Hintergrund

Neue psychoaktive Substanzen (NPS) beschäftigen seit Jahren Medien und Politik. Auf dem Markt, oft im Internet (Websites, soziale Medien), werden sie als „Badesalz“, „research chemicals“ oder auch „legal highs“ angeboten (Abb. 1; [1, 2]). Der Begriff „legal highs“ ist irreführend, da inzwischen viele der Substanzen verboten sind. Er bezieht sich auf den zu Beginn der 2000er-Jahre bestehenden Umstand, dass die Gesetzgebung jahrelang der Drogenentwicklung hinterherhinkte.

Abb. 1
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Verschiedene neue psychoaktive Substanzen aus dem Internet. (Quelle: J. Strube. Mit Dank an Herrn Neurath)

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In Deutschland sind im Betäubungsmittelgesetz (BtMG) chemisch genau beschriebene Substanzen erfasst [3]. Das haben sich Drogenherstellende zunutze gemacht und immer neue, chemisch leicht veränderte Stoffe entwickelt, die „legal highs“.

Mit dem seit 2016 in Deutschland geltenden Neue-psychoaktive-Stoffe-Gesetz (NpSG) wurde die Möglichkeit geschaffen, ganze Stoffgruppen zu verbieten [4]. Es ist inzwischen um mehrere Anlagen erweitert worden, zuletzt im Juli 2021 [5]. Das NpSG unterscheidet nicht nach (klinischer) Wirkung, sondern nach chemischer Struktur.

Das Büro der Vereinten Nationen für Drogen- und Verbrechensbekämpfung (UNODC) definiert NPS als „substances of abuse, either in a pure form or a preparation, that are not controlled by the 1961 Single Convention on Narcotic Drugs or the 1971 Convention on Psychotropic Substances, but which may pose a public health threat“ (etwa: „Missbräuchlich benutze Substanzen, die nicht vom 1961 verabschiedeten Einheitsabkommen über die Betäubungsmittel oder der Konvention über psychotrope Substanzen von 1971 kontrolliert werden“; [6]).

Durch die zunehmende Globalisierung und Digitalisierung des Drogenhandels wird die internationale Rechtslage bezüglich NPS für nationale Märkte relevanter, da die unterschiedliche rechtliche Situation die Distribution vereinfacht.

Ende 2020 beobachtete die europäische Beobachtungsstelle für Drogen und Drogenmissbrauch (EMCDDA) 830 NPS, davon waren 46 im Jahr 2020 das erste Mal in Europa gemeldet worden. Die meisten beobachteten NPS waren synthetische Cannabinoide, gefolgt von Cathinonen (s. unten; [7]).

NPS verursachen teilweise schwere und sogar tödliche Verläufe. Potenziell letale Komplikationen sind etwa Herzrhythmusstörungen, zerebrale Krampfanfälle, Hyperthermie, Elektrolytentgleisungen und Atemdepression. Klare Toxidrome lassen sich dabei nur sehr eingeschränkt zuordnen (Tab. 1).

Tab. 1 Mögliche Wirkungen der neuen psychoaktiven Substanzen – wirklich klare Toxidrome lassen sich nicht zuordnen. (Nach [1, 8, 9]). Komplikationen durch NPS
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In diesem Artikel soll eine Übersicht über die Wirkungen und Risiken der vier Gruppen der NPS gegeben werden. Wie kann trotz unspezifischem Symptombild und Fehlen von Routinetests ein therapeutisches Vorgehen aussehen?

Substanzgruppen

Synthetische Cannabinoide

Synthetische Cannabinoide, insgesamt 209 verschiedene, sind die größte Gruppe der 2020 von der EMCDDA beobachteten NPS [7]. 2019 und 2020 verstarben jeweils 5 Menschen in Deutschland durch Monointoxikationen mit synthetischen Cannabinoiden [10]. In Ungarn verstarben 2020 21 Menschen im Zusammenhang mit dem synthetischen Cannabinoid 4FMDMB-BICA [7]. Diese Zahlen sind insofern interessant, da durch den Konsum von natürlichem Cannabis hervorgerufene schwere und tödliche Verläufe bei akuten Vergiftungen eine Rarität darstellen [11]. Cannabis mit seinem bekanntesten Inhaltsstoff Tetrahydrocannabinol (THC) ist neben Alkohol und Tabak eines der weltweit am weitesten verbreiteten Rauschmittel. Erwünschte Effekte umfassen u. a. eine analgetische und antiemetische Wirkung sowie psychische Effekte wie eine milde Euphorie und eine veränderte (gesteigerte) Sinneswahrnehmung. Beim Konsum synthetischer Cannabinoide wird hingegen häufig eine ausgeprägte Symptomatik mit teils vital bedrohlichen Verläufen beobachtet [1].

