Hinführung zum Thema

Notfallsanitäter (NotSan) übernehmen – neben der weisungsgebundenen Mitwirkung an der Notfallversorgung im Sinne einer Delegation oder Assistenz – in Notfallsituationen eigenverantwortlich invasive heilkundliche Maßnahmen und Medikamentengaben. Das Notfallsanitätergesetz (NotSanG) eröffnet in Paragraf 2a die hierfür notwendige Ausnahme von der Erlaubnispflicht zur Heilkundeausübung nach dem Heilpraktikergesetz.

Für die eigenverantwortliche Heilkundeausübung ist jedoch eine Reihe von Bedingungen zu erfüllen. Zum einen müssen die ergriffenen Tätigkeiten vom NotSan erlernt und beherrscht sein, zum anderen muss die Maßnahme jeweils unmittelbar erforderlich sein, um eine konkrete Lebensgefahr oder die Gefahr wesentlicher Folgeschäden vom Notfallpatienten abzuwenden. Des Weiteren ist die schnellstmögliche Zuführung in eine ärztliche Behandlung erforderlich, was in Bayern in der Regel durch eine unverzügliche Notarztnachalarmierung zu verwirklichen ist [4].

Die Entscheidungsfindung im Rahmen der eigenverantwortlichen Heilkundeausübung im Notfalleinsatz setzt einen komplexen Abwägungsprozess unter Würdigung aller Umstände im Einzelfall voraus. Daher müssen die NotSan für dieses Tätigkeitssegment umfassenderes medizinisches Wissen und Fähigkeiten rund um die Indikationsstellung, die Durchführung und das Komplikationsmanagement mitbringen, als dies für die Umsetzung von delegierten Tätigkeiten der Fall ist. Gleichzeitig kann das Abarbeiten fixer Behandlungsalgorithmen die Anforderungen an den o. g. Abwägungsprozess nur bedingt erfüllen, da diesen die notwendige Flexibilität zur Einbeziehung des individuellen Eintreffzeitpunkts des Notarztes, des persönlichen Zutrauens in die eigene Kompetenz sowie eventueller widerstreitender Therapieziele bei Erkrankungs‑/Verletzungskombinationen und Patientenwünschen fehlt. Folglich stehen die Berufsfachschulen genau wie die Leistungserbringer im Rettungsdienst vor der Herausforderung, Breite und Tiefe der Aus- bzw. Fortbildung festzulegen, um die notwendige Kompetenz der NotSan für die oben genannten Herausforderungen erreichen und erhalten zu können.

Bis dato liegt kein konsentierter Maßnahmen- bzw. Medikamentenkatalog spezifisch für das eigenverantwortliche Tätigkeitsspektrum nach § 2a NotSanG vor, an dem sich die Aus- und Fortbildung orientieren kann. Gleichzeitig herrscht auch seitens der NotSan Unsicherheit, welche heilkundlichen Handlungen im Rahmen ihrer Garantenstellung von ihnen erwartet werden.

In dieser Arbeit beschreiben die Autoren den Prozess und die Ergebnisse einer landesweiten Konsensfindung zwischen Durchführenden des Rettungsdiensts, einer Auswahl von Berufsfachschulen für NotSan und den Ärztlichen Leitern Rettungsdienst (ÄLRD) zur einheitlichen Definition des NotSan-Kompetenzniveaus spezifisch für die eigenverantwortliche Heilkundeausübung im Notfalleinsatz, um Lebensgefahr oder akut drohende wesentliche Folgeschäden bis zur (not-)ärztlichen Behandlungsübernahme abzuwenden.

Methoden

Die Erarbeitung der Kompetenzdefinition erfolgte in einem informellen Gruppenprozess, der von den Berufsfachschulen (BFS) für Notfallsanitäter des Bayerischen Roten Kreuzes (BRK) angestoßen und von der Abteilung Rettungsdienst der Landesgeschäftsstelle des BRK moderiert und begleitet wurde. Der erste Entwurf wurde durch die BFS des BRK unter Beteiligung eines Schulleiters mit NotSan-Qualifikation, zweier Medizinpädagogen mit NotSan-Qualifikation und zweier an BFS unterrichtender Notärzte erstellt. Die Weiterbearbeitung erfolgte durch eine Projektgruppe aus einem BFS-Leiter, vier BRK-Vertretern (je ein Landesarzt, Jurist, Abteilungsleiter Rettungsdienst und erfahrener NotSan) und zwei Vertretern der ÄLRD Bayern. Im Anschluss wurde der Kreis der Beteiligten schrittweise um die Gesamtheit der ÄLRD Bayern, die Arbeitsgemeinschaft der Durchführenden des Rettungsdienstes in Bayern und das Bayerische Staatsministerium des Innern, für Sport und Integration als oberste Rettungsdienstbehörde erweitert.

