Indikation

Die Gelenke des unteren Sprunggelenks können einzeln oder gemeinsam aufgrund verschiedener Ursachen destruiert oder schmerzhaft sein. Neben primären Arthrosen sind diese Ursachen sekundär-arthrotische Veränderungen nach Frakturen v. a. des Talus und/oder Kalkaneus, als Endzustand verschiedener inflammatorischer Arthritiden wie rheumatoider Arthritis, seronegativer Spondarthritis, Kollagenosen usw., aufgrund muskulärer und/oder tenoligamentärer Instabilitäten wie Tibialis-posterior-Sehnen-Ruptur, Poliomyelitis, Charcot-Marie-Tooth-Erkrankung, spastischer und schlaffer Paresen des Unterschenkels und Fußes sowie neuropathischer Veränderungen mit gestörter Tiefensensibilität wie der Charcot-Fuß bei z. B. Diabetes mellitus. Die genannten Erkrankungen führen zu typischen Achsdeformitäten des Rückfußes, die den arthrotischen Destruktionsprozess beschleunigen. So zeigen Kalkaneusfrakturen in der Regel eine Verkürzung und Varisierung des Rückfußes mit Alteration des Längsgewölbes, während die rheumatische Destruktion klassisch zu einem Pes planovalgus mit Valgusstellung des Kalkaneus und medial betonter Abflachung des Längsgewölbes führt. Die letztgenannte Fußfehlstellung kann durch mehrere, auch gemeinsam auftretende, Ursachen bedingt sein. So führen synovitisch bedingte Destruktionen der Fußwurzelbänder, Knorpelverlust der Rückfußgelenke, Erorsionen des Talonavikular- und Subtalargelenks sowie synovitisch bedingte Insuffizienz der Tibialis-posterior-Sehne zu einem Pes planovalgus. Aber auch Erosionen des Talus im oberen Sprunggelenk und ligamentäre Instabilitäten dieses Gelenks können eine solche Fußfehlform verursachen, die manchmal schwer von einer durch die unteren Sprunggelenke verursachten Deformität zu unterscheiden ist.

Präoperative Diagnostik

Unter anderem wegen der verschiedenen möglichen Ursachen der Fußdeformitäten sind immer Röntgenaufnahmen des Fußes und des Sprunggelenks in 2 Ebenen im Stand zu fordern. Schrägaufnahmen des Fußes geben zusätzlich Informationen über den Schweregrad und die Ausbreitung der Arthrose der unteren Sprunggelenke und Chopart- und Lisfranc-Gelenkreihen. Bei Verdacht auf ligamentäre Instabilität des oberen Sprunggelenks sind gehaltene Röntgenaufnahmen indiziert.

Eine Magnetresonanztomographie des Fußes ist bei Verdacht auf Osteonekrosen (meist des Talus), einer Osteitis oder eine Sehnenruptur hilfreich, wobei bei Letztgenannter auch die Sonographie geeignet ist.

Technik

Prinzipielle Bemerkungen

Für die Arthrodesen des unteren Sprunggelenks werden zahlreiche Techniken propagiert. Bezüglich der operativen Zugangswege zu den einzelnen Gelenken sei auf die einschlägigen Operationslehren verwiesen.

Prinzipiell sind nur die Gelenke zu fusionieren, die dem Patienten Beschwerden verursachen. Bei Unsicherheit kann eine Infiltration mit Lokalanästhetika (ggf. unter Bildwandlerkontrolle) diagnostisch hilfreich sein.

Bei der Auswahl der Arthrodesentechnik muss häufig die zugrunde liegende Erkrankung berücksichtigt werden. So zeigen die Arthrodesen bei Patienten mit rheumatoider Arthritis generell bei stabiler Fixation eine gute und schnelle Durchbauung [21]. Das Problem liegt in diesen Fällen aber nicht selten in einer stabilen Fixation der zu fusionierenden Knochen. Diese lässt sich u. a. auf einen gesteigerten Turn over des rheumatischen Knochens mit gesteigerter Osteoklastenaktivität und -zahl mit Erhöhung der Resorptionsflächen und des Osteoidanteils zurückführen [2, 37, 40]. Dies hat zur Folge, dass das trabekuläre Knochenvolumen und die mechanische Härte des Knochens reduziert sind [5, 14, 18, 22, 39, 45]. Der Knochen ist, vereinfacht ausgedrückt, weicher und daher das eingebrachte Osteosyntheseimplantat weniger stabil.