Jahrelang nutzte die Drogenindustrie die „Schwächen“ des BtMG und brachte immer neue Kräutermischungen, bekannt geworden u. a. als „Spice“, auf den Markt. Diese fungieren als Trägerstoffe der synthetischen Cannabinoide. Inzwischen gibt es immer wieder Berichte darüber, dass natürliches Cannabis mit synthetischen Cannabinoiden versetzt wird, was für die Konsumierenden mit unerwarteten und u. U. gefährlichen Symptomen einhergehen kann [7].

Durch immer neue Strukturen mit veränderter Affinität zu den Cannabinoidrezeptorsubtypen sowie durch weitere – teils unbekannte – Wirkmechanismen entsteht ein unkalkulierbares Risiko schwerwiegender Symptome. Bei Konsumierenden treten dabei unter anderem Krampfanfälle, Herzrhythmusstörungen, Myoklonien, Hypokaliämien, Vigilanzminderung oder Agitation, gastrointestinale Symptome, Rhabdomyolyse und Nierenversagen auf [12, 13]. Oft erfassen auch die üblichen Drogenschnelltests die synthetischen Cannabinoide nicht. Dafür sind spezialisierte Labore und spezielle Nachweisverfahren wie die „liquid chromatography-mass spectrometry“ (LC-MS) nötig, mit Kosten weit oberhalb der üblichen Laborkosten.

Ein Antidot gegen die synthetischen Cannabinoide existiert nicht, sodass eine rein symptomatische Therapie erfolgen muss.

Ein möglicher positiver Aspekt der Legalisierung von Cannabis wäre die Reduktion von unfreiwilligen und potenziell gefährlichen Vergiftungen mit synthetischen Cannabinoiden aus Schwarzmarktcannabis.

Synthetische Stimulanzien

Die prominentesten Vertreter der synthetischen Stimulanzien sind Amphetaminderivate und Cathinone. Beide sind von 2‑Phentylamin abgeleitete Substanzen. Cathinone sind die zweitgrößte Gruppe der 2020 vom Frühwarnsystem der EMCDDA überwachten NPS [7]. Amphetamine wurden erstmalig Ende des 19. Jahrhunderts synthetisiert und gehören damit zu den älteren synthetischen Drogen [1].

Seit Ende der 1960er-Jahre werden sie als Rauschdrogen missbraucht und erfreuen sich insbesondere in der Partyszene immer noch großer Beliebtheit [1, 7].

Ecstasy, also 3,4-Methylendioxy-N-methylamphetamin, besser bekannt als MDMA, ist eine der beliebtesten Stimulanzien. Die häufigsten Konsumformen sind oral als Tablette oder Kristall. Der irreführende Name „Liquid Ecstasy“ bezeichnet kein Amphetaminderivat, sondern γ‑Hydroxybuttersäure (GHB) und wäre eher als zentralnervös dämpfende Substanz einzustufen. Bekannt ist es v. a. als K.-o.-Tropfen.

Cathinone sind nach dem Vorbild des im Kath-Strauch (Catha edulis) enthaltenen natürlichen Cathinons synthetisierte Substanzen. Prominente Vertreter sind beispielsweise Mephedron und 3,4-Methylendioxypyrovaleron (MDPV; [1, 9]).

Die Wirkung der synthetischen Cathinone und der Amphetamine ist ähnlich. Sie sind potente Sympathomimetika. Die verschiedenen Substanzen führen zu unterschiedlichen von Konsumierenden gewünschten, aber auch unerwünschten Effekten mit teilweise schweren Komplikationen. Durch die vermehrte Ausschüttung der Neurotransmitter Noradrenalin, Dopamin und Serotonin entfalten sie ihre Wirkung hauptsächlich im zentralen Nervensystem, unterscheiden sich aber im jeweiligen Anteil des Einflusses auf diese Neurotransmitter.

