergab bei Morbus Crohn eine Assoziation zwischen dem Auftreten der Erkrankung und der Anwendung oraler Kontrazeptiva; bei Colitis ulcerosa zeigte sich dieser Zusammenhang nur bei Raucherinnen [25, 40].

Die Bioverfügbarkeit der oralen Kontrazeptiva im Gastrointestinaltrakt ist in dieser Patientinnengruppe vom Ausmaß der bisher erfolgten operativen Maßnahmen abhängig. In einer pharmakokinetischen Studie bei Patientinnen mit Colitis ulcerosa, die eine Proktokolektomie mit Ileostomie erhalten hatten, waren die Plasmakonzentrationen von Ethinylöstradiol und Levonorgestrel nicht signifikant niedriger als bei gesunden Kontrollen [2, 26, 41]. Es muss angemerkt werden, dass in dieser Studie noch Präparate mit 50 μg Ethinylöstradiol verabreicht wurden, wie es heute nicht mehr üblich ist.

Zusammenfassend dürfen orale Kontrazeptiva bei Morbus Crohn und Colitis ulcerosa verordnet werden. Ein erhöhtes Thromboserisiko per se – insbesondere bei Patientinnen mit Colitis ulcerosa – sollte berücksichtigt werden [36]. Bei zyklusabhängigen Beschwerden des Morbus Crohn sollte eine Einnahme im Langzyklus bzw. eine Langzeiteinnahme erfolgen [42].

Fazit für die Praxis

  • In der Kontrazeptionsberatung sollten individuelle Risikofaktoren berücksichtigt werden.

  • Wenn keine Antiphospholipidantikörper vorliegen, können hormonelle Kombinationspräparate beim SLE angewandt werden.

  • Bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen sind hormonelle Kontrazeptiva möglich. Beachtet werden müssen gegebenenfalls eine verminderte Bioverfügbarkeit nach ausgedehnten Darmresektionen sowie ein gesteigertes Thromboserisiko bei hoher Krankheitsaktivität.

  • Die multiple Sklerose zeigt im Krankheitsverlauf eine Hormonabhängigkeit; hormonelle Kombinationspräparate können angewandt werden, sofern nicht aufgrund einer Immobilisation ein erhöhtes Thromboserisiko vorliegt.

  • Eine therapeutische Amenorrhö durch orale Kontrazeptiva im Langzyklus kann bei einer Autoimmunthrombozytopenie indiziert sein.