Die chronische mesenteriale Ischämie (CMI) ist eine seltene Erkrankung, die als eine insuffiziente Perfusion des Gastrointestinaltrakts mit einer für mindestens 3 Monate bestehenden klinischen Manifestation definiert ist. Mit Abstand die häufigste Ursache ist die Arteriosklerose der Mesenterialgefäße. Bei vorliegender CMI besteht grundsätzlich die Indikation zur Revaskularisierung.

Einleitung

Ein Pionier auf dem Gebiet der mesenterialen Ischämie war Scott J. Boley. Bereits in den 1960er-Jahren hat er sich ausgiebig mit der Entität der CMI beschäftigt [4]. Dennoch wird die richtige Diagnose bis heute aufgrund der unspezifischen Symptome häufig erst nach mehreren Monaten gestellt. Daher werden die meisten Fälle oft erst im Spätstadium erkannt [23].

Aufgrund unspezifischer Symptome wird die CMI oft erst im Spätstadium erkannt

Wegen ausgeprägter abdomineller Kollateralkreisläufe treten Beschwerden meist erst auf, wenn mehr als ein Gefäß betroffen ist. In mehr als 95 % der Fälle ist die CMI durch arteriosklerotische Veränderungen der A. mesenterica superior (AMS) oder seltener des Tr. coeliacus (TC) verursacht. Verschlüsse oder Stenosen der A. mesenterica inferior (AMI) spielen so gut wie keine Rolle [5]. Seltenere Ursachen sind vaskuläre Kompressionssyndrome, fibromuskuläre Dysplasie, Takayasu-Arteriitis, Morbus Buerger, Bestrahlung, Autoimmun-Arteriitis oder eine Aortendissektion.

Die Diagnose setzt sich aus dem klinischen Bild, den radiologischen Befunden sowie dem Ausschluss anderer Ursachen für abdominelle Beschwerden zusammen [6].

Das Ziel der Behandlung besteht in der Revaskularisierung mindestens eines viszeralen Gefäßes, wobei sowohl endovaskuläre (ER), als auch offen-operative Revaskularisierungen (OR) zur Verfügung stehen.

Dieser Übersichtsartikel bearbeitet das seltene Krankheitsbild der CMI und die aktuellen Empfehlungen.

Prävalenz und Inzidenz

Symptomfreie Mesenterialarterienstenosen sind in der Allgemeinbevölkerung häufig Zufallsbefunde, wobei die Prävalenz mit dem Alter steigt (40 J. 6 %, 60 J. 14 %, > 75 J. 18–65 %) [26]. Eine höhere Prävalenz besteht bei Patienten mit bekannter peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK). Bei diesen finden sich in bis zu 25 % der Fälle arteriosklerotische Veränderungen der Mesenterialarterien [11].

Die klinische Manifestation als CMI ist selten. Die Inzidenz der CMI ist nicht eindeutig bekannt, wird aber auf etwa 2–3 Einwohner pro 100.000 pro Jahr geschätzt [11]. Insgesamt macht die CMI weniger als 1 von 1000 Krankenhauseinweisungen aus und weniger als 2 % der gesamten arteriosklerotisch bedingten Revaskularisierungsprozeduren [5]. Bereits zwischen 2000 und 2012 zeigte sich jedoch in den USA ein signifikanter Anstieg der mesenterialen Revaskularisierungen (1,8/1.000.000 in 2000 vs. 5,6/1.000.000 in 2012), was auf eine Zunahme der Inzidenz hindeuten kann [34]. Aufgrund des zunehmenden Alters der Weltbevölkerung und der Zunahme an kardiovaskulären Erkrankungen ist auch in Zukunft von einem weiteren Anstieg auszugehen.

Ätiologie und Pathophysiologie

Die CMI ist eine durch Minderperfusion verursachte Sauerstoffunterversorgung der viszeralen Organe im Verhältnis zu ihrem metabolischen Bedarf [5].

Die abdominellen Organe sind sehr stoffwechselaktiv und benötigen daher je nach Nahrungsmittelaufnahme oder Ruhezustand eine Blutzufuhr von bis zu 56 % des Herzzeitvolumens [14].