Folgende Anforderungen an die Kompetenzmatrix wurden identifiziert und berücksichtigt:

  • Abgestuftes System mit Standardkompetenzen und zusätzlichen optionalen, erweiterten Kompetenzen

  • Enthaltene Maßnahmen und Medikamente sind nach evidenzbasierten Gesichtspunkten geeignet, eine Lebensgefahr oder akut drohende wesentliche Folgeschäden abzuwenden

  • Erlern- und Beherrschbarkeit der Anwendung. Dabei wurde unterschieden, ob das Erlernen innerhalb der Regelberufsausbildung erfolgen kann, nur durch zusätzliche, über die Berufsausbildung hinausgehende Bildungsmaßnahmen erreichbar ist oder gar nicht möglich ist.

  • Berücksichtigung der einheitlichen Geräte- und Medikamentenausstattung des Rettungsdiensts in Bayern

Die Kompetenzmatrix wurde abschließend von der Arbeitsgemeinschaft der Durchführenden im bayerischen Rettungsdienst und den ÄLRD Bayern konsentiert.

Ergebnisse

Die Anwendung der o. g. Kriterien resultierte in einem Ampelschema mit drei Kategorien von Maßnahmen und Medikamenten (Abb. 1; [3]).

Abb. 1
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Die drei Medikamenten- und Maßnahmenkategorien der Kompetenzmatrix und ihre Definition

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Standardkompetenzniveau (grün)

Die Kategorie 1 (grün) beschreibt das Regelniveau der NotSan-Kompetenz gemäß § 4 Abs. 2 Nr. 1c NotSanG. In dieser Gruppe befinden sich 23 Medikamente und 18 heilkundliche Maßnahmen (Tab. 1). Dieses Kompetenzniveau soll durch die dreijährige Ausbildung in den Berufsfachschulen erreicht und durch die regelmäßige Fortbildung erhalten werden. Das Beherrschen dieser Elemente wird von jedem NotSan erwartet. Bei individuellen Kenntnisdefiziten ist daher eine Nachqualifizierung angezeigt, was insbesondere auch für NotSan, die ihre Berufserlaubnis im Rahmen der Übergangsvorschriften erhalten haben, ohne die volle dreijährige Ausbildung zu absolvieren, zu berücksichtigen ist.

Tab. 1 Medikamente und Maßnahmen der Kategorie 1 (grün)
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Die Inhalte der grünen Kategorie finden sich in den Empfehlungen der ÄLRD Bayern für die eigenverantwortliche Heilkundeausübung nach § 2a NotSanG (Checkliste für Maßnahmen und Medikamentenliste) wieder [1, 2, 6].

Erweitertes Kompetenzniveau (gelb)

In der Kategorie 2 (gelb) werden Inhalte zusammengefasst, für die zunächst Berufserfahrung vorausgesetzt werden muss und für die der einzelne NotSan die Kompetenz optional durch zusätzliche, über den regulären Aus- und Fortbildungsumfang deutlich hinausgehende Bildungsmaßnahmen erwerben kann. Es handelt sich hierbei um bis zu zehn Medikamente und zwei Maßnahmen (Tab. 2). Um dem komplexen Abwägungsprozess aus Indikationen, Kontraindikationen und Situationsfaktoren Rechnung zu tragen, werden die gelben Maßnahmen und Medikamente typischen notfallmedizinischen Versorgungssituationen zugeordnet, für die dann entsprechende Handlungskompetenz erworben und nachgewiesen werden kann. Welche Voraussetzungen zu erfüllen sind, um das jeweilige Kompetenzlevel für sich in Anspruch nehmen zu können, wird für die einzelnen Maßnahmen und Medikamente – respektive die notfallmedizinischen Zustandsbilder – jeweils separat beschrieben. Eine noch näher zu definierende Berufserfahrung wird vorausgesetzt [13].

