Seit Mitte des letzten Jahrtausends, als die ersten Publikationen zur operativen Versorgung von suprakondylären Frakturen erschienen, veränderte sich deren Therapie vollständig. Blounts [1]. Empfehlung gegen eine operative Behandlung dieser Verletzungen hat in Anbetracht der verbesserten klinischen Ergebnisse, der erheblichen Senkung von Komplikationen (z. B. des Cubitus varus von über 60% auf unter 20%), aber auch der entscheidend verkürzten Krankenhausaufenthaltsdauer (Wochen auf wenige Tage) nur noch historischen Wert.

Insgesamt konnten die Komplikationsraten (vaskuläre Komplikationen, Volkmann-Kontrakturen, neurovaskuläre Probleme oder Fehlstellungen) zwar deutlich reduziert werden, dennoch stellt der Ellenbogen die komplikationsträchtigste Region des wachsenden Skeletts dar [6]. Trotz der großen Fortschritte in der Behandlung der suprakondylären Humerusfraktur bedeutet dies, dass die noch bestehenden, im Wesentlichen behandlungsbedingten Probleme weiterer Anstrengungen bedürfen.

Häufigkeit

Die suprakondyläre Humerusfraktur macht etwa 4–7% aller Frakturen im Kindesalter aus und ist die häufigste knöcherne Ellenbogenverletzung im Wachstumsalter. Der Altersgipfel liegt zwischen dem 5. und 7. Lebensjahr.

In einer Zusammenfassung von 64 Arbeiten mit 8361 suprakondylären Frakturen zeigte sich, dass diese Verletzung mit etwa 60% öfter am nicht dominanten Arm auftrat. Jungen waren häufiger betroffen als Mädchen, wobei in der neueren Literatur eine Zunahme der Inzidenz bei Mädchen zu verzeichnen war [3].

Ipsilaterale Frakturen im Sinne von Kettenfrakturen werden in etwa 1% der Fälle beobachtet, dabei ist die häufigste Begleitverletzung die distale Radiusfraktur, aber auch Frakturen des proximalen Oberarms oder Monteggia-Läsionen sind möglich.

Frakturtypen und Unfallmechanismus

Die häufigsten Ursachen für suprakondyläre Humerusfrakturen sind banale Stürze beim Schul- oder Freizeitsport. Auch wird oft ein Sturz vom Fahrrad berichtet. In nur wenigen Fällen führen ein Verkehrsunfall oder ein Hochenergietrauma zu einer suprakondylären Humerusfraktur.

Es wird zwischen einem Extensions- (indirektes Trauma) und einem Flexionstyp (direktes Trauma) unterschieden.

Extensionstyp (indirektes Trauma)

Auslöser ist meist ein Sturz auf den ausgestreckten Arm. Dabei wird Kraft über den Unterarm in den Ellenbogen ein- und über die dort befindlichen Bandstrukturen in den Oberarm weitergeleitet. Dabei kommt es zu einer Überstreckung im Ellenbogen mit einem erhöhten Biegemoment, welches bei ausreichender Kraft eine Fraktur am schwächsten Ort des Gelenks, der suprakondylären Region, bedingt.

Bei etwa 98% aller suprakondylären Humerusfrakturen handelt es sich um Frakturen vom Extensionstyp.

Flexionstyp (direktes Trauma)

Hier kommt es zu einem direkten Sturz auf das Olekranon, dabei wird das distale Fragment nach ventral geschoben. Die Unterarmstellung bestimmt die Dislokationsrichtung. In etwa 75% kommt es zu einer posteromedialen Dislokation aufgrund eines pronierten Unterarms bzw. bei einer supinierten Stellung zur posterolateralen Dislokation.

Bei etwa 2% aller suprakondylären Humerusfrakturen handelt es sich um Frakturen vom Flexionstyp.

Periphere Neuropraxie

Nervenläsionen treten im Wesentlichen bei Extensionsfrakturen auf, Flexionsfrakturen gehen selten mit Nervenschäden einher. Die Häufigkeit von peripheren Nervenschäden wird mit zwischen 10% und 20% angegeben.

