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Bedeutung des CRP-Werts für die D-Dimer-Testung in der internistischen Notaufnahme

Relevance of the CRP levels for D-Dimer-testing in the internal emergency department

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Notfall + Rettungsmedizin Aims and scope Submit manuscript

Zusammenfassung

Hintergrund

In der Notfalldiagnostik können negative D-Dimere, in Kombination mit einer niedrigen Prätestwahrscheinlichkeit, ein akutes thrombotisches Geschehen weitestgehend ausschließen. Als Fibrinspaltprodukt sind D-Dimere aber auch im Rahmen systemischer Entzündungsreaktionen regelhaft erhöht. In dieser Arbeit sollte daher erstmals die Bedeutung des CRP-Werts (CRP: C-reaktives Protein) für die D-Dimer-Testung zum Ausschluss der akuten Lungenembolie und/oder tiefen Beinvenenthrombose (LE/TVT) evaluiert werden.

Methode

In dieser retrospektiven Untersuchung wurde eine Kohorte von insgesamt 1031 Patienten unserer interdisziplinären Notaufnahme mit dem Verdacht auf eine akute Lungenembolie und/oder tiefe Beinvenenthrombose (LE/TVT) analysiert. Bei allen Patienten wurden zur weiterführenden (Ausschluss-)Diagnostik D-Dimere und hsCRP bestimmt. Nach Einteilung der Patienten in CRP-Gruppen (0,5–2,4, 2,5–4,4, 4,5–6,4, ≥ 6,5 mg/dl) wurde das mittlere D-Dimer-Niveau, der Anteil D-Dimer-positiver Patienten sowie die „number needed to test“ (NNT) berechnet.

Ergebnisse

Zwischen D-Dimeren und CRP fand sich eine signifikante Korrelation (r = 0,520, p < 0,0001). Mit steigendem CRP-Wert nahmen sowohl das mittlere D-Dimer-Niveau (von 0,55 auf 4,82 mg/l) als auch der Anteil D-Dimer-positiver Patienten (von 16 auf 84 %) kontinuierlich zu. Dies spiegelte sich in einer stetigen Zunahme der NNT von 1,2 in der „< 0,5er“-CRP-Gruppe auf 6,1 in der CRP-Gruppe ≥ 6,5 mg/dl wider.

Schlussfolgerung

Bis zu einem CRP-Wert von 4,4 mg/dl erscheint die Bestimmung von D-Dimeren in der Diagnostik der LE/TVT sinnvoll bzw. gerechtfertigt. Bei CRP-Werten ≥ 6,5 mg/dl sind die D-Dimere nach konventionellem Grenzwert (< 0,5 mg/l) fast immer positiv und daher nur von sehr eingeschränktem diagnostischem Nutzen.

Abstract

Background

D-dimer testing is perhaps the most often used diagnostic tool for exclusion of venous thromboembolism. A negative D-dimer value combined with a low pretest probability safely rules out acute pulmonary embolism or deep vein thrombosis (PE/DVT) in outpatients. Elevated D-dimer levels, however, are frequently observed in patients with systemic inflammation. The aim of this study was to evaluate the influence of C-reactive protein (CRP) on the performance of D-dimer testing in ruling out PE/DVT.

Methods

In a retrospective cohort of outpatients (n = 1031) presenting to our emergency department with suspected PE/DVT, D-dimer and hsCRP values were determined. After dividing the patients in CRP groups (0.5–2.4, 2.5–4.4, 4.5–6.4, ≥ 6.5 mg/dl), the mean D-dimer level, the proportion of patients with positive D-dimer test results, and the number-needed-to-test (NNT) were analyzed.

Results

D-dimer and CRP levels showed a significant correlation (r = 0.520, p < 0.0001). With increasing CRP, mean D-dimer levels as well as the proportion of patients with positive D-dimer test results continuously increased (from 0.55 to 4.82 mg/l, i.e., from 16 to 84 %, respectively). Consequently, the NNT steadily increased from 1.2 in the group with CRP < 0.5 mg/dl to 6.1 in the CRP group ≥ 6.5 mg/dl.

