Die MRSA-Kontamination und -Infektion sind ein wichtiges Thema für den niedergelassenen Praktiker und auch den behandelnden Krankenhausarzt. Bis zu 20% der deutschen Bevölkerung sind inzwischen MRSA-Dauerträger, bei bis zu 50% der Patienten auf deutschen Intensivstationen ist methicillinresistenter Staphylococcus aureus nachzuweisen.

Nicht nur der personelle, der räumliche und der zeitliche Mehraufwand im Umgang mit MRSA-Patienten sind extrem hoch, sondern auch der materielle Zusatzaufwand mit errechneten Kosten von mehr als 100,-- EUR/MRSA-Liegetag. Dieser Tatbestand verlangt nach eindeutig dokumentierter Transparenz im Umgang mit kontaminierten und infizierten Patienten.

Epidemiologie

Beim Auftreten von MRSA-Infektionen und -Kontaminationen wird unterschieden zwischen „hospital-acquired MRSA“ (ha-MRSA) und „community acquired MRSA“ (ca-MRSA) [2]. Die ha-MRSA-Stämme zeigen in Deutschland eine geografische Verteilung:

Nordhälfte des Bundesgebiets

  • Barnim-Epidemiestamm (klonale Linie ST22)

  • Berliner Epidemiestamm (klonale Linie ST45)

Südhälfte des Bundesgebiets

  • Süddeutscher Epidemiestamm (klonale Linie ST228)

Gesamtes Bundesgebiet

  • Rhein-Hessen-Epidemiestamm (klonale Linie ST5)

Im Ruhrgebiet sind vorwiegend Barnim- und Rhein-Hessen-Epidemiestämme vertreten.

Bis 1990 waren in Deutschland noch weniger als 2% der Staphylokokken gegen die Penizillinnachfolger Methicillin und Oxacillin resistent; bis heute ist dieser Anteil auf >20% gestiegen. Europaweit verzeichnet Deutschland den höchsten MRSA-Anstieg; lag vor 10 Jahren der Anteil multiresistenter Staphylokokkeninfektionen auf deutschen Intensivstationen noch unter 10%, ist er bis heute auf einigen Intensivstationen auf bis zu 50% angestiegen [2].

Das Robert Koch-Institut in Berlin [1] informierte bereits in den Krankenhaushygienerichtlinien 2003 darüber, dass in Deutschland bis zu 20% der Bevölkerung ständig, bis zu 60% intermittierend mit methicillinresistentem Staphylococcus aureus kolonisiert sind. Warnend wurde darauf hingewiesen, dass der Erreger gegenüber Trockenheit und Wärme eine hohe Widerstandsfähigkeit besitzt und in der unbelebten Umgebung (z. B. Kittel, Luft, Oberfläche von Geräten, Instrumenten, Pflegeartikeln, Krankenhausinventar usw.) über Monate lebensfähig ist.

Der strikten Hygienepolitik mit konsequenter Überwachung und Isolation von MRSA-Patienten ist die konsequente Eindämmung methicillinresistenter Staphylokokken auf weniger als 2% in den Nordländern zuzuschreiben.

Als Konsequenz der steigenden MRSA-Inzidenz wurde den örtlichen Gesundheitsämtern inzwischen die Aufgabe übertragen, den Schwerpunkt ihrer Begehungen 2007 auf die Erfassung von Erregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen und die Prävention von MRSA-Infektionen bzw. Kolonisationen zu legen.

Korrekte hygienische Händedesinfektion des medizinischen Personals ist das einfachste und sicherste Mittel, um ein Übertragen der Erreger zu verhindern.

MRSA in der BG-Unfallklinik Duisburg

Liegezeit

Im Jahr 2005 betrug die Liegezeit MRSA-isolierter Patienten in der BG-Unfallklinik 3417 Tage bei einer Gesamtliegezeit von 6553 Tagen. Die Betroffenen befanden sich also zu 52,14% ihrer Gesamtliegezeit in MRSA-Isolation (Abb. 1).

Im Jahr 2006 war die Liegezeit MRSA-isolierter Patienten 4514 Tage bei einer Gesamtliegezeit von 7924 Tagen. Die MRSA-Isolationszeit war damit auf 56,98% der Gesamtliegezeit gestiegen. Tendenziell ist anzunehmen, dass sie im Jahr 2007 deutlich über 60% der Gesamtliegezeit betragen wird.