Die Literaturangaben hinsichtlich der Häufigkeit der Läsionen von N. radialis bzw. N. medianus differieren. Die Dislokationsrichtung des proximalen Fragments bestimmt den neurologischen Schaden. Bei einer posteromedialen Dislokation kommt es zu einer Schädigung des N. radialis, während die posterolaterale Dislokation zu einer Schädigung des N. medianus führt.

Bei einer primären peripheren Neuropraxie ist mit einer Remission in über 90–95% der Fälle innerhalb von 3 Monaten zu rechnen. Aufgrund dieser hohen Remissionsrate ist eine primäre operative Revision nicht indiziert. Ist ein Nervenschaden eingetreten, ist eine elektrophysiologische Untersuchung im Sinne eines EMG (Elektromyogramm) und NLG (Nervenleitgeschwindigkeit) durchzuführen. Die Untersuchungen sollten primär und nach 3 bzw. 6 Monaten zum Nachweis möglicher Reinnervationspotenziale wiederholt werden. Finden sich diese, ist ein weiteres Zuwarten sinnvoll, sind sie nach 3 Monaten nicht nachzuweisen, ist eine Revision des Nervs sinnvoll.

Eine iatrogene N.-ulnaris-Schädigung durch den ulnarseitig eingebrachten Draht bei der gekreuzten Kirschner-Draht-Osteosynthese darf nicht belassen werden. Es sollte eine Revision mit ggf. Neuplatzierung des Kirschner-Drahts erfolgen.

Gefäßverletzung

In etwa 1–2% aller suprakondylären Humerusfrakturen treten Gefäßkomplikationen auf. In einer Sammelstudie [3] mit 8361 Frakturen wurden sie mit einer Häufigkeit von 1% gefunden. Bei grob dislozierten suprakondylären Frakturen Typ III oder IV wurden in bis zu 10–20% pulslose Arme angeben [8].

Bei der Ankunft in der Klinik sollten Perfusion (Kapillarfüllung) und Pulse dokumentiert werden. Beurteilt werden sollten die Hautfarbe (blass/rosig), die Wärme (kalt/warm) und die kapillare Füllung der Finger. Eine Doppler-Sonographie ist hilfreich, um einen schwer tastbaren Puls nachzuweisen. Es sollten eine notfallmäßige Reposition und Stabilisierung durchgeführt und anschließend die Durchblutung erneut evaluiert werden.

  • Bei kalter, blasser Hand muss die A. brachialis durch einen gefäßchirurgisch erfahrenen Chirurgen revidiert werden.

  • Bei warmer, rosiger Haut, guter Kapillarisierung der Finger und Puls ist eine Gefäßrevision nicht nötig.

  • Problematisch ist die pulslose, warme und rosige Hand, hier besteht eine kontroverse Diskussion über das adäquate Vorgehen, von einer eher abwartenden Haltung bis zur sofortigen Revision.

Klassifikationen

Die suprakondylären Frakturen lassen sich nach dem Unfallmechanismus in

  • Extensionstyp (98% der Fälle) und

  • Flexionstyp (2% der Fälle)

einteilen. Die gebräuchlichsten Klassifikationen haben jedoch den Dislokationsgrad der Fragmente zur Grundlage, da er therapierelevant ist. Im angloamerikanischen Schriftraum ist die Klassifikation nach Gartland [2] am weitesten verbreitet:

  • Gartland I: keine Dislokation der Fraktur

  • Gartland II: Dislokation in einer Ebene

  • Gartland III: komplett disloziert

Im deutschsprachigen Raum fand die Einteilung nach von Laer [6] Verbreitung, bei welcher 4 Grade der suprakondylären Humerusfrakturen unterschieden werden:

  • Grad I: keine Dislokation

  • Grad II: Dislokation in einer Ebene

  • Grad III: Rotation mit Dislokation in 2 Ebenen

  • Grad IV: vollständige Dislokation ohne knöchernen Kontakt bzw. Fehlstellung in 3 Ebenen

Therapie

Ziel

Therapieziel ist die Wiederherstellung der anatomischen Verhältnisse am Ellenbogen, um eine uneingeschränkte Beweglichkeit zu erreichen. Die durchzuführende operative Therapie sollte möglichst eine primäre definitive und minimalinvasive Versorgung sein. Es gilt, Komplikationen zu vermeiden und einen kurzen stationären Aufenthalt zu erreichen.

