Torsionsabweichungen und Verkürzungen nach Finger- und Mittelhandfrakturen führen zu einer Beeinträchtigung der Greiffunktion. Bei fehlender knöcherner Heilung kommt es zur Entwicklung einer Pseudarthrose. Pseudarthrosen an der Hand führen zu einer Funktionseinschränkung und persistierenden Schmerzen. An der Handwurzel kann es im weiteren Verlauf zu einer Instabilität mit Gefügestörung bis hin zum karpalen Kollaps kommen [1, 3].

Eine Pseudarthrose gilt als eine nicht geheilte Fraktur, die ohne operative Intervention kein Potenzial zur Heilung zeigt. In der Regel wird eine Pseudarthrose nach fehlender knöcherner Heilung nach 6 Monaten nach Frakturereignis diagnostiziert. In der Literatur wird dies jedoch bei nicht geheilten Skaphoidfrakturen bereits nach 3 Monaten beschrieben [2, 7].

Die Therapie von Pseudarthrosen am Karpus sowie Metakarpus besteht zum einen in der Ausräumung der Pseudarthrose sowie der Auffüllung mittels Spongiosa. Die Spongiosa kann z. B. aus dem Beckenkamm oder dem distalen Radius entnommen werden. In manchen Fällen ist jedoch auch die Anwendung vaskularisierter Knochenspäne indiziert. Nach der Knochenauffüllung ist eine stabile Osteosynthese notwendig, im besten Falle eine belastungsstabile Osteosynthese mit nachfolgender frühfunktioneller Behandlung.

Dieser Übersichtsbeitrag beschreibt die Behandlung karpaler und metakarpaler Pseudarthrosen.

Karpale Pseudarthrosen

Die häufigste Form der Pseudarthrose am Karpus ist die Skaphoidpseudarthrose. Seltener kommen auch andere Formen wie Pseudarthrosen am Os hamatum, Os capitatum sowie Os lunatum vor.

Skaphoidpseudarthrose

Die häufigsten Ursachen für eine Skaphoidpseudarthrose sind eine primär übersehende Fraktur, eine unzureichende Immobilisation, eine starke Fragmentdislokation ohne oder mit karpaler Gefügestörung sowie die proximale Skaphoidfraktur. Da der proximale Skaphoidpol keine eigenständige Blutversorgung aufweist, kommt es bei proximalen Skaphoidfrakturen gehäuft zu Pseudarthrosen und avaskulären Nekrosen. Die Skaphoidpseudarthroserate wird in der Literatur zwischen 5 und 15 % beschrieben [1, 4, 5, 8]. Im weiteren Verlauf kommt es nach Pseudarthrosenbildung zu einer periskaphoidalen Arthrose mit Ausbildung eines sog. SNAC („scaphoid-non-union advanced collaps“)-Wrist [8].

Klinisch haben die Patienten mit einer Skaphoidpseudarthrose Schmerzen bei Radialabduktion und geben häufig einen Stauchungsschmerz des Daumenstrahls an. Im weiteren Verlauf kommt es bei zusätzlich bestehender karpaler Arthrose zu belastungsabhängigen Schmerzen im Handgelenkbereich sowie zu einer Bewegungseinschränkung mit zunehmender Schwellung im Handgelenk.

Zielführend für eine Skaphoidpseudarthrose ist nach anamnestisch-klinischem Verdacht eine adäquate bildgebende Diagnostik. Zunächst sollte die Basisdiagnostik des Kahnbeins mittels nativ-radiologischer Untersuchung in dorsopalmarer und seitlicher Projektion in Neutralstellung erfolgen sowie die Aufnahme nach Stecher durchgeführt werden. Zur weiteren Diagnostik sollte ebenfalls zeitnah eine hochauflösende Dünnschicht-Computertomographie (CT)-Untersuchung in schräg-sagittalen Schichten parallel zur Längsachse des Skaphoids erfolgen.

Zur besseren Beurteilung der medullären und ossären Vitalität v. a. des proximalen Kahnbeinfragmentes sollte ggf. ergänzend eine Magnetresonanztomographie (MRT)-Untersuchung mit Kontrastmittelgabe durchgeführt werden.

