Die negativen Folgen der Meniskusresektion sind seit langem bekannt [24, 35, 49]. Von dem Ziel, nach Möglichkeit bei jedem Patienten mit einem refixations- und heilungsfähigen Riss den Meniskus zu erhalten, scheinen wir zurzeit noch weit entfernt zu sein [1, 9, 16]. Neue Implantate erleichtern die Refixation beträchtlich. Diese innovativen Techniken müssen sich am „Goldstandard“ – der Meniskusnaht – messen lassen. Dabei sind die Ergebnisse sowohl hinsichtlich der Heilungsrate als auch der Art und Häufigkeit der Komplikationen zu vergleichen.

Vor einem Jahrzehnt wurden Pfeile zur Meniskusrefixation experimentell untersucht und in die klinische Routine eingeführt [2, 4, 10, 11, 12, 38]. Es handelt sich in der Regel um starre, fadenfreie, resorbierbare Implantate, wobei die Fixationsfestigkeit im Wesentlichen aus der widerhakenartigen Oberflächengestaltung resultiert (Abb. 1). Diese Implantate werden aufgrund der einfachen Operationstechnik auch in schwerer zugänglichen Regionen wie am Innenmeniskushinterhorn häufig verwendet. Eine weitere Generation von Implantaten wie FasT-fix® oder Rapid-Loc®, die als Fadenankersysteme (FAS) zusammengefasst werden können, stehen für den klinischen Einsatz zur Verfügung. In einer ersten, systematischen Literaturanalyse zu den Meniskuspfeilen von Tingart et al. [68] aus dem Jahr 2001 konnte aufgrund der geringen Studienzahl und dem kurzen Nachbeobachtungszeitraum noch keine sichere Beurteilung dieser Technik erfolgen.

Nach einem Jahrzehnt der Anwendung von resorbierbaren Meniskuspfeilen werden in der vorliegenden Arbeit die Ergebnisse dieser Fixationstechnik beim Meniskusriss durch eine systematische Literaturübersicht überprüft.

Abb. 1
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Meniscal dart® (Foto: Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, TU Dresden)

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Material und Methode

Literatursuche

Die Datenbank der US-amerikanischen „National Library of Medicine“ wurde systematisch nach Studien mit den Begriffen „meniscal repair“ und „meniscus arrow“ durchsucht. Die Suchbegriffe wurden mit einer „und“-Verknüpfung versehen und die Arbeiten nach Angaben zum klinischen Ergebnis analysiert [36]. Weitere Suchbegriffe waren „meniscal dart“, „meniscal fastener“, „clearfix screw“ und „biostinger“. Das „Versagen“ der Fixation bzw. die Heilungsstörung wurden nach Tuckman et al. [69] als Notwendigkeit einer sekundären Meniskusresektion am rekonstruierten Meniskus definiert, wobei die Differenz zu 100% als „Heilung“ angegeben wurde. Bei eindeutiger Angabe der Heilungsrate in einer Studie wurde diese Zahl berücksichtigt.

Der Beobachtungszeitraum umfasste Studien von August 2000–Januar 2009, da die Untersuchung direkt an die Literaturanalyse von Tingart et al. [68] angefügt werden sollte, deren Beobachtungszeitraum sich von 1966–August 2000 erstreckte.

Studien aus dem angegebenen Zeitraum zur Meniskusrefixation mit Pfeilen, die im Literaturverzeichnis der durchgesehenen Arbeiten gefunden wurden, konnten ebenfalls mit einbezogen werden.

Studienauswahl

Es wurden klinische Studien ausgewählt, die Angaben über den Erfolg der Meniskusrefixation mit Meniskuspfeilen (Abb. 1) enthielten. Studien über FAS-Implantate wie Rapid-Loc® und FasT-fix® wurden nicht mit einbezogen.

Aus den Arbeiten wurden Angaben zu

  • Studientyp,

  • Patientenzahl,

  • Patientenalter,

  • Fixationsmethode,

  • Risslokalisation,

  • Risstyp,

  • Kniestabilität,

  • Nachuntersuchungszeitraum und

  • Heilungsrate

erfasst. Die Beurteilung der Autoren zum Einsatz von Meniskuspfeilen wurde den Kategorien „positiv“, „differenziert“ und „unbefriedigend“ zugeordnet. Bei der Kategorie „positiv“ musste eine klare Empfehlung zur Verwendung der Pfeile als gleichwertig zur Naht vorhanden sein. Bei der Kategorie „unbefriedigend“ oder „negativ“ war eine kritische Beurteilung der Meniskuspfeile entweder aufgrund der Versagensrate oder wegen der Komplikationshäufigkeit enthalten. Bei einer „differenzierten“ Beurteilung konnte die Arbeit nicht in die 2 erstgenannten Kategorien eingeordnet werden.

Ergebnisse

Studienbeschreibung

Im Zeitraum August 2000–Februar 2009 konnten unter dem Suchbegriff „meniscal repair“ 763 Arbeiten identifiziert werden. Bei der „und“-Verknüpfung mit „arrow“ fanden sich noch 46 Publikationen. Unter Einbeziehung des Literaturverzeichnisses dieser Studien und von Übersichtsarbeiten wurden 19 weitere Arbeiten zu diesem Thema gefunden, sodass letztlich 65 Artikel ausgewertet wurden.