Abb. 1
figure 1

Liegezeit der MRSA-Patienten in Isolation gegenüber ihrer Gesamtliegezeit

Full size image

Abteilungszugehörigkeit

Die höchsten MRSA-Isolationsliegezeiten betrafen in den zurückliegenden Jahren die Rückenmarkverletzten (Abb. 2).

Abb. 2
figure 2

Abteilungszugehörigkeit MRSA-isolierter Patienten, RMV Rückenmarkverletzte, Sept. Abt. septische Abteilung (Osteitisbehandlung), Intensiv Intensivstation, UC/HVC Unfallchirurgie

Full size image

Im Jahr 2005 betrug die Liegezeit MRSA-isolierter Patienten 1549 Tage bei einer Gesamtliegezeit von 3333 Tagen. Diese Zahlen stiegen im Jahr 2006 auf 1953 bzw. 3941 Tage. Die Zahlen der ersten 3 Monate des Jahres 2007 lassen hochgerechnet weiter steigende Werte erkennen.

Die zweithöchsten MRSA-Liegezeiten wurden in der Abteilung zur Osteitisbehandlung gefunden – mit erkennbar vergleichbarer Tendenz wie bezüglich der Abteilung für Rückenmarkverletzte.

Lokalisation

Die MRSA-Infektion/-Kolonisation betraf ganz überwiegend Wundflächen (Abb. 3). Diese hohe Inzidenz erklärt sich durch den hohen Anteil Rückenmarkverletzter mit chronischen Druckulzera bzw. Patienten der septischen Abteilung mit chronischen Wundflächen.

Abb. 3
figure 3

Lokalisation des MRSA-Nachweises

Full size image

Ursächlich für die hohe Inzidenz von MRSA-Infektionen/-Kolonisationen im Urin ist der hohe Anteil Rückenmarkverletzter mit z. T. dauerhaften, externen Urinableitungen aufgrund ihrer neurogenen Blasenentleerungsstörung.

Die relativ hohe Inzidenz von MRSA-Infektionen/-Kolonisationen im Tracheostoma beruht im Wesentlichen auf dem hohen Anteil Langzeitbeatmeter.

MRSA-Behandlungsrichtlinien in der BG-Unfallklinik Duisburg

In allen Stations- und Funktionsbereichen der BG-Unfallklinik liegt ein Hygieneordner aus, in dem die Behandlungs- und Verhaltensrichtlinien bei MRSA-Patienten schriftlich hinterlegt und im täglichen Umgang klinikintern bindend sind:

Aufnahme

Von allen Patienten, die aus auswärtigen Krankenhäusern zur stationären Weiterbehandlung auf die Intensivstation/Abteilung für Rückenmarkverletzte/septische Abteilung übernommen werden, wird vor der Verlegung ein schriftlicher (negativer) MRSA-Screeningstatus gefordert; dazu gehören Abstriche von Nase, Rachen, ggf. Wundabstriche, bei Tracheostomaträgern Bronchialsekret, bei externer Urinableitung Uricult. MRSA-positive Patienten werden nur zur Weiterbehandlung übernommen, wenn die hygienischen Voraussetzungen (Einzelzimmer oder ausnahmsweise zeitlich begrenzte Kohortenisolation) vorliegen.

Alle Patienten, die aus auswärtigen Institutionen (Krankenhäusern, Landeskliniken, Alten- und Pflegeheimen, Behindertenstätten, JVA oder Ähnlichem) zur Weiterbehandlung verlegt werden, werden am Aufnahmetag auf Station einem routinemäßigen MRSA-Screening (Nasen-, Rachenabstriche, ggf. Wundabstrich, bei externer Urinableitung Uricult, bei Tracheostoma Bronchialsekret) unterzogen.

Patienten mit positiver MRSA-Anamnese (bekannter positiver MRSA-Status während zurückliegender Krankenhausaufenthalte) werden bis zum schriftlichen Befundeingang des MRSA-Aufnahmescreenings einer präventiven Einzelzimmerisolation zugeführt.

Bei positivem MRSA-Status eines Patienten gibt das abteilungszugehörige Pflegepersonal am Tag des Befundeingangs/Isolationsbeginns und Isolationsendes die EDV-kodierte, patientenbezogene MRSA-Mitteilung an die Verwaltung weiter.