Spezifische Arthrodesen

Talonavikulararthrodese

Sie ist indiziert, wenn das Talonavikulargelenk das einzig destruierte bzw. symptomatische ist (Abb. 1). Dies kann bei primären Arthrosen, posttraumatisch nach Talusfrakturen oder bei inflammatorischen Arthritiden der Fall sein. Hierbei bedarf es eines flexiblen oder in Neutralstellung fixierten Rückfußes. Im Umkehrschluss ist eine Talonavikulararthrodese nicht indiziert, wenn der Rückfuß fixiert in einer Valgus- oder Varusposition steht und somit einer Korrektur bedarf.

Abb. 1
figure 1

Isolierte Arthrose des Talonavikulargelenks

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In der Regel wird die Arthrodese nach Entknorpelung und Auffüllung des Substanzdefekts mit autologer Beckenkammspongiosa mittels 1 oder 2 Spongiosaschrauben mit distalem Gewinde und Unterlegscheibe durchgeführt. Diese haben generell höhere Fusionsraten gezeigt als die Alternativmethoden mit Stapels oder Klammern (Abb. 2). Es können aber auch beide Osteosyntheseverfahren miteinander kombiniert werden.

Abb. 2
figure 2

Arthrodese des Talonavikulargelenks mit 2 Blount-Klammern

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Postoperativ sind in der Regel eine 6-wöchige Teilbelastung von 10–20 kg in einer Orthese oder im Unterschenkelgips und der schrittweise Belastungsaufbau nach Röntgenkontrolle möglich. Bei intraoperativ schlechterer Primärstabilität des Osteosynthesematerials können eine 6-wöchige Liegegips- und anschließende 6-wöchige Gehgipsbehandlung indiziert sein.

Die Pseudarthrosenrate liegt generell zwischen 3 und 7%, bei Patienten mit rheumatoider Arthritis zwischen 3 und 5% [10, 16, 20, 23].

Subtalararthrodese

Die isolierte Subtalararthrodese ist indiziert, wenn es sich um das einzige symptomatische Gelenk handelt. Dies ist bei Patienten mit inflammatorischen Arthritiden nur sehr selten der Fall. Weitere Indikationen sind:

  • primäre isolierte Arthrose dieses Gelenks,

  • posttraumatische Arthrosen nach Talus- und/oder Kalkaneusfrakturen,

  • sekundäre Arthrosen bei Osteonekrosen des Taluskorpus (häufig posttraumatisch) und nach muskulärer Insuffizienz (paralytische Deformitäten, Tibialis-posterior-Ruptur).

Darüber hinaus können Residuen kongenitaler Deformitäten (talokalkaneare, talonavikulare und kalkaneokuboidale Koalitionen sowie überkorrigierte Klumpfüße) durch eine Subtalararthrodese behandelt werden [9, 19, 25, 27, 32, 34, 47].

Der Vorteil einer isolierten Subtalararthrodese im Vergleich mit der weiter unten aufgeführten Tripelarthrodese liegt in der erhaltenen Beweglichkeit der Chopart-Gelenke, dem hierdurch bedingten geringeren Risiko von Anschlussarthrosen, dem geringeren Operationstrauma und der Vermeidung der Möglichkeit von Pseudarthrosen der Transversalgelenkarthrodesen [9, 12, 26, 27].

Die Arthrodese wird in der Regel nach Entknorpelung der Gelenkflächen und Auffüllung des Sinus tarsi mit autologer Beckenkammspongiosa mit Hilfe von Spongiosaschrauben erzielt, die entweder vom Talushals in den Kalkaneus oder vom Kalkaneus in den Taluskorpus gesetzt werden. Wichtig ist hierbei, dass auf eine korrekte Positionierung des Rückfußes mit 5–10° Valguspositionierung des Kalkaneus geachtet wird. Bei posttraumatischen Fehlstellungen des Kalkaneus nach Kalkaneusfrakturen ist bei Sanders-II- und -III-Frakturen eine aufrichtende, reorientierende Arthrodese mit trikortikalem Beckenkammspan von dorsal indiziert [7, 41]. Bei einer Sanders-IV-Fraktur mit Translation des Tuberfragments ist in der Regel eine Korrekturosteotomie durch die ehemalige Frakturlinie des Kalkaneus notwendig; eine Sanders-V-Fraktur mit Taluskippung erfordert eine Korrekturosteotomie des Kalkaneus [31, 46]. Die postoperative Nachbehandlung entspricht der bei Talonavikulararthrodesen erwähnten und richtet sich nach der Primärstabilität der Osteosynthese und den notwendigen Korrekturosteotomien.