Conclusion

For a CRP value up to 4.4 mg/dl, D-dimer testing appears to be suitable to rule out acute PE/DVT. When CRP values exceed 6.5 mg/dl, D-dimer is predominantly positive and therefore of limited clinical value when the conventional cut off is used (< 0.5 mg/l).

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Abb. 1
Abb. 2
Abb. 3

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Einhaltung der ethischen Richtlinien

Interessenkonflikt. P. Kümpers, N. Verma, E. Rübig, P. Bicsán und H. Pavenstädt geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Alle im vorliegenden Manuskript beschriebenen Untersuchungen am Menschen wurden mit Zustimmung der zuständigen Ethik-Kommission, im Einklang mit nationalem Recht sowie gemäß der Deklaration von Helsinki von 1975 (in der aktuellen, überarbeiteten Fassung) durchgeführt.

Author information

Authors and Affiliations

  1. Medizinische Klinik D, Abteilung für Allg. Innere Medizin sowie Nieren- und Hochdruckkrankheiten und Rheumatologie, Universitätsklinikum Münster, Albert-Schweitzer-Campus 1, 48149, Münster, Deutschland

    N. Verma, E. Rübig, H. Pavenstädt &  P. Kümpers

  2. Geschäftsbereich IT, Universitätsklinikum Münster, Münster, Deutschland

    P. Bicsán

Authors
  1. N. Verma
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  2. E. Rübig
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  3. P. Bicsán
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  4. H. Pavenstädt
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  5. P. Kümpers
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Corresponding author

Correspondence to P. Kümpers.

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Zusatzmaterial

Herleitung und Anwendung CRP-adjustierter D-Dimer-Grenzwerte in der Diagnostik thrombembolischer Ereignisse

Die Herleitung von CRP-adjustierten D-Dimer-Grenzwerten erfolgte analog zu der Methodik der Arbeit von Verma et al. [16], in der ein entsprechender Ansatz der Adjustierung der D-Dimer-Grenzwerte an das Patientenalter validiert wurde. Zur Ermittlung der CRP-adjustierten D-Dimer-Grenzwerte wurden die in der Hauptarbeit beschriebenen CRP-Gruppen herangezogen. Aufgrund niedriger Patientenzahlen konnten die CRP-Gruppen 4,5–6,5 sowie ≥ 6,5 mg/dl nicht berücksichtigt werden. Um dennoch ausreichende Genauigkeit in der Berechnung zu gewährleisten, wurden zusätzliche CRP-Gruppen hinzugezogen, die sich in ihrem Wertebereich überlappten (zusätzlich 1,0–2,9 und 3,0–4,9 mg/dl). Für jede dieser CRP-Gruppen wurden Receiver-Operating-Characteristic(ROC)-Kurven berechnet. Durch eine „area under the curve“ (AUC) wurde der optimale Grenzwert für D-Dimere (als kontinuierliche Variable) zur Vorhersage einer LE/TVT für jede CRP-Gruppe berechnet (Abb. 4).

Abb. 4
figure 4

Ermittlung eines neuen D-Dimer-Grenzwerts anhand der Receiver-Operating-Characteristic(ROC)-Kurve. Ausgehend von der ROC-Kurve für D-Dimere zur Vorhersage einer LE/TVT wurde für jede CRP-Gruppe, hier am Beispiel der CRP-Gruppe 0,5–2,4 mg/dl, diejenigen D-Dimer-Grenzwerte ermittelt, bei denen unter Erhalt der maximalen Sensitivität (hier 97 %) eine höchstmögliche Steigerung der Spezifität (hier von 66 % auf 78 %) erzielt werden konnte

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Die auf diese Weise ermittelten D-Dimer-Grenzwerte wurden gegen die CRP-Gruppen aufgetragen, um mittels linearer Regressionsanalyse den Regressionskoeffizient (Anstieg des D-Dimer-Grenzwertes pro 2,0 mg/dl CRP) zu bestimmen (Abb. 5).