Typ-I-Fraktur (unverschobene Fraktur) nach Gartland

Sie erfordert keine Reposition, sondern eine Ruhigstellung. In unserer Klinik favorisieren wir den Oberarmgips in 100°- und pronierter Unterarmstellung (Abb. 1).

Abb. 1
figure 1

11-jähriges Mädchen mit beim Spielen zustande gekommener suprakondylärer Ellenbogenfraktur Typ I nach Gartland (oben), sichere Stabilisierung der Fraktur im Oberarmgips (unten) mit Pronationstellung im Unterarm (unten rechts gekreuzte Unterarmknochen)

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Eine alternative Methode ist die Blount-Schlinge („cuff and collar“), bei welcher das Ellenbogengelenk etwa 110° gebeugt wird und der Unterarm proniert ist.

Typ-II-Fraktur (in einer Ebene verschoben) nach Gartland

Sie kann prinzipiell konservativ behandelt werden. Ihre Versorgung hängt insbesondere auch vom Alter ab, da bei einem belassenen fehlgestellten humerokondylären Winkel nur bis zum 7. bis 8. Lebensjahr mit einer Spontankorrektur gerechnet werden kann.

Die Frakturen sollten in Narkose oder Analgosedierung reponiert werden. Bei der Reposition und der anschließenden Evaluation der Stabilität sollte das Kind möglichst keine Schmerzen haben.

Die Dislokation in einer Ebene kann sowohl nach dorsal im Sinne einer Extensionsverletzung als auch nach ventral (Flexionsfraktur) erfolgt sein. Flexionsfrakturen können im Gips nicht adäquat gehalten werden. Sie verlieren meist nach der Reposition ihre Korrektur, sodass eine operative Stabilisierung notwendig ist (Abb. 2). Sie lassen sich auch nicht mit einer Blount-Schlinge halten, da die Stellung in dieser die Ventralabkippung des Fragments unterstützt.

Abb. 2
figure 2

7-jähriger Junge mit beim Spielen zugezogener suprakondylärer Humerusflexionsfraktur Typ Gartland II, geschlossene Reposition und Stabilisierung mittels gekreuzter Kirschner-Drähte von der radialen Seite

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Typ-II-Frakturen mit einer moderaten Dislokation in der sagittalen Ebene nach dorsal, d. h. < 15°–20°, können in Analgosedierung reponiert und mit einen Oberarmgips in 100°-Stellung stabilisiert werden. Die Reposition wird unter Druck von dorsal durchgeführt. Mit Beendigung des Manövers wird der Unterarm in Pronation eingestellt (Abb. 3, [4]). Alternativ kann ein Blount-Schlingen-Verband angelegt werden, mit Nachziehen nach 2 bis 3 Tagen. Dabei erfolgt die Redression durch das schrittweise Nachjustieren der Schlinge. Der Repositionserfolg wird radiologisch nach 2 bis 3 Tagen kontrolliert.

Abb. 3
figure 3

9-jähriger Junge nach Sturz beim Sport, suprakondyläre Humerusfraktur (Extensionsfraktur) Typ II nach Gartland, sichere Stabilisierung der Fraktur im Oberarmgips mit Pronationsstellung im Unterarm (gekreuzte Unterarmknochen), medialer Frakturspalt durch Pronation geschlossen

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Alle Frakturen vom Typ II, die instabil sind, d. h. nach geschlossener Reposition erneut einen Korrekturverlust erleben, sollten in der gleichen Sitzung operativ stabilisiert werden. Denn zur Stabilisierung der instabilen Frakturen Typ II müsste der Ellenbogen in maximaler Beugung eingegipst bzw. in der Blount-Schlinge fixiert werden, was die Gefahr eines Durchblutungsproblems bis hin zum Kompartmentsyndrom birgt.