Aufklärung

Die Patienten sind vom Arzt und vom Pflegepersonal über Isolationsmaßnahmen aufzuklären, Besucher sind über die Verhaltensmaßnahmen zu informieren (s. auch Hinweisschild an der Patientenzimmertür, Infobox 1, Abb. 4).

Abb. 4
figure 4

Hinweisschild an der Patientenzimmertür

Full size image

Beurlaubung

MRSA-langzeit-/dauerkontaminierte Patienten dürfen in Verantwortung des behandelnden (Stations-)Arztes Tages-/Wochenendbeurlaubungen unter Einhaltung der Hygienerichtlinien wahrnehmen:

Der Patient verlässt in Mitarbeiterbegleitung (beide in Schutzkleidung) auf direktem Weg sein Isolationszimmer zum Klinikausgang/Transportfahrzeug; bei privatem PKW-Transport kann er seine Schutzkleidung am PKW ablegen und dem begleitenden Mitarbeiter zur Entsorgung im ursprünglichen Patientenzimmer mitgeben. Bei Krankentransporten behält der Patient seine Schutzkleidung im Fahrzeug an und entsorgt sie zu Hause im Hausmüll.

Bei Wiedereintreffen auf dem Klinikgelände meldet die Pforte/Rezeption das Eintreffen des Patienten auf der zuständigen Station. Der Stationsmitarbeiter (in Schutzkleidung) bringt dem Patienten seine anzulegende Schutzkleidung zum Eingang und begleitet ihn dann zu seinem Patientenzimmer.

Dokumentation

MRSA-Patienten müssen vom behandelnden Arzt im Computer per EDV bezüglich ICD/ICPM mit Dauer der Isolation (Liegezeit in Tagen) dokumentiert werden [z. B. ICD U80.0: Staphylococcus aureus mit Resistenz gegen Oxacillin, ICPM 8–987.1: Komplexbehandlung nicht auf spezieller Isoliereinheit (in Tagen)].

MRSA-Patienten müssen EDV-kodiert vom Pflegepersonal der Verwaltung sowie dem hygienebeauftragten Arzt für die Zeitdauer der Isolation (erster bis letzter Tag der Isolation) gemeldet werden.

MRSA-Patienten sind gemäß Infektionsschutzgesetz (IfSG) zu dokumentieren; dabei muss auch die Dauer der Isolationszeit hinterlegt sein. Hierbei hat sich die Datenerhebung mittels Infektionserfassungsbogen bewährt (Abb. 5).

Abb. 5
figure 5a

Infektionserfassungsbogen

Full size image
Abb. 5
figure 5b

Fortsetzung

Full size image

Flächendesinfektion

Es ist eine tägliche Wischdesinfektion aller patientennahen Flächen (Nachttisch, Bettgalgen mit Handgriff, Patientenschelle, Bettgestell, Telefon) mit VAH-gelistetem Flächendesinfektionsmittel erforderlich. Dabei muss ein frischer Wischlappen verwendet werden, der nach Beendigung der Maßnahmen sofort in die Wäsche gegeben bzw. als Einmallappen verworfen werden muss.

Geschirr

Es wird wie bei allen anderen Patienten in der Zentralspüle aufbereitet.

Glasflaschen

Getränkeflaschen und leere Infusionsflaschen werden vor dem Abtransport aus dem Patientenzimmer von außen wischdesinfiziert – sinnvollerweise einmal am Tag nach der Reinigung der patientennahen Flächen (s. Flächendesinfektion).

Händedesinfektion

Vor Betreten und nach Verlassen des Zimmers sind die Hände hygienisch zu desinfizieren (3 Hübe Desinfektionsmittel über 30 s verreiben), ebenso vor und nach direktem Kontakt mit dem Patienten, mit erregerhaltigem Material oder mit kontaminierten Objekten, auch nach Ablegen der Handschuhe.

Handschuhe (unsterile Einmalhandschuhe)

Vor jedem Betreten eines MRSA-Isolationszimmers werden unsterile Einmalhandschuhe angelegt.