Einteilung der Skaphoidpseudarthrose

Nach Herbert werden Skaphoidfrakturen mit verzögerter knöcherner Heilung („delayed union“) als Typ C bezeichnet. Beim Typ C zeigt sich radiologisch ein Resorptionsband an beiden Fragmenten parallel zum Frakturspalt. Dieses Stadium ist potenziell reversibel.

Zeigt sich keine erkennbare knöcherne Heilung, so besteht eine Pseudarthrose des Typ D („established nonunion“) [9].

Typ D wird in 4 Subtypen unterschieden:

  • D1: straffe Pseudarthrose, gekennzeichnet durch eine stabile bindegewebige Überbrückung, ohne karpale Deformität,

  • D2: Pseudarthrosespalt ohne Bindegewebe mit instabilen Fragmenten und beginnender Deformität,

  • D3: Sklerosierung entlang des Pseudarthrosespaltes und zunehmende Deformität,

  • D4: Pseudarthrose mit avaskulärem proximalem Fragment und karpaler Deformität.

Therapie

Die Therapie der Skaphoidpseudarthrose ist in der Regel eine operative Therapie. Dabei sind die therapeutischen Möglichkeiten zum einen abhängig vom Stadium der Pseudarthrose, zum anderen aber auch im Wesentlichen davon, ob das proximale Fragment perfundiert ist.

Bei einer guten Perfusion sowie einer Pseudarthrose im mittleren Drittel kann eine Spongiosaplastik nach Matti-Russe durchgeführt werden. Über einen palmaren Zugang wird ein kortikospongiöser Span zwischen den ausgehöhlten Pseudarthrosespalt eingebracht. Der kortikospongiöse Span wird meist aus dem Beckenkamm oder aus dem distalen Radius entnommen. Bei ausgeprägter Fragmentdislokation werden zusätzlich zur Fixierung Kirschner-Drähte verwendet.

Da sich in den letzten Jahren die Skaphoidosteosynthese kontinuierlich weiterentwickelt hat und nach dem bewährten Prinzip der Doppelgewindeschraube nach Herbert nun selbstbohrende und selbstschneidende Schrauben zur Verfügung stehen, kommt den formwiederherstellenden Verfahren aktuell weiterhin die größte Bedeutung zu.

Hierbei erfolgen zunächst die Ausräumung der Pseudarthrose sowie die Anfrischung des Knochens. Je nach Defektgröße wird dann mittels Spongiosa (entweder aus dem distalen Radius oder dem Beckenkamm) oder mittels Einbringen eines kortikospongiösen Blockes (meist aus dem Beckenkamm) der Defekt aufgefüllt (Fallbeispiel 1, Abb. 1a–c).

Abb. 1
figure 1

Fallbeispiel 1. a Röntgenbilder rechtes Skaphoid in p.- a. und seitlicher Aufnahme sowie Dünnschicht-Computertomographie (CT)-Aufnahme in Längsrichtung zum Skaphoid eines 28-jährigen Patienten mit einer Skaphoidpseudarthrose im mittleren Drittel (Typ D3 nach Herbert) rechtes Handgelenk mit radioskaphoidaler Knorpelschädigung (SNAC [„scaphoid-non-union advanced collaps“]-Wrist Stadium I). b Intraoperative Aufnahmen nach Ausräumung der Pseudarthrose im proximalen Drittel sowie Auffüllung mit Radiusspongiosa und Schraubenosteosynthese. c Postoperative Röntgenverlaufsaufnahmen: Es erfolgte zusätzlich die Resektion des Processus styloideus radii, die Skaphoidrekonstruktion mit Spongiosaplastik vom ipsilateralen distalen Radius und Schraubenosteosynthese mittels kanülierter, selbstbohrender und selbstschneidender Schraube (CCS-Schraube SpeedTip 2,2 mm, APTUS, Medartis AG, Basel, Schweiz). Die Verlaufs-CT-Untersuchung nach 3 Monaten zeigt die regelrechte Schraubenlage bei knöcherner Heilung

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Bei Pseudarthrosen im mittleren Skaphoiddrittel bevorzugen wir den palmaren Zugang, bei Pseudarthrosen im Bereich des proximalen Drittels den dorsalen Zugang. Die Fixierung erfolgt meist mittels kanülierter, selbstbohrender und selbstschneidender Doppelgewindeschraube. Die Osteosynthese mittels Skaphoidplatte kommt dann zum Einsatz, wenn eine Skaphoidrekonstruktion mit Schraubenosteosynthese aufgrund der schlechten knöchernen Struktur des Skaphoids technisch nicht möglich ist (Fallbeispiel 2, Abb. 2a–b). Die Ruhigstellungsdauer beträgt ca. 6 bis 8 Wochen.