Nach Durchsicht dieser Publikationen wurden 15 Originalarbeiten gefunden, die über klinische Ergebnisse der Meniskusrefixation mit Pfeilen berichteten (Tab. 1). Eine Fallzahl unter 20 war ein Ausschlusskriterium [53]. Studien zu spezifischen Implantaten, die zwar ein ähnliches Funktionsprinzip haben, wie die Menikusschraube, wurden aufgrund der geringen Anzahl nicht einbezogen [13, 27]. Weitere 11 Arbeiten enthielten Berichte über implantatspezifische Komplikationen, wobei auch Kasuistiken über Implantate der FAS-Gruppe wie Rapid-Loc® und FasT-fix® gefunden wurden [5, 14, 18, 20, 30, 33, 34, 55, 56, 59, 63, 71]. Bei den übrigen Publikationen handelte es sich um experimentelle Arbeiten oder Übersichten [4, 10, 11, 12, 15, 19, 21, 22, 25, 26, 37, 39, 43, 48, 49, 51, 52, 53, 61, 64, 65, 70].

Tab. 1 Ergebnisse der Meniskusrefixation mit Pfeilen, Studien von 2002–2009
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Unter den 15 Arbeiten, die in die Analyse einbezogen wurden, war nur eine Studie mit dem Evidenzgrad 1 für ein prospektiv-randomisiertes Design zu finden. Die übrigen Originalarbeiten hatten den Evidenzgrad 4, darunter 4 prospektive Studien.

Studienergebnisse

Die 15 Arbeiten zur Meniskusrefixation mit Pfeilen erfassten insgesamt 844 Patienten. Die durchschnittliche Heilungsrate betrug 81%, das durchschnittliche Follow-up 42 Monate. Die Arbeit von Tuckman et al. [69] konnte hier nicht berücksichtigt werden, da nur ein minimales Follow-up von 2 Jahren angegeben wurde. Über eindeutig positive Erfahrungen bei der Verwendung von Meniskuspfeilen berichteten 7 Studien [3, 6, 23, 29, 40, 57, 66]. Eine differenzierte Empfehlung für den Einsatz dieser Implantate gaben 3 Arbeiten [17, 60, 67]. Über unbefriedigende Erfahrungen mit Meniskuspfeilen berichteten 5 Studien [28, 46, 47, 62, 69].

Bei Unterteilung der Arbeiten entsprechend ihres Publikationsdatums in 2 Gruppen entfielen auf den Zeitraum 2002–2004 6 Studien [3, 23, 29, 40, 57, 66]. Alle bewerteten den Einsatz von Meniskuspfeilen als gleichwertig zur Naht. In der Arbeit von Ellermann et al. [23] wurde bereits ausdrücklich auf das Risiko der Knorpelschädigung hingewiesen. Bei den 9 Arbeiten im Zeitraum 2005–2009 fanden sich 5 Studien mit kritischer [28, 46, 47, 62, 69], 3 mit differenzierter [17, 60, 67] und 1 Studie mit positiver Bewertung [6]. Die angegebenen Heilungsraten der Arbeiten vom Zeitraum 2002–2004 von 90% (87–97%) sanken im Zeitraum 2005–2009 auf 74% (59–95%). Das Follow-up war bei den Studien im Zeitraum 2002–2004 im Durchschnitt 34 Monate und betrug bei den Arbeiten aus den Jahren 2005–2009 im Durchschnitt 47 Monate.

Unter den 5 Arbeiten mit einem längeren Follow-up als 48 Monaten wies nur die Arbeit von Steenbrugge et al. [66] eine positive Bewertung bei einer Heilungsrate von 97% auf, wobei diese der ersten Periode zuzuordnen war. Die 4 Arbeiten mit einem Follow-up von mehr als 48 Monaten aus dem Zeitraum 2005–2009 kamen zu einem unbefriedigenden Ergebnis mit einer durchschnittlichen Heilungsrate von 69%[46, 47, 62].