Bei jedem Patientenkontakt mit Körperflüssigkeiten, Ausscheidungen, Sekreten bei der Mundpflege oder beim Absaugen muss ein 2. Paar unsteriler/steriler Einmalhandschuhe übergezogen und nach dieser Tätigkeit abgelegt werden.

Vor Verlassen des MRSA-Isolationszimmers werden die Handschuhe im Müllsack des Zimmers abgeworfen.

Instrumente

Nach Gebrauch wird eine Wischdesinfektion durchgeführt, und die Instrumente werden nachfolgend mit einem entsprechenden Vermerk sofort zur weiteren Aufbereitung zur Zentralsterilisation gebracht.

Isolation

Mit Bekanntwerden eines MRSA-positiven Keimnachweises wird der betroffene Patient im Einzelzimmer (nach Möglichkeit mit eigener Nasszelle) untergebracht. Lag er bis dahin in einem belegten Mehrbettzimmer, müssen alle Mitpatienten einem MRSA-Screening (Nasen-, Rachenabstriche, ggf. Wundabstrich, bei externer Urinableitung Uricult, bei Tracheostoma Bronchialsekret) unterzogen und bis zum schriftlichen Nachweis eines negativen MRSA-Status prophylaktisch isoliert werden. Werden die Mitpatienten zur präventiven Isolation in andere Zimmer verlegt, sind alle begleitenden persönlichen Gegenstände einer Wischdesinfektion zu unterziehen. Betten, Bettbezüge und Bettauflagen sind auszutauschen, die Patientenkleidung zu wechseln; hygienische Händedesinfektion ist für Patient und Personal erforderlich. Persönliche Bettdecken, Kissen usw. sind den Angehörigen im verschlossenen Plastiksack mitzugeben.

Bei erstmals im Urin nachgewiesenem positivem MRSA-Befund sind zum Ausschluss einer Sekundärkontamination obligat weitere MRSA-Screening-Abstriche vorzunehmen:

  • Bei Frauen je 1 Abstrich von der Leiste und perianal, ggf. bei SPK-Urin-Ableitung auch 1 Abstrich von der SPK-Eintrittsstelle

  • Bei Männern je 1 Abstrich von Präputium/Penisspitze und perianal, ggf. bei SPK-Urinableitung 1 Abstrich von der SPK-Eintrittsstelle

Wird der MRSA-positive Patient aus dem Mehrbettzimmer in ein Isolationszimmer verlegt, ist das von ihm zurückgelassene Zimmer einer „MRSA“-Grundreinigung mit Wischdesinfektion zu unterziehen (mit gesondertem Reinigungsauftrag).

Nach Möglichkeit sollte der Patient in einem Einzelzimmer untergebracht werden. Eine Kohortenisolation sollte nur in Ausnahmefällen und zeitlich begrenzt erfolgen, da anderenfalls die Gefahr der gegenseitigen Rekontamination gegeben ist.

Vor der Belegung des Zimmers mit MRSA-positiven Patienten sollten alle Gegenstände und Materialien auf das Notwendigste reduziert werden.

Das Isolationszimmer muss gekennzeichnet sein, die Tür bleibt geschlossen. Vor der Zimmertür muss hygienische Schutzkleidung bereitgestellt werden.

Stationsfremdes Personal sowie Besucher müssen sich vor dem Betreten des Zimmers beim Stationspersonal melden. Die Anzahl der Besucher sollte auf ein Minimum begrenzt werden.

Der Patient darf sein Zimmer während der Isolationsmaßnahme nicht eigenständig verlassen.

Dauerisolation

Nach Ablauf einer durchgehenden und fortwährenden Isolation eines MRSA-Patienten von mehr als 4 Wochen wird eine zusätzliche Grunddesinfektion durchgeführt. Der MRSA-Patient wird während dieser Maßnahme kurzzeitig in ein separates Stationszimmer gebracht (auf Transporttrage mit Schutzbedeckung, frischem Nachthemd, frischen Bettlaken, Kopfkissen, frischer Bettdecke usw.). Anschließend werden folgende Maßnahmen ergriffen:

  • Wischdesinfektion des Isolationszimmers (gesonderter Reinigungsauftrag: „MRSA-Grundreinigung“)

  • Auswechslung von Bett (mit Galgen), Matratze, Patientenschelle, Telefon und Nachttisch

  • Check-up von medizinischen Geräten/Instrumenten auf ihre Notwendigkeit und Wischdesinfektion derselben

  • Check-up persönlicher Gegenstände, ggf. Entfernung aus Isolationszimmer (Mitgabe an Angehörige)

Kopfhaube

Sie sollte alle Kopfhaare vollständig bedecken. Sie wird grundsätzlich vor Betreten des MRSA-Isolationszimmers angelegt und erst vor Verlassen desselben im Patientenzimmer in den Müllsack abgeworfen.