Es besteht eine umfangreiche kollaterale Verbindung zwischen den drei Mesenterialarterien, TC, AMS und AMI. Wichtige Kollateralbahnen sind:

  • Pankreatikoduodenale Arkaden zwischen TC und AMS

  • Riolansche Arkade zwischen AMS und AMI

Aufgrund des ausgeprägten Kollateralnetzwerks besteht bei einer 1‑Gefäßerkrankung häufig keine Malperfusion des Intestinums. Durch den chronischen Prozess bilden sich vermehrt Kollateralen aus. Eine CMI tritt klassischerweise erst bei einer signifikanten Stenose von mindestens zwei Mesenterialarterien auf, da es dadurch zu einer Erschöpfung der kollateralen Blutversorgung kommen kann [5].

Hauptursache für eine CMI ist die Arteriosklerose der Mesenterialarterien

Hauptursache für eine CMI ist die Arteriosklerose der Mesenterialarterien (> 95 %), wobei die AMS das am häufigsten betroffene Gefäß ist (86 %) [5, 14]. Im Gegensatz zu anderen arteriosklerotischen Gefäßerkrankungen sind bei der CMI häufiger Frauen als Männer betroffen [28].

Weitere seltenere Ursachen sind fibromuskuläre Dysplasie, Takayasu-Arteriitis, Morbus Buerger, Bestrahlung, Autoimmun-Arteriitis oder eine Aortendissektion.

Auch die Kompression des TC durch das Ligamentum arcuatum mediale des Zwerchfells („median arcuate ligament syndrome“, MALS) kann Beschwerden im Sinne einer CMI verursachen, ist jedoch äußerst selten [13].

Die chronische nicht okklusive mesenteriale Ischämie (NOMI) ist eine eigenständige ischämische Entität, die in bis zu 13–16 % aller CMI-Patienten besteht und ohne okklusive Gefäßpathologie auffällt. Es existieren mehrere pathophysiologische Mechanismen, die eine chronische NOMI verursachen, z. B. ein niedriger kardialer Auswurf bei kritisch kranken Patienten, hyperdyname arteriovenöse Shunts bei Dialysepatienten, Verschlüsse kleinerer Arterien aufgrund von Spasmen oder Mikroembolien und autonome Dysfunktion. Eine NOMI kann in selten fällen auch bei Ausdauersportlern auftreten [5].

Bei 20–50 % der arteriosklerotisch bedingten CMI-Patienten tritt eine akute mesenteriale Ischämie auf [29].

Als Differenzialdiagnosen kommen eine Zöliakie, Ulcus duodeni, abdominale Malignome und das Reizdarmsyndrom in Frage. Zudem sollte eine chronische Pankreatitis bei allen Patienten in Betracht gezogen werden, da die Symptome und Risikofaktoren (z. B. Rauchen, Hypertriglyzeridämie) der CMI ähneln [31].

Symptome

Von einer CMI wird dann gesprochen, wenn entsprechende Symptome mindestens 3 Monate andauern. Als Leitsymptom gilt die Angina abdominalis. Kurz nach Nahrungsmittelaufnahme (nach etwa 20 bis 30 min) entwickeln die Patienten krampfartige abdominelle Schmerzen, die bis zu 2 h anhalten können.

Durch die postprandiale Schmerzsymptomatik vermeiden Patienten die Einnahme von Nahrung bzw. nehmen kleinere, leicht verdauliche Mahlzeiten zu sich. Schmerzlindernde gefäßerweiternde Nahrungsmittel, wie Kaffee oder Alkohol werden bevorzugt [15]. Die Patienten verlieren zum Teil erheblich an Gewicht, was mit einer deutlichen Leistungsminderung einhergeht. Atypische Symptome umfassen ständiges abdominelles Unbehagen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall oder Verstopfung bis hin zu gastrointestinalen Blutungen. Bei unspezifischen abdominellen Symptomen ist es wichtig, an die Differenzialdiagnose CMI zu denken, insbesondere bei bereits andernorts manifester Arteriosklerose oder entsprechenden Risikofaktoren (z. B. Rauchen).

Leitsymptom ist die Angina abdominalis

Die CMI kann analog der Fontaine-Klassifikation für die PAVK in 4 Stadien eingeteilt werden (Tab. 1).