Im Mittel- und Langzeitverlauf werden für die isolierte Subtalararthrodese in dem modifizierten Score der American Orthopaedic Foot and Ankle Society (maximal 94 Punkte) zwischen 70 und 77 Punkte angegeben [4, 6, 9, 15, 25]. Im Langzeitverlauf fanden Mann et al. [27] in 36% Anschlussarthrosen des oberen Sprunggelenks und in 41% der Transversalgelenke, dagegen Easley et al. [9] nur Anschlussarthrosen in 14% der Fälle, wobei in ihrem Patientengut bereits 34% präoperativ Arthrosen in den Nachbargelenken hatten. Pseudarthrosen werden mit einer Häufigkeit zwischen 0 und 29% und im Durchschnitt um die 4% angegeben, wobei sie bei Patienten mit rheumatoider Arthritis selten sind [9, 30, 32, 36]. Als Einflussfaktoren werden Nikotinabusus, Rearthrodesen sowie arthrodesenseitige avaskuläre Knochenareale von mehr als 2 mm Dicke diskutiert [9].

Eine der Hauptursachen für Komplikationen sind das inkorrekte Alignement des Fußes, das durch eine übersehene, präoperativ bereits existierende OSG-Fehlstellung oder operationstechnisch durch eine un- oder überkorrigierte Kalkaneusfehlstellung in Varusposition bedingt sein kann [34]. Die früher verwendete Grice-Arthrodese mit ausschließlicher Verblockung des Subtalargelenks mit trikortikalem Beckenkammspan ist aufgrund der höheren Pseudarthroseraten, v. a. bei Platzierung der Späne vor der Belastungslinie des Fußes, wieder verlassen worden [34, 35].

Triple-Arthrodese

Bei ihr handelt es sich um die gleichzeitige Arthrodese des Talonavikular-, des Talokalkanear- und des Kalkaneokuboidalgelenks. Sie ist bei arthrotischen Destruktionen mehrerer, meist aller 3 Rückfußgelenke und zur Korrektur fixierter Rückfußdeformitäten indiziert. Diese kommen meist als Pes planovalgus, Pes equinovarus adductus supinatus excavatus (Klumpfuß), Pes planus und Pes cavus vor und sind meist durch inflammatorische, angeborene, paralytische oder neuromuskuläre Erkrankungen begründet.

Für die Arthrodese sind in der Regel ein anterolateraler Zugang für das Subtalar- und Kalkaneokuboidalgelenk und ein dorsomedialer Zugang für das Talonavikulargelenk sowie eine dorsale Stichinzision für die Platzierung einer von dorsal kommenden Schraube für das Subtalargelenk notwendig. Bezüglich der detaillierten Operationstechniken sei auf die gängigen Operationslehren verwiesen. Bei der Einstellung der Arthrodese ist auf die korrekte Positionierung des Kalkaneus in 5–10° Valguspositionierung sowie auf eine Stellung der Transversalgelenke mit Positionierung des Vorfußes in etwa 3° Valguspositionierung zu achten.

Als Arthrodesentechniken kommen in der Regel die Schraubenarthrodese mit Verwendung von 3 Spongiosaschrauben (vom Talus in den Kalkaneus, vom Navikulare in den Talus und vom Kuboid in den Kalkaneus, Abb. 3), die Verwendung von Staples bzw. Klammern und die Kombination beider Techniken zum Einsatz. Der Vorteil bei der Verwendung von Schrauben im Vergleich zu Klammern liegt darin, dass hiermit eine Kompression auf den Arthrodesenspalt erzielt werden kann, weswegen mittlerweile viele Operateure diese Technik bevorzugen.

Abb. 3a–c
figure 3

Triple-Arthrodese mit 3 Spongiosaschrauben, a Röntgen OSG a.-p., b Röntgen Fuß seitlich, c Röntgen Fuß a.-p.