Medizinisch-technische Instrumente

Blutdruckmanschetten und Stethoskope müssen nach jeder Anwendung wischdesinfiziert werden.

Alle erforderlichen medizinisch-technischen Instrumente sollten bis zur Schlussdesinfektion im Zimmer des Patienten bleiben.

Meldung

Jeder MRSA-positive Patient muss mit Bekanntwerden/nach Sanierung und/oder Entlassung schriftlich dem hygienebeauftragten Arzt und EDV-kodiert der Verwaltung mitgeteilt werden.

Mit Bekanntwerden eines MRSA-positiven Keimnachweises bei einem Patienten ist dessen Krankenblatt MRSA-kenntlich zu machen mit Datumsangabe der gesamten Isolationszeit (Erstnachweis bis Sanierung) und vom Stationsarzt auch im Verlauf zu dokumentieren.

Meldet das (mikrobiologische) Labor außerhalb der regulären Arbeitszeit schriftlich einen MRSA-positiven Befund eines Patienten, entscheidet der diensthabende unfall-/handchirurgische Oberarzt über die sofort am Patienten einzuleitenden Hygienemaßnahmen. Während der regulären Arbeitszeit verantwortet der zuständige (Stations-)Arzt die Umsetzung der hygienischen Maßnahmen, ggf. in Absprache mit dem hygienebeauftragten Arzt.

Bei Entlassung eines MRSA-positiven Patienten sind das Keimträgertum im Krankenblatt und auf dem Krankenblattdeckel kenntlich zu machen und eine schriftliche Mitteilung an den weiterbehandelnden Arzt/Poliklinik II oder ggf. das weiterbehandelnde Krankenhaus/die weiterbehandelnde Pflegeeinrichtung erforderlich.

Mundschutz

Er ist vor Betreten eines MRSA-Isolationszimmers grundsätzlich anzulegen und erst vor Verlassen desselben im Patientenzimmer in den Müllsack abzuwerfen.

Patiententransport

Der Patient wird von Mitarbeitern des Pflegediensts in Schutzkleidung begleitet. Er erhält einen Mund-/Nasenschutz und eine Kopfhaube, bei mobilen Patienten ist auch ein Schutzkittel erforderlich. Nach Möglichkeit erfolgt der Transport zu den Funktionseinheiten auf einer Trage mit frischem Laken, wobei der Patient bis zum Hals abgedeckt sein sollte. Bei einem Transport im Bett sollte ein reines Bett mit frischen Bettauflagen benutzt werden. Die Griffe am Kopf-/Fußende der Trage und die Liegefläche werden anschließend wischdesinfiziert (s. Flächendesinfektion); Laken werden in den gelben Wäschesack des Patienten abgeworfen. Die Wäsche im Sammelsack darf nicht gestaucht werden, da dabei die Gefahr der MRSA-Erregerfreisetzung besteht.

MRSA-positive Patienten sollten in der Reihenfolge erforderlicher diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen (OP, EKG, Röntgen, Labor) zuletzt berücksichtigt werden (MRSA-Informationsweitergabe!).

Der Transport des Patienten zum OP erfolgt nach Möglichkeit auf einer Trage; nach dem Einschleusen wird diese auf Station wischdesinfiziert. Beim Transport des Patienten im Bett wird ein reines Bett mit frischen Bettauflagen benutzt, nach dem Einschleusen wird dieses in die Bettenzentrale gegeben.

Pflegeutensilien

Materialien, die zur Pflege und Behandlung des Patienten benötigt werden, verbleiben im Zimmer; sie sollten sich auf das Notwendigste beschränken. Nach der Entlassung des Patienten werden die wiederverwendbaren Materialien wischdesinfiziert, alle anderen verworfen.

Physio-/Ergotherapie

MRSA-positive Patienten können bei Einhalten der vorgegebenen Hygienerichtlinien an physio- und ergotherapeutischen Behandlungseinheiten auch außerhalb ihres Isolationszimmers teilnehmen.

