Avoid common mistakes on your manuscript.
Die invasive Behandlung der extrakraniellen Karotisstenose gilt als operativ und interventionell attraktives, aber auch herausforderndes Feld der interdisziplinären Gefäßmedizin. Mit derzeit etwa 75 % aller Revaskularisationen steht die Gefäßchirurgie, die grundsätzlich beide Verfahren anbieten kann, dabei in der ersten Reihe und die Ergebnisse sind im internationalen Vergleich seit Jahren nicht zu beanstanden [1,2,3]. In einer aktuellen epidemiologischen Screeningstudie aus Deutschland wurde außerdem die große Bedeutung der Atherosklerose der Karotis unterstrichen: 35 % der Männer zwischen 45 und 74 Jahren und 23 % der gleichaltrigen Frauen hatten bereits eine pathologische Intima-Media-Verdickung. Eine bemerkenswerte Prävalenz, die auch im Einklang mit internationalen Daten steht [4, 5]. In einem Land mit ca. 83 Mio. Einwohnern und einer im internationalen Vergleich hohen Anzahl an Krankenhausbehandlungen ist es daher nicht verwunderlich, dass laut aktueller Bundesstatistik pro Jahr etwa 32.000 invasive Prozeduren in etwa 570 Zentren durchgeführt werden [6]. Diese Zahl macht übrigens etwa 6 % der weltweit 500.000 geschätzten Prozeduren pro Jahr aus.
Zahlreiche nationale und internationale Leitlinien geben derweil Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie dieser Erkrankung [7,8,9]. Dabei scheint die Interpretation bzw. Umsetzung dieser Empfehlungen international zu variieren, wenn man beispielsweise den Anteil an asymptomatischen Patient:innen vergleicht. Während etwa im hochzentralisierten Dänemark fast keine Prozeduren ohne läsionsassoziierte Symptomatik durchgeführt werden, beträgt der entsprechende Anteil in Italien fast 80 % (ca. 56 % in Deutschland). Insgesamt ließ sich in den Analysen des International Consortium of Vascular Registries (ICVR) und VASCUNET eine Assoziation mit dem Erlössystem nachweisen, was den Einfluss externer Faktoren unterstreicht [2]. Überhaupt muss man allerdings festhalten, dass fast alle zugrunde liegenden Registerdaten auf die kurzfristige periprozedurale Episode, also in aller Regel den stationären Aufenthalt beschränkt blieben. Mit nur wenigen Tagen umfasst diese Zeitperiode zwar einige wichtige, aber nicht alle relevanten Endpunkte. Das war und ist auch in Deutschland so und betrifft sowohl die Krankenhausdiagnosestatistiken des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) als auch die Qualitätssicherungsdaten des Instituts für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG). Die beiden letztgenannten Datenquellen, die auch öffentlich für Sekundäranalysen zur Verfügung stehen, ermöglichen beeindruckend große Zahlen und einen fast vollständigen Einblick in die Versorgungsrealität. Während die Validierung durch die Medizinischen Dienste der Krankenkasse einen grundsätzlichen Vorteil gegenüber vielen internationalen Registern nahelegt, sind ein sogenanntes „Upcoding“ der Fallschwere in Abrechnungsdaten und eine unvollständige Erfassung von Komplikationen in Qualitätssicherungsdaten nicht in letzter Instanz auszuschließen. Grundsätzlich ist die Validität dabei kontextspezifisch zu verstehen und sollte nicht zu sehr vereinfacht werden [10].
Dass die perioperativen Ergebnisse, z. B. die Krankenhaussterblichkeit bei der Behandlung des Bauchaortenaneurysmas, nicht unbedingt mit der Sterblichkeit nach der stationären Entlassung übereinstimmen, wurde häufig kontrovers diskutiert. Bereits nach 30, 60 und 90 Tagen ließ sich demnach eine 2–3 × höhere Sterberate nach der Entlassung und in entsprechenden Daten nachweisen, was den Nutzen von Krankenhausergebnissen substanziell einschränkt [11,12,13]. Allerdings stehen besser geeignete Ergebnisqualitätsindikatoren, die eine längere Zeitspanne einschließen, in den meisten Registern bisher nicht vollständig zur Verfügung.