Dieser Umstand hat erheblichen Einfluss auf die unterschiedliche substanzspezifische Wirkung einzelner Vertreter derselben Wirkstoffgruppe. So wird etwa durch MDMA (Ecstasy) überwiegend Serotonin und weniger Noradrenalin und Dopamin ausgeschüttet. Amphetamin („Speed“, „Pep“) hingegen führt überwiegend zu einer dopaminergen Wirkung [1].

Die gewünschten Effekte umfassen u. a. eine aufputschende Wirkung, Euphorie und Empathie sowie andere psychostimulierende Effekte. Einher geht die Wirkung oft mit einem verminderten Durst- und Hungergefühl und u. U. einer erhöhten Aggressivität [14].

Als vital bedrohliche Komplikationen treten Herzrhythmusstörungen, Krampfanfälle, Hyperthermie, Exsikkose, Rhabdomyolyse, gastrointestinale Beschwerden sowie Agitation und Aggression, aber auch deutliche Vigilanzminderungen bis hin zum Koma auf [1].

Insbesondere bei Mischintoxikationen, aber auch bei Monointoxikationen mit Amphetaminen und Cathinonen sind letale Verläufe beschrieben. Auch das GIZ-Nord erhielt 2020 287 Anfragen bezüglich Amphetaminderivaten, 17 davon waren schwere Verläufe und ein Mensch verstarb [15].

Ein spezifisches Antidot existiert für diese Substanzgruppen nicht, die Behandlung muss sich also nach klinischen Symptomen und Verlauf richten.

Synthetische Halluzinogene

Die synthetischen Halluzinogene lassen sich noch einmal in zwei Untergruppen einteilen: Halluzinogene und Dissoziativa [8].

Unter den Halluzinogenen sind die Analoga des Lysergsäurediethylamids (LSD) sicher die bekanntesten. Onlineshops und sogar normale Ladengeschäfte werben öffentlich für weder im BtMG noch im NpSG verbotene LSD-Derivate ([16, 17]; Abb. 2).

Abb. 2
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Ladengeschäft für legale LSD-Derivate. (Quelle: R. Marinowitz)

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Eine weitere verbreitete Gruppe sind die Phenethylamine, immerhin 102 verschiedene Derivate wurden 2020 von dem Frühwarnsystem der EU überwacht [7]. Zu ihnen gehört z. B. die 2C-Serie (z. B. 2CB = 2,5-Dimethoxy-4-Brom-Phenylethylamin).

Die meisten Halluzinogene entfalten ihre Wirkung über eine Aktivierung von Serotoninrezeptoren im zentralen Nervensystem. LSD beispielsweise aktiviert 5‑HT2A- und 5HT1A-Rezeptoren [8].

Durch die Wirkung u. a. an Serotoninrezeptoren – der genaue Wirkmechanismus ist nicht bekannt – kommt es zu einer Vielzahl von verschiedenen Effekten. Erwünschte Wirkungen wie das Gefühl von Freude und Glück, verschobenes Raum-Zeit-Gefühl, veränderte Wahrnehmung und verändertes Bewusstsein können leicht in „Horror-Trips“ mit u. U. langfristigen psychischen Störungen umschlagen. Somatische Komplikationen können u. a. Tachykardie, Hyperthermie und Hypertonie sein [8, 15]. Insbesondere nach dem Konsum von Phenethylaminen sind aber auch Multiorganversagen, Krampfanfälle und Serotoninsyndrom beschrieben [8, 16].

Die beiden bekanntesten Dissoziativa, Ketamin und Phencyclidin, wurden als Medikamente entwickelt. Ketamin ist nach wie vor unentbehrlich für Notfallmedizin und Narkose. Arylcyclohexylamine (sowohl Ketamin als auch Phencyclidin sind Derivate) wurden 2021 in das NpSG aufgenommen [5]. Arylcyclohexylamine machten 2020 10 % der in der EU sichergestellten NPS aus [7].