Schlussdesinfektion/Grundreinigung

Nach Entlassung/Verlegung des Patienten oder MRSA-Sanierung (mindestens 3 Negativabstriche aus der ursprünglichen MRSA-Lokalisation) erfolgt über den Reinigungsdienst (separater Anforderungsschein) eine wischdesinfizierende Grundreinigung des Patientenzimmers; das Pflegepersonal bzw. der interne hauswirtschaftliche Dienst haben die Aufgabe, die patientennahen Flächen einer Wischdesinfektion zu unterziehen sowie ggf. Über-/Gardinen oder Lamellenvorhänge abzunehmen und im geschlossenen Wäschesack zur Reinigung der Haus- und Grundstücksabteilung zukommen zu lassen. Abschließend führt der Reinigungsdienst entsprechend gesondertem Reinigungsauftrag die Grundreinigung des Zimmers mit einem VAH-gelisteten Flächendesinfektionsmittel durch.

Schutzkleidung

Vor Betreten eines MRSA-Isolationszimmers sind nach hygienischer Händedesinfektion Einmalkittel, Kopfhaube, Mundschutz und unsterile Einmalhandschuhe anzulegen. Werden Textilkittel anstelle der Einmalkittel verwandt, sind diese im Zimmer überzuziehen, vor Verlassen desselben abzulegen und verbleiben im Patientenzimmer. Sobald der Textilkittel Patientenkontakt hatte, wird er in den Wäschesack im Patientenzimmer abgeworfen. Mundschutz, Kopfhaube, Handschuhe und Einmalkittel werden vor Verlassen des Zimmers – noch in demselben – abgeworfen.

Therapie

MRSA-Besiedelung der Nasenvorhöfe

  • Applikation von Nasensalbe 3-mal täglich über 5 Tage in die Nasenvorhöfe

  • Ab 3. Behandlungstag alle 2 Tage insgesamt 3 Kontrollabstriche aus beiden Nasenvorhöfen zum MRSA-Screening

Der Patient bleibt so lange isoliert, bis 3 negative Abstriche in Serie vorliegen; bei fortwährender Besiedelung erfolgt ein erneuter Therapiezyklus mit entsprechenden Abstrichkontrollen.

MRSA-Hautbesiedelung und grundsätzlich während der MRSA-Isolation

  • Ganzkörperwaschung (Haarwäsche) 2-mal täglich mit MRSA-dekontaminierender Waschlösung.

Die Ganzkörperwaschungen werden so lange fortgeführt, bis 3 negative Abstriche in Serie vorliegen.

MRSA-Rachenbesiedelung

  • Lokal antiseptische Schleimhautpflege von Mundhöhle und Rachen zum Spülen und Gurgeln

  • Ab Behandlungsfolgetag alle 2 Tage insgesamt 3 Kontrollabstriche aus dem Rachen zum MRSA-Screening.

Der Patient bleibt so lange isoliert, bis 3 negative Abstriche in Serie vorliegen. Bei fortwährender Besiedelung ist die Weiterführung der Therapie erforderlich, bei klinischer Infektion ist ggf. eine Antibiotikatherapie bis zum negativen Keimnachweis indiziert.

MRSA-Tracheostomabesiedelung

  • Antibiotische Therapie nur bei klinischer Pneumonie

  • (so weit durchführbar) lokal antiseptische Schleimhautpflege von Mundhöhle und Rachen mindestens 3-mal täglich

Anmerkung: Erfahrungsgemäß sind MRSA-besiedelte Tracheostomaträger dauerkontaminiert, die sicherste Dekontamination ist das Entfernen des Tracheostomas.

Bei Dauerbesiedelung werden Tracheostomaabstriche auf MRSA nur alle 2–4 Wochen zur Dokumentation durchgeführt.