Auch die invasive Behandlung der asymptomatischen Karotisstenose gilt neben dem intakten Bauchaortenaneurysma in aller Regel als typischer prophylaktischer Gefäßeingriff. Der wissenschaftlich und klinisch relevanteste Endpunkt ist bei der Karotisstenose das langfristige Überleben ohne Schlaganfall. In den hochwertigen randomisierten kontrollierten Studien konnte nachgewiesen werden, dass die Revaskularisation der asymptomatischen Stenose einen geringen, aber statistisch signifikanten Vorteil bei der langfristigen Vermeidung des Schlaganfalls bringt. Die erforderliche Behandlungszahl zur Vermeidung eines einzigen Schlaganfalls ist dabei allerdings relativ hoch, weshalb die Leitlinienempfehlungen entsprechend differenziert ausfallen und die verbleibende Lebenserwartung immer wieder als Erwägungsgrund diskutiert wird [14,15,16,17]. Bei der symptomatischen Stenose ist der Nettonutzen dagegen offensichtlicher, was sich in der Ausgestaltung der stärkeren Leitlinienempfehlungen zur zeitnahen Therapie niederschlug [7,8,9].
In einer geplanten Analyse von gepoolten Daten der vier größten randomisierten kontrollierten Studien zur symptomatischen Stenose (EVA-3S, SPACE, ICSS, CREST) konnten nach einem Jahr Schlaganfallraten in Höhe von 6,4 % nach Karotis-Endarteriektomie (CEA) und 9,5 % nach Karotis-Stentangioplastie (CAS) nachgewiesen werden [18]. Ähnliche Schlaganfallraten ließen sich auch in einer aktuellen Routinedatenanalyse zu symptomatischen Läsionen finden. Während die perioperativen Sterbe- und Schlaganfallraten in dieser Studie durchaus den Ergebnissen aus dem Qualitätssicherungsregister des IQTIG entsprachen, erlitten etwa 3,4 % innerhalb eines Jahres nach CEA und 6,4 % nach CAS einen Schlaganfall (jede Seite). Die Unterschiede zwischen den Verfahren sollten dabei wegen der Gefahr des residuellen Confoundings entsprechend vorsichtig und eher hypothesengenerierend interpretiert werden [19].
Wichtiger als diese Details beim Verfahrensvergleich war allerdings die Tatsache, dass in entsprechend verknüpften Routinedaten erstmals eine ausgesprochen hohe Langzeitsterblichkeit und -schlaganfallrate nachgewiesen werden konnte. Nach einem Jahr erlitten 7,3 % nach CEA und 10,2 % nach CAS einen Schlaganfall (jede Seite) oder starben. Nach fünf Jahren betrug die alleinige Schlaganfallrate 7,4 % nach CEA und 9,0 % nach CAS. Besonders auffällig war dies in der Gruppe der asymptomatischen Patient:innen (5,9 % vs. 7,6 %), deren Ereignisraten in den randomisierten kontrollierten Studien niedriger ausfielen.
Betrachtet man diese Ergebnisse und die internationale Debatte über kurzfristige Unterschiede zwischen technischen Verfahren oder Subgruppen aus einer eher übergeordneten Perspektive, erscheint der allgegenwärtige Fokus auf die Krankenhausbehandlung von der eigentlichen Herausforderung abzulenken.
Die patientenindividuelle holistische Therapie von Menschen mit Gefäßkrankheiten beginnt nicht im Krankenhaus und endet nicht mit der stationären Entlassung. Bereits in früheren Beobachtungsstudien konnte das exorbitant hohe Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse in dieser Zielgruppe mit polyvaskulären Erkrankungen unterstrichen werden. Aktuelle Leitlinien betonen daher besonders den Stellenwert des sogenannten Best Medical Treatment bei allen peripheren arteriellen Gefäßerkrankungen (hoch dosierte Statintherapie, Rauchentwöhnung, Blutdruckeinstellung, antithrombotische Therapie, körperliche Aktivität etc.). Aus der Versorgungsrealität zur peripheren arteriellen Verschlusskrankheit wissen wir, dass insbesondere die Statintherapie, aber auch die antithrombotische Therapie in der Flächenversorgung noch nicht leitliniengerecht erfolgt [20, 21].
Dass diese überlebenswichtigen Maßnahmen auch in modernen Gesundheitssystemen mit hohen Gesundheitsausgaben noch nicht erfolgreich umgesetzt werden, ist bedauerlich und gibt Anlass zum Nachdenken.
Unser Fach hat sich in der Vergangenheit stets offen und aufgeschlossen weiterentwickelt und ist heute zentraler Partner bei der offen-chirurgischen und endovaskulär-interventionellen Behandlung der gefäßmedizinischen Leistungsgruppen. Es ist an der Zeit, dass wir auch die konservative Therapie unserer Patient:innen als integralen Part des holistischen Ansatzes verstehen und diese Verantwortung übernehmen.