Tab. 2 Medikamente und Maßnahmen der Kategorie 2 (gelb)
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Tätigkeiten außerhalb des Anwendungsbereichs von § 2a NotSanG (rot)

Der Kategorie 3 (rot) werden alle vorgehaltenen Medikamente und denkbaren Maßnahmen zugeordnet, die nicht in den Anwendungsbereich des § 2a NotSanG fallen, da sie

  • Therapieentscheidungen und/oder Fertigkeiten erfordern, die vom NotSan – selbst bei deutlich über den regelmäßigen Umfang hinausgehender Aus- und Fortbildung – nicht erlernt und beherrscht werden können (Tab. 3, als 3a), oder

  • keine Indikation zur Lebensrettung oder Abwendung wesentlicher Folgeschäden nach den Maßstäben des § 2a NotSanG haben (Tab. 3, als 3b).

Tab. 3 Medikamente und Maßnahmen der Kategorie 3 (rot)
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Aus der standardisierten Medikamentenbestückung der RTW in Bayern fallen 20 Pharmaka in diese Gruppe. Ferner sind neun heilkundliche Maßnahmen bzw. Maßnahmengruppen in dieser Kategorie aufgeführt, ohne Anspruch auf Vollständigkeit (Tab. 3).

Die eigenverantwortliche Indikationsstellung und Anwendung der Elemente aus der roten Kategorie kann somit auch unter dem Gesichtspunkt der Garantenstellung aus fachlicher Sicht vom NotSan nicht erwartet werden.

Diskussion

In der Kompetenzmatrix definieren die ARGE der Durchführenden des Rettungsdienstes und die ÄLRD gemeinschaftlich das von den in Bayern tätigen NotSan zu beherrschende Kompetenzniveau in Bezug auf eigenverantwortliche Medikamentengaben und heilkundliche Maßnahmen. Damit werden auch Umfang und Grenzen der Garantenstellung der NotSan aus fachlicher Sicht formuliert, was der Orientierung, aber auch der Entlastung und dem Schutz der NotSan dient. Sofern erweiterte Kompetenzen der Kategorie 2 (gelb) erworben werden (und nur dann), erstreckt sich die Garantenstellung auch hierauf.

Unter Kompetenz wird dabei, neben handwerklichen Fähigkeiten („Skills“) und Fachwissen, insbesondere die sicher beherrschte Entscheidungsfähigkeit darüber verstanden, ob Behandlungsmaßnahmen im Einzelfall unter sorgfältiger Abwägung aller Umstände vor dem Eintreffen notärztlicher Hilfe oder dem Beginn weiterer ärztlicher Versorgung zwingend erforderlich sind oder nicht. Insbesondere der Aspekt der korrekten (strengen) Indikationsstellung unter Berücksichtigung der o. g. Punkte wird nach Erfahrung der Autoren in Ausbildung und praktischer Tätigkeit noch zu wenig beachtet. Dies spiegelt sich auch in den Empfehlungen zur Kompetenzüberprüfung wieder, welche die Fähigkeit zur differenzierten Indikationsstellung gegenüber der Kompetenz zu korrekter Durchführung des Komplikationsmanagementes in den Hintergrund treten lassen [8, 13].

Medikamente und Maßnahmen der Standardkompetenz (grün)

Um einen einheitlichen Empfehlungsstand sicherzustellen, wurde die Deckungsgleichheit mit den Empfehlungen der ÄLRD Bayern zum Maßnahmenkatalog, der Medikamentenliste und den Checklisten zu § 2a NotSanG mit den Standardkompetenzen der Kompetenzmatrix als Regelkompetenzniveau hergestellt [1, 2, 6].

Die genaue Gestaltung der Aus- und Fortbildung in den eingeschlossenen Tätigkeiten war nicht Gegenstand des Projekts. Die Verantwortung für die Berufsausbildung liegt bei den Berufsfachschulen, während die regelmäßige Fortbildung des Rettungsdienstpersonals von den Durchführenden in jeweils eigener Zuständigkeit geplant und umgesetzt wird.