MRSA-Nachweis im Urin

  • Sofortige MRSA-Abstriche der unmittelbaren Umgebung:

    • Bei Frauen je 1 Abstrich von Leiste und perianal, ggf. bei SPK-Urinableitung von der SPK-Eintrittsstelle

    • Bei Männern je 1 Abstrich von Präputium/Penisspitze und perianal, ggf. bei SPK-Urinableitung von der SPK-Eintrittsstelle

Bei klinischer Harnwegsinfektion wird nach Resistenzbestimmung (ggf. in Absprache mit den Urologen) gezielt antibiotisch behandelt, nach dem 5. Behandlungstag werden alle 2 Tage insgesamt 3 Kontrollurine zum MRSA-Screening gesammelt. Der Patient bleibt so lange isoliert, bis 3 negative Abstriche in Serie vorliegen. Bei fortwährender Infektion erfolgt ggf. eine Umstellung/Neuanlage der externen Urinableitung (z. B. ISK, IFK).

Bei fehlender klinischer Infektion wird zunächst der Urin, ggf. steriler Punktionsurin, kontrolliert. Das weitere Vorgehen wird mit dem Stationsarzt, ggf. dem Urologen, festgelegt.

Bei MRSA-Kontamination der SPK-Eintrittsstelle wird der Katheter nach Möglichkeit entfernt oder gewechselt, wobei die SPK-Spitze zum Keimnachweis eingeschickt werden sollte.

MRSA-Wundinfektion/-kontamination

Bei entsprechender chirurgischer Indikationsstellung wird operativ behandelt (ggf. begleitet von gezielter Antibiotikatherapie nach Resistenzbestimmung). Bei trocken und reizfrei abgeheilter Wundfläche werden an 3 aufeinanderfolgenden Tagen je 1 MRSA-Abstrich von der ehemaligen Wundfläche und deren Umgebung zum MRSA-Screening entnommen. Der Patient bleibt so lange isoliert, bis 3 negative Abstriche in Serie vorliegen.

Bei konservativer Therapie der Wunde kommen lokal antiseptische Verbandwechsel bzw. Wundauflagen zur Anwendung. In Absprache mit dem Stationsarzt werden alle 2–4 Wochen Wundabstriche zum MRSA-Screening gewonnen. Bei fortbestehender Wundfläche sollte auch nach 3 negativen Wundabstrichen in Serie in jedem Einzelfall mit dem zuständigen Stationsarzt oder dem hygienebeauftragten Arzt abgesprochen werden, ob die Isolationsmaßnahme tatsächlich aufgehoben werden kann oder ob abschließend ein erweitertes MRSA-Screening durchgeführt werden sollte.

Der Nachweis von MRSA auf der Körperoberfläche oder Wundfläche ohne klinische Zeichen einer Infektion stellt allein keine Indikation für eine Antibiotikatherapie dar.

Die Patientenisolation wird durch den Stationsarzt erst dann aufgehoben, wenn 3 negative Abstrichserien in kurzfristiger Zeitabfolge ohne MRSA-Nachweis aus der ursprünglich besiedelten Region vorliegen.

Erfahrungsgemäß sind MRSA-besiedelte Wunden dauerkontaminiert; sicherste Dekontamination sind die chirurgische Wundsanierung bzw. der Wundverschluss.

Bei fortbestehender Wundfläche sind Wundabstriche auf MRSA nur alle 2–4 Wochen zur Dokumentation sinnvoll.

Nach Beendigung einer MRSA-Isolation bei fortwährender stationärer Behandlung des Patienten wird nach 2 Wochen und erneut nach weiteren 4 Wochen ein erneuter MRSA-Check-up (Screening der letzten MRSA-positiven Lokalisation) durchgeführt.

Unterhaltsreinigung

Die wischdesinfizierende Reinigung der MRSA-Isolationszimmer wird nach Reinigung der anderen Patientenzimmer durchgeführt und erfolgt durch die Mitarbeiter der Reinigungsfirma in Schutzkleidung. Zur Reinigung wird ein VAH-gelistetes Flächendesinfektionsmittel verwendet.

Verbandwechsel

Er erfolgt mit Schutzkleidung. Der Verbandwagen muss vor dem Zimmer bleiben, nur das notwendigste Material wird auf einem Tablett mit hinein genommen. Salben müssen im Zimmer bleiben und werden nach Beendigung der MRSA-Maßnahme verworfen. Benutztes Verbandmaterial wird in den Zimmern gemäß Abfallentsorgungskonzept entsorgt.

Verlegung/Entlassung

Die Zieleinrichtung (Krankenhaus, Landesklinik, Alten-/Pflegeheim, Behindertenstätte, JVA oder Ähnliches) ist vorab über die MRSA-Besiedelung/-Infektion des Patienten zu informieren, um erforderliche Schutzmaßnahmen zu ermöglichen.