Literatur
Vikatmaa P, Mitchell D, Jensen LP, Beiles B, Björck M, Halbakken E, Lees T, Menyhei G, Palombo D, Troëng T, Wigger P, Venermo M (2012) Variation in clinical practice in carotid surgery in nine countries 2005–2010. Lessons from VASCUNET and recommendations for the future of national clinical audit. Eur J Vasc Endovasc Surg 44(1):11–17. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2012.04.013
Venermo M, Wang G, Sedrakyan A, Mao J, Eldrup N, DeMartino R, Mani K, Altreuther M, Beiles B, Menyhei G, Danielsson G, Thomson I, Heller G, Setacci C, Björck M, Cronenwett J (2017) Editor’s choice—Carotid stenosis treatment: variation in international practice patterns. Eur J Vasc Endovasc Surg 53(4):511–519. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.01.012
Venermo M, Mani K, Boyle JR, Eldrup N, Setacci C, Jonsson M, Menyhei G, Beiles B, Lattmann T, Cassar K, Altreuther M, Thomson I, Settembre N, Laxdal E, Behrendt CA, deBorst GJ (2023) Editor’s choice—Sex related differences in indication and procedural outcomes of carotid interventions in VASCUNET. Eur J Vasc Endovasc Surg 66(1):7–14. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2023.04.022
Behrendt CA, Thomalla G, Rimmele DL, Petersen EL, Twerenbold R, Debus ES, Kölbel T, Blankenberg S, Schmidt-Lauber C, Peters F, Zyriax BC (2023) Editor’s choice—Prevalence of peripheral arterial disease, abdominal aortic aneurysm, and risk factors in the Hamburg City health study: a cross sectional analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 65(4):590–598. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2023.01.002
Song P, Fang Z, Wang H, Cai Y, Rahimi K, Zhu Y, Fowkes FGR, Fowkes FJI, Rudan I (2020) Global and regional prevalence, burden, and risk factors for carotid atherosclerosis: a systematic review, meta-analysis, and modelling study. Lancet Glob Health 8(5):e721–e729. https://doi.org/10.1016/S2214-109X(20)30117-0
https://iqtig.org/downloads/auswertung/2020/10n2karot/QSKH_10n2-KAROT_2020_BUAW_V01_2021-08-10.pdf;. Zugegriffen: 6. Okt. 2023
Naylor R, Rantner B, Ancetti S, de Borst GJ, De Carlo M, Halliday A, Kakkos SK, Markus HS, McCabe DJH, Sillesen H, van den Berg JC, Vega de Ceniga M, Venermo MA, Vermassen FEG, ESVS Guidelines Committee, Antoniou GA, Bastos Goncalves F, Bjorck M, Chakfe N, Coscas R, Dias NV, Dick F, Hinchliffe RJ, Kolh P, Koncar IB, Lindholt JS, Mees BME, Resch TA, Trimarchi S, Tulamo R, Twine CP, Wanhainen A, Document Reviewers, Bellmunt-Montoya S, Bulbulia R, Darling RC 3rd, Eckstein HH, Giannoukas A, Koelemay MJW, Lindström D, Schermerhorn M, Stone DH (2023) Editor’s choice—European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2023 clinical practice guidelines on the management of atherosclerotic carotid and vertebral artery disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 65(1):7–111. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2022.04.011
AbuRahma AF, Avgerinos ED, Chang RW, Darling RC 3rd, Duncan AA, Forbes TL, Malas MB, Murad MH, Perler BA, Powell RJ, Rockman CB, Zhou W (2022) Society for Vascular Surgery clinical practice guidelines for management of extracranial cerebrovascular disease. J Vasc Surg 75(1):4S–22S. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2021.04.073
Eckstein H, Kühnl A, Berkefeld J, Dörfler A, Kopp I, Langhoff R et al S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge der extracraniellen Carotisstenose. AWMF-Registernummer: 004-028
Peters F, Kreutzburg T, Kuchenbecker J et al (2020) Quality of care in surgical/interventional vascular medicine: what can routinely collected data from the insurance companies achieve? Gefässchirurgie 25(Suppl 1):19–28. https://doi.org/10.1007/s00772-020-00679-4
Mao J, Behrendt CA, Falster MO, Varcoe RL, Zheng X, Peters F, Beiles B, Schermerhorn ML, Jorm L, Beck AW, Sedrakyan A (2023) Long-term mortality and reintervention after endovascular and open abdominal aortic aneurysm repairs in Australia, Germany, and the United States. Ann Surg 278(3):e626–e633. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000005768
Behrendt CA, Kreutzburg T, Kuchenbecker J, Panuccio G, Dankhoff M, Spanos K, Kouvelos G, Debus S, Peters F, Kölbel T (2021) Female sex and outcomes after endovascular aneurysm repair for abdominal aortic aneurysm: a propensity score matched cohort analysis. J Clin Med 10(1):162. https://doi.org/10.3390/jcm10010162