Abb. 5
figure 5

Regressionsgerade durch die ROC-Kurven ermittelten D-Dimer-Grenzwerte. Die mithilfe der ROC-Kurve ermittelten, neuen D-Dimer-Grenzwerte wurden gegen die einzelnen CRP-Gruppen aufgetragen. Mithilfe der linearen Regressionsanalyse wurde der die Steigung der Regressionsgeraden, der Regressionskoeffizient, ermittelt [hier: 0,54 (95 %-CI 0,44–0,64)]. Dieser Koeffizient gibt den Anstieg des D-Dimer-Grenzwerts pro 2,0 mg/dl CRP an. Nach Division des Regressionskoeffizienten durch 2 wurde der Anstieg des D-Dimer-Grenzwerts pro 1,0 mg/dl CRP ermittelt. Dieser so errechnete Koeffizient diente als Multiplikationsfaktor für das Patientenalter bei der Ermittlung des neuen, altersadjustierten D-Dimer-Grenzwerts

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Der neu ermittelte D-Dimer-Grenzwert stieg von 0,5 mg/l für Patienten mit einem CRP-Wert < 0,5 mg/dl stetig auf maximal 2,59 mg/l für Patienten ≥ 6,5 mg/dl CRP an (Abb. 5). Der Regressionskoeffizient, der den Anstieg des D-Dimer-Grenzwerts pro 2,0 mg/dl CRP darstellt, betrug in unserer Kohorte 0,54 (95 %-CI 0,44–0,64) mg/l. Dementsprechend betrug der Anstieg pro 1,0 mg/dl CRP 0,27 mg/l. Wir wählten einen konservativen Ansatz zur CRP-adjustierung des individuellen D-Dimer-Grenzwerts: Anstelle einer Erhöhung um 0,27 mg/l pro 1,0 CRP-Wert erachteten wir eine Erhöhung um 0,25 mg/l als adäquaten Koeffizienten. Daraus ergab sich die Adjustierungsformel „0,25 mal CRP-Wert“, d. h. dass bei Patienten mit einem CRP ≥ 2,0 mg/dl der jeweilige CRP-Wert mit 0,25 multipliziert werden muss, um den neuen, CRP-adjustierten D-Dimer-Grenzwert zu erhalten.

Während beim konventionellen Grenzwert 698 von 1031 Patienten ein normales Testergebnis (D-Dimere < 0,5 mg/l) hatten, stieg dieser Anteil beim CRP-adjustierten D-Dimer-Grenzwert um 63 auf 761. Dies spiegelte sich direkt in der NNT wider: Für die Gesamtkohorte verbesserte sich die NNT nur geringfügig von 1,5 (konventioneller Grenzwert) auf 1,4 (CRP-altersadjustierter Grenzwert). Allerdings waren in höheren CRP-Gruppen für den CRP-adjustierten Grenzwert stabil niedrigere NNTs zu verzeichnen. Der größte Unterschied ließ sich bei Patienten mit einem CRP-Wert ≥ 6,5 mg/dl feststellen, bei denen die NNT von 6,1 (konventioneller Grenzwert) auf 1,7 verbessert werden konnte (Tab. 3). Allerdings stieg auch die Anzahl der Patienten mit einem falsch-negativen D-Dimer-Ergebnis um 8 auf insgesamt 9 an. Vor allem in der CRP-Gruppe ≥ 6,5 mg/dl war der größte Anstieg zu verzeichnen (von 0 auf 7). Die Fehlerquote des CRP-adjustierten D-Dimer-Grenzwerts betrug über alle CRP-Gruppen 1,2 % (95 %-CI 0,5 % bis 2,2 %).

Tab. 3 Vergleich der CRP-Gruppen und D-Dimer-Grenzwerte
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Verma, N., Rübig, E., Bicsán, P. et al. Bedeutung des CRP-Werts für die D-Dimer-Testung in der internistischen Notaufnahme. Notfall Rettungsmed 17, 420–426 (2014). https://doi.org/10.1007/s10049-014-1892-1

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