Am Verlegungs-/Entlassungstag sollte nach Möglichkeit unmittelbar vor dem Transport (Meldung an den Transportdienst: „MRSA-Transport“) die dekontaminierende Ganzkörperwaschung (inklusive Haarwäsche) erfolgen.

Wundinfektionen/-kontaminationen sollten zeitnah vor dem Transport mit Wundverband sicher und dicht abgedeckt werden.

Patienten mit MRSA-Kontamination/-Infektion bei liegendem Tracheostoma sollten unmittelbar vor Transportbeginn endobronchial abgesaugt werden.

Patienten mit MRSA-Kontamination/-Infektion bei externer Urinableitung sollten am Verlegungs-/Entlassungstag nach Möglichkeit einen neuen Urinkatheter erhalten.

MRSA-Patienten verlassen ihr Isolationszimmer in Privatkleidung mit angelegtem Schutzkittel, Kopfhaube, Mundschutz und Einmalhandschuhen.

Kontakte der MRSA-Patienten zu anderen Patienten/Krankenhauspersonal auf dem (kürzesten) Weg zum Transportfahrzeug sind zu vermeiden.

Eine verbleibende Keimbesiedelung stellt kein Entlassung-/Verlegungshindernis dar; vielmehr werden die Entlassung/Verlegung ausschließlich medizinisch entschieden.

Der weiterbehandelnde Arzt/das Pflegepersonal/die Familienangehörigen usw. werden vorab über den MRSA-Status des Patienten informiert; es besteht im häuslichen Umfeld kein Risiko für gesunde Kontaktpersonen. Das Patienteninformationsblatt befindet sich im Besitz des Patienten.

Bei ambulanter Wiedervorstellung in den Spezialsprechstunden der hiesigen Klinik muss der genaue Termin (mit Uhrzeit) mit dem behandelnden Arzt vorab abgestimmt werden.

Wäsche

Die Patientenwäsche wird in Wäschesäcken für infektiöse Wäsche im Zimmer gesammelt, der Abtransport erfolgt in Doppelsackmethode (Plastiksack).

Leibwäsche des Patienten wird möglichst täglich gewechselt, den Angehörigen im Plastiksack mitgegeben bzw. in der Stationswaschmaschine gewaschen – bei 70°C. Der Transport zur Waschmaschine erfolgt im Plastiksack.

Mehraufwand bei MRSA-Infektionsschutz

Am Beispiel eines MRSA-Patienten auf der Abteilung für Rückenmarkverletzte bei Einzelzimmerisolation über 24 h in 2007 wurden anhand der Personalkontakte (38 Personen ohne Besucher) die Personalmehreinsatzzeit durch erforderliches Ein- und Ausschleusen und der Materialmehraufwand für die Schutzkleidung, die Standardgrundpflege und die Behandlung kostenmäßig analysiert. Allein die täglichen Materialmehrkosten betrugen 108,29 EUR. Nicht berücksichtigt sind dabei die Personal- und Behandlungsmehrkosten, die sich beispielsweise durch orale oder systemische Antibiotikatherapien oder durch chirurgisch indizierte operative Therapiemaßnahmen ergeben.

Bei insgesamt 4514 MRSA-Isolationsliegetagen in 2006 in der BG-Unfallklinik ergibt sich ein Materialmehrkostenaufwand von 488.821,-- EUR/Jahr, Kosten, die bis zum gegenwärtige Stand nur zu einem geringen Anteil von den Kostenträgern der Patienten abgeglichen werden, Kosten, die zum überwiegenden Anteil das klinikeigene Budget belasten.

Fazit

Aufgrund der zunehmenden MRSA-Kolonisation der Bevölkerung und der ansteigenden MRSA-Infektionen bei Patienten in deutschen Krankenhäusern steht jedes Krankenhaus gegenüber dem Klinikträger, den Kostenträgern, den amtlichen Behörden und Patienten in der Pflicht, eigene Verhaltens- und Behandlungsrichtlinien im Umgang mit MRSA-kontaminierten und -infizierten Patienten aufzustellen.

Die radikale Staphylektomie bleibt bis heute ein Wunschziel!