Rolle und Funktion des MDK im Verhältnis zu seinen Trägern

In einem „Positionspapier zu Rolle und Funktion des Medizinischen Dienstes im Verhältnis zu seinen Trägern“ des Vorstandes des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS) [4], der „Bundesorganisation der Landes-MDK“, sind die wesentlichsten Aussagen hierzu präzisiert:

  • Der MDK ist vom Gesetzgeber als Kassenarten übergreifende Arbeitsgemeinschaft definiert.

  • Der MDK ist Teil der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und der Sozialen Pflegeversicherung (SPV). Er ist den Aufgaben und Zielen der GKV und SPV verpflichtet und erfüllt seine Aufgaben in Übereinstimmung mit ihnen.

  • Der MDK hat im Verhältnis zur GKV und SPV — ebenso wie die Kranken- und die Pflegekassen zu ihren Versicherten — die Funktion eines Dienstleisters.

  • Der MDK ist in seiner medizinisch-fachlichen Bewertung unabhängig und frei von Anbieterinteressen.

  • Der MDK berücksichtigt als Teil der GKV und SPV deren Gesamtinteressen bei seiner Aufgabenwahrnehmung.

Daraus ergeben sich für den MDK die im Folgenden aufgeführten Schwerpunktaufgaben.

Schwerpunktaufgaben des MDK

In seiner Dienstleistungsfunktion arbeitet der MDK primär auftragsbezogen.

Das SGB V weist ihm 2 wesentliche Kernaufgaben zu:

  1. 1.

    Die umfassende Unterstützung der Gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen bei Leistungsentscheidungen und bei der Sicherstellung einer bundeseinheitlichen Leistungsgewährung (grundsatz- und/oder einzelfallbezogene Aufträge)

    Eine rationale Leistungssteuerung durch die Gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen ist in weiten Bereichen ohne sozialmedizinischen, fachmedizinischen und pflegerischen Sachverstand nicht möglich. In ihrer Entwicklung vom „payer zum player“ benötigen sie ständig hochwertige, ggf. auch juristisch belastbare, sozial- und fachmedizinische Expertisen, um die täglich im Rahmen ihrer Prüfungen grundsätzlich und einzelfallbezogen anfallenden Fragen zur Notwendigkeit sowie zu Art, Umfang und Wirtschaftlichkeit der Leistungsgewährung sachlich richtig beantworten zu können.

    Unabhängig von seinem Wohnort und unabhängig von seiner gewählten gesetzlichen Kranken- bzw. Pflegekasse ist in Deutschland für jeden Versicherten bei Erfüllung der Anspruchsvoraussetzungen die gleiche Leistung zu garantieren. Der MDK ist an der Sicherung dieser bedeutenden sozialpolitischen Errungenschaft Deutschlands maßgeblich beteiligt.

    Die gutachtlichen Empfehlungen des MDK werden von seinen Auftraggebern in der Regel auch als Grundlage für die grundsätzlich und im Einzelfall zu treffenden leistungsrechtlichen Entscheidungen genutzt.

  2. 2.

    Die Unterstützung der Gesetzlichen Kranken- und Sozialen Pflegekassen bei der strukturellen Gestaltung des gesundheitlichen Versorgungssystems (struktur-, versorgungs- und systembezogene Aufträge)

    In den letzten Jahren wird der MDK zunehmend stärker in die Strukturpolitik der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen einbezogen. Als aktuelles Beispiel hierfür ist die Nutzung des fachgutachtlichen Sachverstands beim MDK Berlin-Brandenburg e. V. zur Vorbereitung von Vertragsverhandlungen mit Leistungsanbietern zu nennen.

    Darüber hinaus wird der gewachsene Sachverstand des MDK Berlin-Brandenburg e. V. von seinen Auftraggebern zunehmend auch in die Vorbereitung und Durchführung von Beratungen zu Strukturfragen integriert. Die Einbeziehung des MDK in diesen Aufgabenkomplex war zum Zeitpunkt dessen Gründung vor 16 Jahren noch eine Vision.

Die mit diesen Kernaufgaben verbundenen Erwartungen seiner Träger erfüllt der MDK Berlin-Brandenburg e. V. im Rahmen seiner Tätigkeit und hält die hierfür notwendigen Ressourcen vor.