Abb. 2
figure 2

Fallbeispiel 2. a Pseudarthrose nach fehlgeschlagener, auswärtiger Osteosynthese: operative Revision, Entfernung der Kirschner-Drähte und Ausräumung der Pseudarthrose sowie Rekonstruktion mittels Beckenkammspan. b Die Osteosynthese erfolgt hier mittels winkelstabiler Skaphoidplatte (Medartis AG, Basel, Schweiz). Die Materialentfernung erfolgte nach knöcherner Heilung

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Bei minderperfundierten Skaphoidanteilen oder nach fehlgeschlagenen Voreingriffen mit persistierender Pseudarthrose sind revaskularisierende Maßnahmen indiziert. Hierbei kommen gefäßgestielte kortikospongiöse Knochenblöcke z. B. aus dem Radius zur Anwendung. Eine weitere Möglichkeit besteht in der Verwendung freier vaskularisierter Knochentransplantate wie der freien Femurkondylentransplantation [10,11,12,13,14, 20, 21].

Besteht die Skaphoidpseudarthrose jedoch schon zu lange und ist es bereits zu einer karpalen Gefügestörung der Handwurzel im Sinne eines SNAC-Wrist mit karpalem Kollaps gekommen, können nur noch sog. Rettungsoperationen durchgeführt werden [16]. Je nach Stadium erfolgt hierbei eine Resektion des Proc. styloideus radii oder im weiteren Verlauf eine Teilversteifung im Sinne einer mediokarpalen Teilarthrodese sowie einer „proximal row carpectomie“ (PRC) oder – bei vollständig aufgebrauchten Gelenkflächen zwischen dem distalen Radius und dem Karpus – eine komplette Handgelenkversteifung [16].

Pseudarthrose des Os hamatum

Es handelt sich hierbei um die zweithäufigste Pseudarthroseform am Karpus. Diese ist deutlich seltener als am Skaphoid. Meist ist der Hamulus ossis hamati betroffen [6]. Ursache hierfür ist oft eine unzureichende Immobilisation nach stattgehabter Fraktur oder übersehener Fraktur [6].

Die Therapie besteht bei entsprechender klinischer Symptomatik in der Exzision des Hamulus ossis hamati (Fallbeispiel 3, Abb. 3a–c).

Abb. 3
figure 3

Fallbeispiel 3. a 46-jährige Patientin mit Pseudarthrose des Hamulus ossis hamati nach Sturz auf den rechten Arm vor 3 Monaten. b Intraoperative Aufnahme mit Spaltung der Loge de Guyon, Neurolyse des N. ulnaris und Darstellung des Hamulus ossis hamati. c Intraoperative Aufnahme nach Resektion des Hamulus ossis hamati

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Pseudarthrosen des Os capitatum und Os lunatum

Diese Pseudarthroseformen sind sehr selten. Meist sind sie Folgen von stattgehabten Hyperextensionsverletzungen sowie nach karpalen Luxationsfrakturen. Oft wird die primäre karpale Fraktur dabei übersehen.

Bei anamnestischem sowie klinischem Verdacht sollte daher stets eine genaue radiologische Diagnostik erfolgen. Diese beinhaltet zunächst eine konventionelle Röntgenbildgebung des Handgelenks in 2 Ebenen. Nachfolgend sind eine Dünnschicht-CT-Untersuchung der Handwurzel sowie ggf. eine MRT-Untersuchung zur weiteren Abklärung indiziert [6].

Die Therapie ist zum einen abhängig von den Beschwerden des Patienten und zum anderen von der Fragmentgröße. Bei kleinen pseudarthrotischen Fragmenten mit bestehender Schmerzsymptomatik kann eine Exzision des Fragmentes erfolgen. Bei größerem Fragment und entsprechender Beschwerdesymptomatik ist nach Ausräumung der Pseudarthrose ggf. eine Auffüllung mittels Spongiosa und Schraubenosteosynthese notwendig.