Diskussion

King [42] konnte bereits 1936 eindrucksvoll zeigen, dass die Heilung des Meniskusrisses v. a. von der Risslokalisation und Rupturmorphologie abhängt. Da die Heilungspotenz eines Meniskusrisses intraoperativ nie absolut sicher zu beurteilen ist, kann auch eine technisch perfekte Fixation keine Garantie für eine Heilung sein. Der Wunsch nach einer sicheren, schnellen, leicht handhabbaren Fixation hat vor reichlich einem Jahrzehnt zur Entwicklung der Meniskuspfeile geführt. Waren die Beurteilungen in den ersten Jahren noch eindeutig positiv, setzte sich im Laufe der Zeit überwiegend eine differenzierte bis kritische Meinung zum Einsatz von Meniskuspfeilen durch. Eine Zäsur für die Einschätzung dieser Implantate waren offensichtlich die Arbeiten von Kurzweil et al. [46] und Lee u. Diduch [47] aus dem Jahr 2005. Eine Ursache für die z. T. unbefriedigenden Ergebnisse und die damit kritischere Einschätzung der Meniskuspfeile dürfte das längere Follow-up bei den Studien der 2. Periode sein. Besonders eindrücklich konnten dies Ellermann et al. [23] und Siebold et al. [62] an ihrem Patientengut zeigen. Die Versagensrate von 20% nach 2,8 Jahren stieg bei einem Beobachtungszeitraum von 6 Jahren auf 28,4% an. Die 4 Studien mit einem mittleren Follow-up von mehr als 48 Monaten von 2005–2009 zeigten vergleichbare Ergebnisse. So gaben Gifstad et al. [28] eine Heilungsrate von 59%, Kurzweil et al. [46] von 72%, Lee u. Diduch [47] von 72% und Siebold et al. [62] ebenfalls von 72% an. In der einzigen Untersuchung mit einem vergleichbaren Follow-up aus der ersten Periode berichteten Steenbrugge et al. [66] bei ihrem Patientengut über eine Heilungsrate von 97%.

Eine Arbeitsgruppe mit einer Publikation im Zeitraum 2005–2009 mit positiver Bewertung der Meniskuspfeile publizierte noch im gleichen Jahr eine Arbeit mit eher kritischer Beurteilung des Rapid-Loc® und 2 Jahre später eine Studie mit positiver Bewertung des FasT-fix® [6, 7, 8].

Unabhängig von der Zeitperiode wurden durch mehrere Studien bessere Heilungsraten bei Versorgung des Innenmeniskus und gleichzeitigem Ersatz des vorderen Kreuzbandes bestätigt (Tab. 1, [23, 47, 67, 69]). Auf die Bedeutung der Rupturmorphologie für eine erfolgreiche Refixation gingen mehrere Studien ein. In der Arbeit von Tielinen et al. [67] wurden besonders schlechte Ergebnisse mit einer Heilungsrate von nur 38% bei großen, luxierten Vertikalrissen beobachtet. Allerdings betrug die Heilungsrate insgesamt nur 66%. Bei gleichzeitigem Ersatz des vorderen Kreuzbandes stieg sie auf 79%.

Eine weitere Ursache für die zunehmend differenzierte Beurteilung des Einsatzes von Meniskuspfeilen ist die Zahl der Berichte über implantatspezifische Komplikationen. Dabei verdienen die Beobachtungen von Knorpelschäden an den korrespondierenden Gelenkflächen besondere Aufmerksamkeit [17, 23, 56, 59]. Kasuistiken über derartige Schäden finden sich auch für die Verwendung von fadenbasierten Implantaten der FAS-Gruppe wie dem FasT-fix® [5, 20, 30], wobei jedoch das Risiko geringer zu sein scheint [31]. Es sollte aber auch berücksichtigt werden, dass selbst eine Meniskushinterhornresektion aufgrund der anatomischen Gegebenheiten zu einer Knorpelschädigung führen kann [1, 16].

Ein implantatspezifisches Problem scheinen Implantatbruch und Pfeilmigration zu sein [14, 33, 34]. Es gibt aber auch für diese Komplikation einzelne Berichte mit Implantaten der FAS-Gruppe [30]. Weitere, mögliche Komplikationen sind die aseptische Synovitis des Kniegelenks und die Ausbildung eines Fremdkörpergranuloms [45, 55, 63, 71].

Die Ergebnisse dieser Arbeit zeigen, dass für die Beurteilung von Innovationen in der Medizin ein ausreichend langer Nachuntersuchungszeitraum erforderlich ist. Die Einführung der Meniskuspfeile ist experimentell und klinisch ausreichend vorbereitet und begleitet worden. Offensichtlich ist ihre Beurteilung sowohl durch die Langzeitergebnisse als auch wegen der Berichte über Fremdkörperreaktionen und Knorpelschäden deutlich kritischer geworden. Ob die neuen Fixationstechniken der FAS-Gruppe langfristig bessere Ergebnisse bringen werden, kann wiederum erst durch die Analyse einer größeren Anzahl von Studien mit ausreichend langem Nachbeobachtungszeitraum beurteilt werden [32, 41, 44, 50]. Das Fazit der Untersuchung ist aber nicht die generelle Ablehnung dieser Implantate. Durch die Möglichkeit, diese Technik auch im schlecht zugänglichen Hinterhornbereich einfach, schnell und sicher einzusetzen, ist eine Hybridtechnik mit Fixation der Intermediärzone mit Naht und Fixation des Hinterhorns mit Pfeilen ein guter Kompromiss (Abb. 2, [16]). Die Ergebnisse der Literaturanalyse geben aber berechtigten Anlass für die Empfehlung, für die Naht gut zugängliche Meniskusabschnitte nicht mit Meniskuspfeilen zu fixieren, sondern klassisch entweder in Outside-in- oder Inside-out-Technik zu nähen.

Abb. 2
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Hybridfixation bei Innenmeniskuskorbhenkelriss mit a Outside-in-Naht in der Intermediärzone, b Meniskuspfeilen im Hinterhornbereich

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