Medikamente und Maßnahmen der erweiterten Kompetenz (gelb)

Für die Einordnung von Medikamenten und Maßnahmen in die gelbe Kategorie waren unterschiedliche Erwägungen ausschlaggebend. Überwiegend führte die nicht im Rahmen der regulären dreijährigen Ausbildung bis zum Beherrschen vermittelbare differenzierte Indikationsstellung, Durchführung oder Komplikationsbeherrschung zur Eingruppierung. Aber auch organisatorische Gründe, wie die erhöhten Anforderungen an Risiko- und Sicherungsaufklärung sowie Informationsweitergabe bei der Anwendung von Metamizol [16], spielten eine Rolle. Die Kompetenzanforderungen für dieses Segment dürften am ehesten dem Expertenstatus der Bundesverband-ÄLRD-Empfehlung zum NotSan-Kompetenzniveau entsprechen („Kompetenzen […], die durch langjährige berufliche Anwender-Praxis, Erfahrung und Weiterqualifizierung erworben wurden […]“; [13]).

Für das Beherrschen der endotrachealen Intubation ist die Absolvierung von 100 dokumentierten Intubationen am Patienten unter Aufsicht erforderlich [9]. Dies kann im Rahmen der NotSan-Ausbildung im Regelfall nicht erreicht werden [7], sodass die Intubation nicht unter die Standardkompetenz der NotSan fällt. Selbst die von der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) zur Diskussion gestellte Reduktion der Anwendungszahlen auf 50 nach Absolvierung eines zertifizierten Atemwegskurses [11] dürfte nur von einer Minderheit der NotSan während der Berufsausbildung erfüllt werden. Die Kernanforderung, um die erweiterte Kompetenz Intubation zu erwerben, stellt daher das nachweisliche Erreichen der genannten Anwendungszahlen dar. Diese wird eingebettet in ergänzende theoretische Weiterbildung und Simulationstraining. Die Videolaryngoskopie wurde nicht eigens berücksichtigt, da diese in Bayern lediglich auf den arztbesetzten Rettungsmitteln zur Verfügung steht.

Auch die nichtinvasive Beatmung wird im Rahmen der klinischen NotSan-Ausbildung zu selten beobachtet, als dass regelhaft ein Beherrschen erlangt werden kann [7]. Dementsprechend schätzen NotSan-Schulabgänger ihre Kompetenz in dieser Maßnahme niedriger ein, als dies beispielsweise bei der supraglottischen Atemwegssicherung der Fall ist [10]. Der Pyramidenprozess fordert wenigstens 10 Anwendungen am Patienten im Rahmen des Kompetenzerwerbs [12].

Die spezifischen Anforderungen für den Kompetenzerwerb der beiden genannten Maßnahmen sind noch genauer zu definieren. Je nach Element der erweiterten Kompetenz können für den Erwerb umfangreiche Bildungsmaßnahmen und externe Rotationen über einen längeren Zeitraum erforderlich werden. Dies muss bei der Personalplanung Berücksichtigung finden, sofern das erweiterte Kompetenzniveau innerhalb der Arbeitszeit vermittelt werden soll.

Berufliche Entwicklungsmöglichkeit

Mit der gelben Kategorie wird für NotSan eine individuelle berufliche Weiterqualifizierungsmöglichkeit geschaffen. Es können berufsbegleitend Kompetenzen erworben werden, deren Vermittlung im Rahmen der dreijährigen Berufsausbildung aus unterschiedlichen Gründen nicht bis zum Niveau „Beherrschen“ möglich ist. Das Eröffnen einer solchen Zusatzqualifikation soll nach den Vorstellungen der Ersteller zu einer höheren Arbeitszufriedenheit der NotSan beitragen.

Konsequenzen für die Aus- und Fortbildung

Mit der vorliegenden Matrix bekommen Berufsfachschulen und Durchführende eine Orientierung über die geforderten Inhalte der zukünftigen NotSan-Aus- und -Fortbildung nach § 4 Abs. 2 Nr. 1c NotSanG. Die Kompetenzmatrix dient folglich der Konkretisierung des bayerischen Lehrplans für die Berufsfachschulen für NotSan, um die geforderten Kompetenzen zur Durchführung invasiver Maßnahmen (Punkt 2 Berufsprofil des Lehrplans) zu erreichen [5]. Für bereits aktive NotSan ist zu prüfen, inwieweit ein Nachqualifizierungsbedarf besteht, und dieser ggf. zu schließen.