Metakarpale Pseudarthrosen

Die Inzidenz einer Pseudarthrose nach Mittelhandknochenfrakturen ist unklar und wird in der Literatur zwischen 0 und 15 % beschrieben. Es handelt sich wie auch bei den karpalen Pseudarthrosen um einen gestörten Heilungsprozess nach stattgehabter Fraktur. Risikofaktoren hierfür sind eine nicht korrekte Frakturreposition, eine instabile bzw. insuffizient durchgeführte Osteosynthese und eine ausgeprägte Weichteilschädigung [7, 17].

Die Pseudarthroserate nach stattgehabter metakarpaler Fraktur variiert je nach Frakturverlauf. So wird nach Querfrakturen im Diaphysenbereich eine Pseudarthroserate von bis zu 30 % beschrieben, wohingegen die Pseudarthroserate bei schrägen Mittelhandknochenbrüchen mit ca. 7 % beschrieben wird [7]. Manuell tätige Arbeiter entwickeln zudem eher eine Pseudarthrose. Ebenso erhöht ein Nikotinabusus das Pseudarthroserisiko erheblich [7].

Wie auch bei anderen knöchernen Lokalisationen von Pseudarthrosen kann die Pseudarthrose an den Mittelhandknochen in eine hypertrophe und eine atrophe Form unterteilt werden. Die hypertrophe Pseudarthrose ist meist durch eine instabile Osteosynthese bedingt. Hieraus ergibt sich auch die entsprechende Therapieform – nämlich die operative Ausräumung der Pseudarthrose, Auffüllung des knöchernen Defektes mittels Spongiosaplastik und Osteosynthese mittels stabiler Osteosynthese (meist winkelstabile Plattenosteosynthese). Bei der atrophen Pseudarthrose besteht ein Substanzdefekt. Auch hier ist eine operative Intervention notwendig. Nach der Pseudarthroseausräumung ist je nach Defektgröße eine Spongiosaanlagerung oder ein kortikospongiöser Beckenkammspan notwendig (Fallbeispiel 4, Abb. 4a–c). Bei größeren Defekten ist ggf. auch ein freier vaskularisierter Knochentransfer indiziert. Daran schließt sich ebenfalls eine stabile Osteosynthese an.

Abb. 4
figure 4

Fallbeispiel 4. Pseudarthrose 2. Mittelhandknochen. a Auswärtige Erstversorgung einer Mittelhandknochen-II-Fraktur mit Fragmentstellung auf Distanz und Schraube im Frakturspalt; auswärtige Reosteosynthese auf Distanz ohne Spongiosaplastik. Klinisch zeigten sich ein Rotationsfehler sowie radiologisch eine Pseudarthrose. b Erneute Reosteosynthese mit kortikospongiösem Beckenkammspan – intraoperative Bilder. c Intraoperatives Bild sowie radiologische postoperative Kontrolle: Span mit monokortikaler Schraube gefasst. Das klinische Foto zeigt die korrekt eingestellte Rotation

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Zusätzliche Maßnahmen sowohl bei karpalen als auch bei metakarpalen Pseudarthrosen sind nach erfolgter operativer Intervention die niedrigenergetische Ultraschalltherapie sowie die Möglichkeit der extrakorporalen Stoßwellentherapie, die die knöcherne Heilung unterstützen sollen [15, 18, 19].

Fazit für die Praxis

  • Bei den karpalen und metakarpalen Pseudarthrosen handelt es sich um eine multifaktorielle Erkrankung.

  • Häufig entstehen die Pseudarthrosen aufgrund übersehener oder nicht adäquat behandelter karpaler oder metakarpaler Frakturen.

  • Die Skaphoidpseudarthrose ist die häufigste Pseudarthroseform am Karpus.

  • Neben der klinischen Symptomatik ist eine suffiziente bildgebende Diagnostik zwingend notwendig.

  • Zur besseren Beurteilung ist eine CT-Untersuchung zu fordern, ggf. auch eine MRT-Untersuchung.

  • Die Therapie besteht in der operativen Ausräumung der Pseudarthrose, der knöchernen Auffüllung als formwiederherstellendes Verfahren mit Erreichen einer suffizienten Stabilität.

  • Revaskularisierende Verfahren sind bei Minderperfusion oder nach fehlgeschlagenen Voroperationen, aber auch bei bestehenden größeren Defekten notwendig.