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Bei der Lambrinudi-Arthrodese werden Osteotomien zur Korrektur fixierter Fußfehlstellung (meist fixierte Klumpfußdeformitäten) durchgeführt. Es erfolgen eine Osteotomie des inferioren Talus senkrecht zur Tibiaachse, des superioren Kalkaneus parallel zur Fußsohle sowie des distalen Kalkaneus und proximalen Kuboids senkrecht zur Längsachse des Fußes. Nach Schaffung einer Rinne in den inferior-proximalen Bereich des Navikulare erfolgt die Osteosynthese der Arthrodesen- bzw. Osteotomieflächen.

Postoperativ wird der Fuß für 12 Wochen in Orthosen oder im Unterschenkelgips ruhig gestellt, wobei innerhalb der ersten 6 Wochen keine oder eine Teilbelastung von etwa 10 kg und hiernach, abhängig vom Röntgenbefund, eine zunehmende Belastung der Extremität erlaubt werden.

Die Ergebnisse der Triple-Arthrodese sind abhängig von der zugrunde liegenden Erkrankung. So werden für die Korrektur von fixierten Rückfußdeformitäten in bis zu 60% residuale Deformitäten angegeben [29, 44]. Avaskuläre Nekrosen werden mit einer Häufigkeit zwischen 0 und 33% beobachtet, Anschlussarthrosen des oberen Sprunggelenks und v. a. der Lisfranc-Gelenke werden im Langzeitverlauf ebenfalls in diesen Häufigkeiten angegeben [28, 33, 38, 44]. Die Pseudarthroseraten sind mit 0–15% bei Patienten mit rheumatoider Arthritis seltener als bei anderen Grunderkrankungen, wo sie mit Anteilen zwischen 4,5 und 33%—meist im Talonavikulargelenk—auftreten [1, 3, 8, 13, 33, 38, 42, 44]. Dabei sind die Ursachen in den meisten Fällen operationstechnisch bedingt. So sahen Maenpaa et al. [24] in 57% der Pseudarthrosen die Ursache in einem Malalignement des Rückfußes und Wilson et al. [43] und Friedenberg [17] die Pseudarthrosen meist in einem unzureichenden Knochenkontakt der Arthrodesenflächen (meist talonavikular) bedingt. Sangeorzan et al. [33] und Feiwell u. Cracchiolo [11] berichteten geringere Pseudarthrosenraten bei Schraubenarthrodesen (Abb. 3) im Vergleich zur Verwendung von Staples oder Klammern, erwähnen aber in 20–25% der Fälle Druckschmerzen an den Schraubenköpfen.

Double-Arthrodese

Als Alternative zur Triple-Arthrodese können bei isolierter Arthrose bzw. Symptomatik des Talonavikular- und Kalkaneokuboidalgelenks diese beiden fusioniert werden. Durch die Talonavikulararthrodese kommt es dann sekundär zu einer funktionellen Verblockung des Subtalargelenks. Indiziert ist die Double-Arthrodese bei jüngeren aktiven Patienten mit Rückfußdeformität und fehlender Subtalararthrose, mit Tibialis-posterior-Ruptur und mit rheumatisch bedingter peritalarer Subluxation des Rückfußes. Die operationstechnischen Bedingungen und Positionierung des Rückfußes sowie die postoperative Nachbehandlung entsprechen der der Triple-Arthrodese.

Fazit für die Praxis

Bei Arthrodesen des unteren Sprunggelenks sind nur die Gelenke zu fusionieren, die symptomatisch sind, eine deutliche Arthrose aufweisen bzw. Bestandteil einer fixierten Fußdeformität des Rückfußes sind. Daher ist die präoperative Diagnostik besonders wichtig. Es sind Röntgenbilder des Fußes in 2 Ebenen und des oberen Sprunggelenks a.-p. im Stand sowie Schrägaufnahmen des Fußes zu fordern. Bei diagnostischer Unsicherheit können lokale Injektionen mit Lokalanästhetika (am besten unter Bildwandlerkontrolle) helfen. Bei den Arthrodesen scheinen die Schraubenarthrodesen gegenüber Klammer- bzw. Staple-Osteosynthesen aufgrund der Möglichkeit einer Kompression zwischen den zu fusionierenden Knochen höhere Fusionsraten zu versprechen. Durch die Entknorpelung entstehende Hohlräume bzw. Substanzdefekte, wie bei der isolierten Talonavikulararthrodese, sollten mit autologer Beckenkammspongiosa aufgefüllt werden.