Heidemann F, Kölbel T, Kuchenbecker J, Kreutzburg T, Debus ES, Larena-Avellaneda A, Dankhoff M, Behrendt CA (2020) Incidence, predictors, and outcomes of spinal cord ischemia in elective complex endovascular aortic repair: an analysis of health insurance claims. J Vasc Surg 72(3):837–848. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2019.10.095
Brott T, Howard G, Roubin G, Meschia J, Mackey A, Brooks W et al (2016) Long-term results of stenting versus endarterectomy for carotid-artery stenosis. N Engl J Med 374:1021–1031
Rosenfield K, Matsumura J, Chaturvedi S, Riles T, Ansel G, Metzger C et al (2016) Randomized trial of stent versus surgery for asymptomatic carotid stenosis. N Engl J Med 374:1011–1020
Reiff T, Eckstein H‑H, Mansmann U, Jansen O, Fraedrich G, Mudra H et al (2022) Carotid endarterectomy or stenting or best medical treatment alone for moderate-to-severe asymptomatic carotid artery stenosis: 5‑year results of a multicentre, randomised controlled trial. Lancet Neurol 21:877–888
Halliday A, Bulbulia R, Bonati L, Chester J, Cradduck-Bamford A, Peto R et al (2021) Second asymptomatic carotid surgery trial (ACST-2): a randomised comparison of carotid stenting versus carotid endarterectomy. Lancet 938:1065–1073
Brott TG, Calvet D, Howard G, Gregson J, Algra A, Becquemin JP, de Borst GJ, Bulbulia R, Eckstein HH, Fraedrich G, Greving JP, Halliday A, Hendrikse J, Jansen O, Voeks JH, Ringleb PA, Mas JL, Brown MM, Bonati LH (2019) Long-term outcomes of stenting and endarterectomy for symptomatic carotid stenosis: a preplanned pooled analysis of individual patient data. Lancet Neurol 18(4):348–356. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(19)30028-6
Zimmermann M, Larena-Avellaneda A, Rother U, Lareyre F, Søgaard M, Tulamo R, Venermo M, Behrendt CA (2023) Editor’s choice: long term outcomes after invasive treatment of carotid artery stenosis: a longitudinal study of German health insurance claims. Eur J Vasc Endovasc Surg. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2023.07.030
Peters F, Kreutzburg T, Rieß HC, Heidemann F, Marschall U, L’Hoest H, Debus ES, Sedrakyan A, Behrendt CA (2020) Editor’s choice—Optimal pharmacological treatment of symptomatic peripheral arterial occlusive disease and evidence of female patient disadvantage: an analysis of health insurance claims data. Eur J Vasc Endovasc Surg 60(3):421–429. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2020.05.001
Peters F, Kuchenbecker J, Acar L, Marschall U, L’Hoest H, Lareyre F, Spanos K, Behrendt CA (2022) Antithrombotic treatment patterns of patients with symptomatic peripheral arterial occlusive disease in Germany: evidence from health insurance claims data. J Clin Med 11(18):5455. https://doi.org/10.3390/jcm11185455
Funding
Open Access funding enabled and organized by Projekt DEAL.
Author information
Authors and Affiliations
Corresponding author
Ethics declarations
Interessenkonflikt
C.-A. Behrendt und A. Larena-Avellaneda geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
Additional information
Hinweis des Verlags
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
![figure qr](http://media.springernature.com/lw685/springer-static/image/art%3A10.1007%2Fs00772-023-01052-x/MediaObjects/772_2023_1052_Figqr_HTML.png?s=1)
QR-Code scannen & Beitrag online lesen
Rights and permissions
Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.
Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbildungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das betreffende Material nicht unter der genannten Creative Commons Lizenz steht und die betreffende Handlung nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist für die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Materials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers einzuholen.
Weitere Details zur Lizenz entnehmen Sie bitte der Lizenzinformation auf http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de.
About this article
Cite this article
Behrendt, CA., Larena-Avellaneda, A. Zwischen Evidenz und Empirie: Die Versorgung der Karotisstenose in Deutschland jenseits der Krankenhausentlassung. Gefässchirurgie 28, 517–519 (2023). https://doi.org/10.1007/s00772-023-01052-x
Accepted:
Published:
Issue Date:
DOI: https://doi.org/10.1007/s00772-023-01052-x