Abb. 4
figure 4

5-jähriges Mädchen nach Sturz beim Spielen, suprakondyläre Humerusfraktur (Extensionsfraktur) Typ II nach Gartland mit deutlicher Reduktion des humerokondylären Winkels, Stabilisierung der Fraktur mit gekreuzten Kirschner-Drähten von radial

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Da in über 30% der Typ-II-Frakturen mit einer sekundären Dislokation zu rechnen ist, sollte im Sinne einer primären definitiven Versorgung in derselben Narkose eine operative Stabilisierung erfolgen (Abb. 4, [9, 10]). Wird eine konservative Versorgung angestrebt, empfiehlt sich eine Röntgenkontrolle nach 5 bis 7 Tagen, um noch mittels einer erneuten geschlossenen Reposition und operativen Versorgung den möglichen Korrekturverlust erneut ohne offene Reposition versorgen zu können.

Typ-III-Fraktur nach Gartland

Bei ihnen ist immer eine Operation indiziert. Sie kann in Rücken- oder Bauchlage durchgeführt werden. In den meisten Fällen (> 90%) sollte eine geschlossene Reposition mit nachfolgender operativer Stabilisierung gelingen. Hierzu stehen verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung:

  • Kirschner-Draht-Osteosynthese

  • Fixateur externe

  • intramedulläre Schienung

  • semioperative Versorgung, wie „traction brace“

In der Literatur wird die Kirschner-Draht-Osteosynthese als Standardfixation angesehen. Sie kommt sowohl bei geschlossener als auch offener Reposition zur Anwendung. Dabei gibt es verschiedenste Techniken für eine Drahtkonfiguration. Biomechanische Studien ergaben, dass 2 gekreuzte Drähte eine weitaus größere Stabilität aufweisen als 2 parallel liegende Drähte [7, 11]. Die Kirschner-Drähte können perkutan belassen bzw. unter die Haut versenkt werden. Bei lateralen oder medialen Mehrfachfragmentierungen kann es bei der Kirschner-Draht-Stabilisierung zu einem Korrekturverlust in der frontalen Ebene kommen. In diesen Fällen kann es sinnvoll sein, mit 3 Kirschner-Drähten zu stabilisieren.

In unserer Klinik werden beide Kirschner-Drähte gekreuzt von radialseitig eingebracht (Abb. 5), womit eine Verletzung des N. ulnaris verhindert wird. Bei der gekreuzten Kirschner-Draht-Technik beidseits von distal wurde eine N.-ulnaris-Läsion in 1–5% der Fälle angegeben [3].

Abb. 5
figure 5

8-jähriges Mädchen mit suprakondylärer Ellenbogenfraktur Typ III nach Gartland nach Sturz vom Roller, geschlossene Reposition und Stabilisierung mittels gekreuzter Kirschner-Drähte von der radialen Seite

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Bei Kindern unter 5 Jahren kann bei über 90° gebeugtem Ellenbogen der N. ulnaris nach ventral (sub-)luxieren.

Einen nicht zu vernachlässigenden Aspekt stellen intraoperative Röntgenaufnahmen dar. Eine Studie von Kraus et al. [5] zeigte, dass die Kirschner-Draht-Ostesynthese mit 30,7 s im Vergleich zum Fixateur externe (41 s) oder der elastischen stabilen Nagelung (80 s) die mit Abstand geringste Strahlenexposition aufweist.

Repositionsmanöver

Vor der Operation kann zur Einschätzung der Repositionsmöglichkeit unsteril eine Vorreposition durchgeführt werden.