Zusammenarbeit zwischen KV, MDK und UVT

Im Folgenden wird auf die Frage eingegangen, welche Rolle der MDK in den Arbeitsbeziehungen zwischen den Gesetzlichen Krankenkassen und den Trägern der Unfallversicherung (UVT) spielt. Im Wesentlichen geht es dabei um Fragen der Leistungs- und Zuständigkeitsabgrenzung bei Arbeitsunfällen und Berufserkrankungen zwischen den Krankenkassen und den UVT.

Die gesetzlichen Grundlagen hierfür bieten der §91 SGB X (Erstattung von Aufwendungen) und die §§102 ff. SGB X (Erstattungsansprüche der Leistungserbringer untereinander). Es besteht somit die Möglichkeit bzw. die Notwendigkeit, die erbrachten Leistungsaufwendungen beim jeweils anderen Leistungsträger im Rahmen eines Erstattungsanspruchs zu regressieren.

Die Krankenkassen unterstützen ihre Versicherten bei Notwendigkeit auch in Fragen zu Arbeitsunfällen und bei der Klärung des Verdachts auf das Vorliegen einer Berufserkrankung. So weit möglich, führen die hierfür eingesetzten Mitarbeiter der Krankenkassen die notwendigen Klärungen im Dialog mit den UVT selbstständig durch. Zur Prüfung der Frage, ob und in welchem Umfang ein Erstattungsanspruch zu realisieren oder abzuwenden ist, bedarf es allerdings oftmals der Klärung medizinischer Sachverhalte. Die Unterstützungsleistung des MDK für die Krankenkassen ergibt sich aus §275 SGB V (Begutachtung und Beratung) sowie den „Richtlinien über die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung“ vom August 1990 (s. dort unter Punkt 3.4.2 „Zusammenhangsfragen“) [3].

Die im Rahmen dieser Auftragserteilungen an den MDK Berlin-Brandenburg e. V. am häufigsten gestellten Fragen der Krankenkassen beziehen sich auf folgende Schwerpunkte (Reihenfolge nicht nach Häufigkeit):

  • fraglicher Zusammenhang zwischen Unfall (Ereignis) und Erkrankung

  • Unfall (Ereignis) aus innerer Ursache

  • Unfall (Ereignis) aus Gelegenheitsursache

  • fraglicher Zusammenhang (Kausalität) zwischen Unfallfolgen und Verordnung, Arbeitsunfähigkeit, stationärer Behandlung u. a. m.

  • unfallbedingte Verschlimmerung eines vorbestehenden Leidens

  • Abgrenzung von Unfall- und Nichtunfallfolgen (z. B. Fragen zur Dauer der unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit, der Dauer unfallbedingter Krankenhausbehandlung)

  • fraglicher Zusammenhang zwischen dem Unfall(Ereignis) und der vorliegenden Pflegestufe

  • Einschätzung des Zukunftsrisikos

  • Verdacht auf Berufserkrankung

Der MDK Berlin-Brandenburg e. V. ist in diesem Arbeitsbereich für die Krankenkassen sozialmedizinisch beratend, begutachtend und prüfend tätig. Seitens der auftraggebenden Krankenkasse werden dem MDK Berlin-Brandenburg e. V. in der Regel die zur Beantwortung der Fragestellung benötigten Unterlagen zur Verfügung gestellt.

Voraussetzung für diese anspruchsvollen Tätigkeiten und zur effizienten Auftragsbearbeitung ist für die einbezogenen MDK-Gutachter neben der medizinischen Fachkompetenz auch die Kenntnis der sozialmedizinischen und sozialrechtlichen Begrifflichkeiten aus dem Recht der gesetzlichen Unfallversicherung. Zur Gewährleistung einer effizienten, fachkompetenten und einheitlichen Bearbeitung werden diese Aufträge beim MDK Berlin-Brandenburg e. V. in einem speziellen Arbeitsbereich „Medizinisch-juristische Fragen“ (Med-Jur. Fragen) von erfahrenen und geschulten Fachgutachtern zentral bearbeitet [5]. Bei Notwendigkeit sind im Einzelfall eine übergreifende Unterstützung innerhalb der MDK-Gemeinschaft oder die Hinzuziehung von externem Sachverstand möglich.