Es sei betont, dass ungeachtet der Einordnung in der Kompetenzmatrix für jeden NotSan auch die Kenntnis der Medikamente und Maßnahmen der gelben und roten Kategorie essenziell ist, um mit diesen im Rahmen der Assistenz bei einer notärztlichen Versorgung oder aufgrund ärztlicher Veranlassung kompetent umgehen zu können (Lernziel nach § 4 Abs. 2 Nr. 2a und b NotSanG). Die gelbe und rote Kategorie können also im Rahmen der Aus- und Fortbildung keinesfalls ausgespart werden.

Lebensrettung über die Kompetenzmatrix hinaus

Sollte im Ausnahmefall eine Lebensrettung nur durch eine Intervention möglich erscheinen, die nicht im Kompetenzniveau des behandelnden Personals liegt, so kann und soll diese dennoch im rechtfertigenden Notstand nach den Maßstäben des § 34 Strafgesetzbuch versucht werden. Aus der Kompetenzmatrix ist folglich kein Verbot abzuleiten, lebensrettende Handlungen am Patienten zur Anwendung zu bringen.

Analoges gilt für die Medikamente der Kategorie 3b (erlernbar, aber im Regelfall nicht lebensrettend/relevante Folgeschäden abwendend). Es sind seltene Ausnahmesituationen denkbar, bei denen auch diese Gruppe bleibenden Schaden vom Patienten abwenden könnte (z. B. Antiemese bei Erbrechen nach offener Augenverletzung [14]), sodass unter diesen besonderen Umständen eine Anwendung gerechtfertigt sein kann.

Warum noch ein Tätigkeitskatalog?

Die Erstellung der Kompetenzmatrix erscheint insbesondere erforderlich, da bestehende Tätigkeitskataloge, wie beispielsweise die Ergebnisse des sogenannten Pyramidenprozesses, keine Unterscheidung enthalten, ob die vorgesehenen Tätigkeiten jeweils als eigenverantwortlich (§ 2a NotSanG) oder als im Rahmen der Mitwirkung auf ärztliche Veranlassung (Delegation) vorgesehen sind [12]. Auch vorliegende Definitionen des Kompetenzniveaus und Empfehlungen zur Kompetenzüberprüfung lassen eine solche Unterscheidung vermissen [8, 13]. Diese Differenzierung ist für die Tiefe der Kompetenzvermittlung jedoch von entscheidender Bedeutung.

Qualitätssicherung

Für eine zielgerichtete Weiterentwicklung der Kompetenzmatrix und um Erkenntnisse für die Aus- und Fortbildung zu gewinnen, ist es unabdingbar, ein Qualitätssicherungssystem zu etablieren [15]. Dies liegt in Bayern in der Verantwortung der Durchführenden des Rettungsdiensts zusammen mit den Kostenträgern und im Einvernehmen mit dem Landesbeauftragten ÄLRD.

Ausblick

Es ist vorgesehen, die Kompetenzmatrix laufend zu evaluieren und ggf. anzupassen. Änderungsbedarf könnte sich insbesondere dann ergeben, wenn sich Inhalte der grünen Kategorie als nicht bis zum Beherrschen aus- bzw. fortbildbar erweisen oder wenn Elemente aus der Kategorie gelb doch von den Berufsfachschulen bis zum erforderlichen Niveau vermittelt werden können. Ferner sind die Erkenntnisse aus der Qualitätssicherung zum Segment der eigenverantwortlichen Heilkundeausübung durch NotSan einzubeziehen.

Fazit für die Praxis

  • Die Kompetenzmatrix bietet den Notfallsanitätern (NotSan) eine Orientierung über Umfang und Grenzen ihrer Garantenstellung.

  • Gleichzeitig ermöglicht das Konzept eine medizinische Weiterqualifizierung für NotSan deutlich über das Standardkompetenzniveau hinaus.

  • Den Verantwortlichen für Aus- und Fortbildung erlaubt der vorliegende Katalog die landesweit einheitliche Gestaltung von Lehr- und Lernzielen unter besonderer Berücksichtigung der erhöhten Anforderungen einer eigenverantwortlichen Heilkundeausübung.

  • Eine kontinuierliche Evaluation und bedarfsweise Revision stellt die Aktualität der Kompetenzmatrix sicher.