Zur Reposition der suprakondylären Humerusfraktur sollte der Ellenbogen unter vorsichtigem Zug gestreckt werden. Pro- bzw. Supination können die Reposition erleichtern. Die Fehlstellung der Fraktur sollte in allen 3 Ebenen korrigiert werden.

Die Reposition wird mit einem Bildwandler immer in 2 Ebenen kontrolliert. Dabei sollte der Bildwandler so positioniert werden, dass er immer geschwenkt wird und nicht der Arm über die Fraktur gedreht werden muss.

Wurde eine Reposition nach mehrmaligen Versuchen (3- bis 5-mal) nicht adäquat erreicht, sollte eine offene Reposition erwogen werden. Dabei ist aber nicht zu erwarten, dass sie die Einstellung der Fraktur vereinfacht. Im Zweifelsfall kann eine leichte Translation oder Rotation akzeptiert werden, bevor eine offene Reposition durchgeführt wird [3].

Komplikationen

Ellenbogenfrakturen sind mit 7–17% aller knöchernen Verletzungen des Kindes häufig. Dabei stellt der Ellenbogen die komplikationsträchtigste Region des kindlichen Skeletts dar [6]. Von Laer [6] gab an, dass etwa 80% aller Komplikationen an der oberen Extremität am Ellenbogen stattfinden. Davon sollen nachweislich 90% iatrogen bedingt sein.

Ursachen für die iatrogene Komplikation sind

  • belassene Fehlstellungen aufgrund von Übersehen oder einer Fehleinschätzung des spontanen Korrekturpotenzials,

  • die falsche Indikation zur konservativen/operativen Therapie der suprakondylären Fraktur sowie

  • Fehler in der Durchführung der operativen oder konservativen Behandlung.

Aufgrund der posttraumatischen Fehlstellung kann es zu Achsfehlstellungen mit Funktionseinschränkungen kommen. Die häufigste posttraumatische Fehlstellung ist der Cubitus varus mit etwa 10–30%. Ursachen für die Fehlstellung in der frontalen Ebene können die ulnare Dislokation aufgrund einer Rotationsinstabilität oder die ulnare Einstauchung sein. Die dreidimensionale Fehlstellung des Cubitus varus kann mit Bewegungseinschränkungen des Ellenbogengelenks einhergehen. Häufig kommt es zu einer Rückbildung der Bewegungseinschränkung, sodass eine Achsfehlstellung als kosmetische Deformität verbleibt.

Kettenverletzung des Arms

In der Sammelstudie mit 8361 Frakturen traten in 1% der Fälle ipsilaterale Frakturen auf [3]. Dabei kommt es aufgrund des identischen Unfallmechanismus zu einer Kettenverletzung des Arms, häufigste Ursache ist der Sturz auf den ausgestreckten Ellenbogen. Dabei sind neben distalen Radiusfrakturen auch Unterarmschaft- und Oberarmkopffrakturen beschrieben. Aufgrund der offensichtlicheren Fraktur kann es hier zu einem Übersehen der Begleitverletzungen kommen. Daher muss bei suprakondylären Frakturen immer der gesamte Arm untersucht werden (Abb. 6, Fallbeispiel).

Fallbeispiel

Ein 4-jähriges Mädchen zog sich beim Sturz von der Schaukel eine grob dislozierte distale Unterarmfraktur zu, die als solche erkannt und nach Reposition in Narkose adäquat mit Oberarmgips versorgt wurde. Die suprakondyläre Ellenbogenfraktur dagegen (Abb. 6, am Bildrand) wurde nicht erkannt und erst nach 8 Wochen festgestellt. 6 Monate nach dem Unfall bestand noch eine deutliche Bewegungseinschränkung des Ellenbogens.

Abb. 6
figure 6

4-jähriges Mädchen mit grob dislozierter distaler, nach Reposition in Narkose adäquat mit Oberarmgips versorgter Unterarmfraktur und primär nicht erkannter suprakondylärer Ellenbogenfraktur (Bildrand), 6 Monate nach Unfall noch deutliche Bewegungseinschränkung des Ellenbogens, weitere Erläuterungen s. Text

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