Alle bekannten Dissoziativa wirken u. a. als Antagonisten am NMDA-Rezeptor, wodurch ihre Wirkung erklärt wird. Erwünschte Wirkungen von Konsumierenden sind u. a. das Gefühl der Depersonalisation, Derealisation, Euphorie und Verzerrung von Raum-Zeit-Empfinden [8, 15, 16, 18].

Psychosen, Halluzinationen, Bauchschmerzen, Agitation und Aggression sind typische Nebenwirkungen. Atemdepression, Rhabdomyolyse, Nieren- und, insbesondere bei Dauerkonsum, Blasenschäden sind Komplikationen, die u. U. eine intensivmedizinische Therapie notwendig machen können [8, 19].

Auch gegen die synthetischen Halluzinogene und Dissoziativa gibt es keine Antidota und nur eine symptomatische Therapie ist möglich.

Synthetische Beruhigungsmittel

Zu den synthetischen Beruhigungsmitteln zählen die Benzodiazepine und die synthetischen Opioide [8].

Benzodiazepine

Benzodiazepinmissbrauch findet sowohl durch zugelassene Medikamente als auch durch nicht zugelassene Substanzen statt [1]. Xanax®, „Xanny“ (der Wirkstoff ist Alprazolam) z. B. ist ein seit ein paar Jahren v. a. in der Hip-Hop- und Rap-Szene verbreitetes, eigentlich als Medikament zugelassenes Benzodiazepin, das zunehmend auch Jugendliche konsumieren. Es wird auch illegal im Internet gehandelt.

Beispielsweise erreichten das Giftinformationszentrum-Nord 2019 nur 71 Anfragen bezüglich Alprazolam und bis Ende Oktober 2021 schon 111 Anfragen, so viele wie nie zuvor [14]. Sowohl als Medikament zugelassene Benzodiazepine als auch „Designer“-Benzodiazepine wirken über GABA-Rezeptoren beruhigend, anxiolytisch, muskelrelaxierend und antikonvulsiv [8].

Häufig werden Benzodiazepine zur Selbstmedikation von Konsumierenden stimulierender und halluzinogener Drogen als „Downer“ angewendet, was zu einer schweren Sucht und der wechselnden Einnahme von „Uppern“ und „Downern“ führen kann. Aufgrund ihrer hohen Potenz können Verbindungen wie Clonazolam oder Flubromazolam ausgeprägte Sedierungen und Amnesien verursachen [1].

Alle Benzodiazepine können in Überdosis vital bedrohliche Symptome wie Koma und Atemdepression verursachen. Diese können durch Intubation und Beatmung oder durch das Antidot Flumazenil behandelt werden [1].

Opioide

Opioide als Sammelbegriff beinhalten sowohl direkte Alkaloide des Schlafmohns wie Morphin und Codein, sogenannte Opiate, als auch halbsynthetische und synthetische Opioide, die an die gleichen Rezeptoren binden wie Opiate und folglich auch eine vergleichbare Wirkung erzielen. Alle drei Gruppen wirken über einen direkten Agonismus an Opioidrezeptoren [8]. Viele synthetische Opioide sind Entwicklungen der Pharmaforschung und werden teilweise auch in der Human- oder Veterinärmedizin verwendet [1].

Ein Beispiel für den Missbrauch eines zugelassenen Medikaments ist das bekannte Opioid Fentanyl. Neben der medizinischen Anwendung findet es auch Verbreitung in der Drogenszene. Gefährlich wird es für die Konsumierenden, wenn z. B. als Fentanyl oder Heroin verkaufte Substanzen mit hochpotenten synthetischen Opioiden gestreckt sind. Die unterschiedliche Potenz verschiedener synthetischer Opioidrezeptoragonisten beeinflusst in erheblichem Maße die unter Umständen tödlich veränderte Wirkung.

So hat Fentanyl im Vergleich zu Morphin eine relative Potenz von 125. Andere Fentanylderivate haben allerdings relative Potenzen von 100 bis 200 (Remifentanil), 1000 (Sufentanil), 6300 (Ohmefentanyl) und 10.000 (Carfentanyl; [1]).

