Zusammenfassung
Die Arbeitshinweise der Unfallversicherungsträger zur Bearbeitung von Arztrechnungen in der aktuellen Fassung sind Resultat der Zusammenarbeit zwischen der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV), ihren Landesverbänden sowie dem Spitzenverband der Landwirtschaftlichen Berufsgenossenschaften. Sie sind wie ein Kommentar anzuwenden und dienen der Transparenz der Rechnungsprüfung, da sie im Internet für jedermann zugänglich sind. Die DGUV befürwortet ausdrücklich die Durchführung ambulanter Operationen und ist bereit, entsprechende Gebührenanpassungen für die maßgeblichen Positionen in der UV-GOÄ [Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) für die Leistungs- und Kostenabrechnung mit den Unfallversicherungsträgern (UV: Unfallversicherung)] vorzunehmen. Die Arbeitsgruppe Begutachtung bei Arbeitsunfällen erarbeitet neue Standards und Anforderungen. In diesem Zusammenhang besteht die grundsätzliche Bereitschaft, die Gebühren für die Erstellung von Gutachten anzupassen.
Abstract
The current version of the instructions issued by the accident insurance providers pertaining to processing doctors’ bills is the result of cooperation between the German Statutory Accident Insurance (DGUV), their regional associations and the umbrella organization of the employers’ liability insurance association for the agricultural sector. These recommendations should be treated as explanatory notes and serve to ensure transparency in auditing bills since they are readily available to everyone via the Internet. The DGUV expressly approves performance of outpatient surgeries and is willing to undertake appropriate adjustments to the fees for the applicable items in the medical fee schedule for doctors and DGUV physicians. The working group on assessing occupational accidents is formulating new guidelines and standards. In this connection there is evident willingness to adapt the fees for preparing expert opinions.
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Gebührenordnung
Im Rahmen dieser Thematik wird ausschließlich auf die Arbeitshinweise der Unfallversicherungsträger zur Prüfung von Arztrechnungen [1] (im Folgenden Arbeitshinweise genannt) Bezug genommen.
Ein Blick in die Historie dieser Arbeitshinweise verdeutlicht, dass diese in einem breiten Konsens der Verbände der Unfallversicherungsträger unter Beteiligung der medizinischen Fachgesellschaften zustande kamen. Sie sind als Kommentar anzuwenden, wobei immer zu berücksichtigen ist, dass Umstände des Einzelfalls dazu führen können, dass von der Norm abgewichen werden kann. Wichtig ist hierbei, dass entsprechende Abweichungen vom Regelfall auch in den Arztberichten dokumentiert werden.
Im Vorwort der Arbeitshinweise wird deutlich gemacht, dass diese nicht schematisch, sondern nach den Gegebenheiten des Einzelfalles sensibel angewandt werden sollen und Rechnungskorrekturen zu begründen sind. Außerdem wird beschrieben, dass Anregungen und Kritik immer willkommen sind.
Die Tatsache, dass die Arbeitshinweise seit Mitte 2006 im Internet für jedermann einsehbar sind (http://www.dguv.de/landesverbaende), führte dazu, dass eine größere Transparenz in der Rechnungsprüfung vorhanden ist. Die Verfasser sind jederzeit bereit, Änderungs- bzw. Ergänzungswünsche zu prüfen und somit eine kontinuierliche Weiterentwicklung der Hinweise zu gewährleisten.
Nach wie vor gilt, dass die Landesverbände bereit sind, bei Streitigkeiten zwischen Arzt und Unfallversicherungsträger vermittelnd tätig zu werden. Diese Vorgehensweise bewährte sich in der Vergangenheit sehr gut und machte die Schlichtungsstelle im Sinne von § 66 Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger weitgehend überflüssig.
Hin und wieder ist zu lesen, dass die Kommentierung bei Leuftink u. Butz [2] als höherrangig im Vergleich zu den Arbeitshinweisen anzusehen ist. Da es sich hierbei allerdings weitgehend um Auszüge aus den Arbeitshinweisen handelt und Abweichungen hiervon lediglich den Charakter einer Meinungsäußerung der Autoren haben, ist dies selbstverständlich nicht der Fall.
Ambulantes Operieren
Die Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) befürwortet ausdrücklich die Durchführung ambulanter Operationen. Es besteht in diesem Zusammenhang die Bereitschaft, die maßgeblichen (etwa 15–20) ambulanten Operationsnummern innerhalb der UV-GOÄ [Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) für die Leistungs- und Kostenabrechnung mit den Unfallversicherungsträgern (UV: Unfallversicherung)], die für die DGUV von Bedeutung sind, adäquat zu bewerten. Entsprechende Gespräche werden derzeit mit der KBV (Kassenärztliche Bundesvereinigung) unter Beteiligung des Bundesverbandes der Durchgangsärzte geführt.
Dies soll auch dazu führen, dass Fehlanreize im Sinne einer Rechnungsoptimierung vermieden werden.
Gutachten
Es wurde eine AG Begutachtung bei Arbeitsunfällen innerhalb der DGUV eingerichtet, die folgende Ziele verfolgt:
Anforderungen an die Sachverständigen und Sachbearbeiter der UV-Träger beschreiben und weiterentwickeln,
Qualifizierungsangebote erarbeiten und vorhalten,
Aufnahmeregelungen von Sachverständigen für das Gutachterverzeichnis Arbeitsunfälle standardisieren,
Begutachtungsempfehlungen allgemein und speziell für bestimmte Verletzungen einschließlich MdE-Bewertung (MdE: Minderung der Erwerbsfähigkeit) mit den Fachgesellschaften aufstellen,
Ständiger Dialog mit den Fachgesellschaften,
Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger erforderlichenfalls anpassen,
Formulare optimieren,
Feedback an den Sachverständigen standardisieren und
Überprüfung von Gutachten durch andere Sachverständige (beratender Arzt, Peer-Review …).
Außerdem besteht für die Durchgangsärzte (D-Ärzte) die Verpflichtung, innerhalb von 5 Jahren an mindestens einer anerkannten Gutachtenfortbildung teilgenommen zu haben.
Die DGUV ist grundsätzlich bereit, die Vergütung der Gutachten anzupassen. Dies wird aber sicherlich im Kontext mit den Vorgaben bezüglich der Qualitätsanforderungen, die an die Gutachter gestellt werden, stehen.
Die derzeitigen Defizite bei der Erstellung von Gutachten liegen vordringlich bei den Zusammenhangsgutachten. Hier ist häufig festzustellen, dass die Kenntnis der rechtlichen Bewertungsgrundsätze (Beweisanforderungen, Wertungen der rechtlichen Wesentlichkeit usw.) und der maßgeblichen Rechtsprechung nur unzureichend ist.
Literatur
DGUV: Arbeitshinweise der Unfallversicherungsträger zur Prüfung ärztlicher Leistungen. Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV), Berlin
Leuftink D, Butz A (2010) UV-GOÄ Gebührenordnung für Ärzte für die Leistungs- und Kostenabrechnung mit den Unfallversicherungsträgern. Kepnerdruck, Eppingen
Interessenkonflikt
Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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Battermann, J. Gebührenordnung, ambulante Operationen, Gutachten. Trauma Berufskrankh 14 (Suppl 2), 247–248 (2012). https://doi.org/10.1007/s10039-011-1767-3
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