Synthetische Opioide können in erhöhtem Maße zur klassischen Opioidsymptomtrias Miosis, Koma und Atemdepression führen. Diese muss entweder mit Intubation und mechanischer Beatmung oder mit dem Antidot Naloxon therapiert werden. Zu beachten ist, dass Naloxon bei Abhängigen einen akuten Entzug auslösen kann. Außerdem hat es eine Halbwertszeit von nur etwa einer Stunde, die Patient*innen können sich nach Naloxongabe also wieder verschlechtern. Durch die hohe Potenz der synthetischen Opioide können außerdem sehr hohe Dosen Naloxon nötig sein.

Diagnostik und Therapie

In Deutschland gibt es keine Leitlinien bezüglich der Therapie von NPS-Intoxikationen.

Präklinische Maßnahmen bei Verdacht auf NPS-Intoxikation richten sich zunächst rein nach der Klinik. Giftinformationszentren (GIZ) können hilfreiche Hinweise bezüglich Risikobewertung, Therapie und des weiteren Vorgehens geben.

Eine primäre Giftentfernung mittels medizinischer Kohlegabe kommt aufgrund der Konsumform der NPS (oft nasal oder i.v.), der oft unklaren Latenz (orale Kohlegabe hat eine gute Evidenz innerhalb der ersten Stunde nach Einnahme einer Noxe) und Dosis und auch des Aspirationsrisikos selten infrage. Auch für eine spätere Elimination durch z. B. Dialyse gibt es bisher keine Evidenz.

Auf jeden Fall sollten Verdachtsfälle am Monitor bis zur Symptomfreiheit überwacht werden. Ein 12-Kanal-EKG, regelmäßige Körpertemperaturkontrollen und eine ausreichende Volumenzufuhr mit Elektrolytkontrollen sind obligat. Auch die Kontrolle von Leber- und Nierenfunktion und die Bestimmung der Herzenzyme sind sinnvoll. Bei Agitation und Krampfanfällen sind Benzodiazepine Mittel der Wahl. Betablocker und Neuroleptika sind aufgrund ihres Nebenwirkungs- und Interaktionsspektrums zurückhaltend anzuwenden. Synthetische Benzodiazepine wären mit dem Antidot Flumazenil, synthetische Opioide mit Naloxon therapierbar. Beide Antidota können jedoch bei Abhängigen einen Entzug auslösen.

Da die meisten NPS nicht im normalen Urindrogenscreening nachgewiesen werden, können die Behandelnden sich auch bei fehlendem Nachweis nicht sicher sein, dass keine Drogen eingenommen wurden. Im Verdachtsfall sollte eine Asservierung und ggf. toxikologische Analytik von Blut und Urin erfolgen. Auch in der Umgebung der Patient*innen gefundene verdächtige Substanzen können im Zweifel einer Analytik in einem toxikologischen oder rechtsmedizinischen Labor zugeführt werden. Zu beachten ist außerdem, dass präklinische Maßnahmen, beispielsweise eine Benzodiazepingabe bei Agitation oder eine Antidotgabe, Symptome u. U. verschleiern können.

Eine psychologische bzw. psychiatrische Mitbeurteilung ist schon aufgrund der potenziellen Langzeitwirkungen der NPS sinnvoll.

Tab. 2 Übersicht über mögliche therapeutische Maßnahmen bei Einnahme neuer psychoaktiver Substanzen (NPS)
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Die Therapie der NPS-Intoxikation richtet sich wegen der großen Heterogenität der Substanzen und der bei illegalen Drogen immer vorhandenen Unberechenbarkeit der Toxikokinetik und Toxikodynamik zunächst rein nach der Klinik.

Fazit für die Praxis

Im Akutfall stehen bei allen unklaren Intoxikationen zunächst symptomatische Maßnahmen im Vordergrund (Tab. 2). Vor allem bei jungen Patient*innen mit unklaren psychiatrischen, neurologischen oder internistischen Symptomen sollte auch an eine Intoxikation mit NPS gedacht werden. Gerade bei NPS können sich sowohl Konsumierende als auch Behandelnde, auch wenn eine Droge namentlich genannt wird, nie sicher sein, was genau sie erwartet.