Tab. 1 Stadieneinteilung der chronisch mesenterialen Ischämie, modifiziert nach Fontaine
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Diagnostik

Bei Patienten mit Verdacht auf eine CMI sollte eine rasche und weiterführende Diagnostik erfolgen. Als Screeninguntersuchung und zur Darstellung der Hämodynamik der einzelnen Mesenterialgefäße kann die Duplexsonographie (DUS) herangezogen werden [6, 9]. Allerdings ist die Darstellung der Mesenterialgefäße mit DUS zum Teil technisch anspruchsvoll und erfordert ein hohes Maß an Erfahrung. Zu beachten ist, dass die Flussgeschwindigkeiten in bereits gestenteten Arterien in der Regel höher sind, was bei der Beurteilung von möglichen Restenosen bedacht werden muss [28]. Zur Differenzialdiagnostik sollte zudem ebenfalls eine Ösophagogastroduodenoskopie und ggf. Koloskopie durchgeführt werden [31]. Die wichtigste Untersuchung stellt die CTA dar (Abb. 1). Sie ist heutzutage flächendeckend verfügbar und besitzt eine hohe Sensitivität und Spezifität. Zusätzlich ermöglicht sie dreidimensionale Rekonstruktionen [9, 28].

Abb. 1
figure 1

CT-Angiographie mit Darstellung einer Stenose der A. mesenterica superior (weißer Pfeil)

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Die wichtigste Untersuchung ist die CTA

Die Digitale Subtraktionsangiographie (DSA) als alleinige Diagnostikmethode wird in der Regel nur noch im Rahmen der endovaskulären Therapie eingesetzt.

Bis dato gibt es leider weiterhin keine verlässlichen Laborparameter, die eine mesenteriale Ischämie spezifisch nachweisen können. Zu den unspezifischen Parametern werden eine Leukozytose sowie ein erhöhtes Laktat gezählt.

Bei passender Klinik und dem Nachweis von signifikanten Stenosen (> 70 %) der Mesenterialarterien kann die Diagnose CMI gestellt werden [9].

Therapeutische Möglichkeiten

Wenn eine CMI diagnostiziert wurde, besteht grundsätzlich die Indikation zur zeitnahen Revaskularisierung. Ziel ist dabei die Linderung der Symptome und die Verbesserung der Lebensqualität sowie die Verhinderungen lebensbedrohlicher Komplikationen wie die Entwicklung einer akuten mesenterialen Ischämie. Die Behandlung symptomfreier Stenosen oder Verschlüsse der Mesenterialarterien wird nicht empfohlen [3, 9].

Die Behandlung symptomfreier Mesenterialarterien wird nicht empfohlen

Als therapeutische Möglichkeiten stehen sowohl die endovaskuläre als auch die offen-operative Revaskularisierung (ER, OR) zur Verfügung. Die Anzahl der zu revaskularisierenden Gefäße ist nach wie vor Gegenstand vieler Diskussionen. Die Wiederherstellung der Perfusion des Strömungsgebiets der AMS sollte das primäre Ziel sein [16, 27]. Eine primäre Revaskularisierung der AMI oder des TC sollte nur erfolgen, wenn eine direkte Revaskularisierung der AMS nicht möglich ist [8].

Die Wahl der geeigneten Revaskularisierungsmethode ist abhängig von Anatomie, Komorbiditäten, Lebenserwartung und individuellen Zielen. Nach Möglichkeit sollte aufgrund der geringeren Invasivität primär ein endovaskulärer Ansatz verfolgt werden [18]. Im Vergleich zu OR ist ER mit einer niedrigeren perioperativen Morbidität, einer kürzeren Verweildauer und geringeren Kosten verbunden [3, 9, 12]. In Bezug auf die Offenheits- und Reinterventionsraten ist die OR jedoch überlegen.

Im Hinblick auf die Mortalität zeigte sich weder im kurz- noch längerfristigen Verlauf ein signifikanter Unterschied. Allerdings wird die Evidenz der analysierten Daten als nicht sehr hoch eingestuft [1, 9, 32]. Eine Übersicht der verwendeten Literatur zeigt Tab. 2.

Tab. 2 Übersicht der im Abschnitt Therapie verwendeten Literatur
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Konservative Therapie

Da die Arteriosklerose die häufigste Ätiologie der CMI darstellt, spielt vor allem die Sekundärprävention durch Optimierung kardiovaskulärer Risikofaktoren eine wichtige Rolle. Dazu zählen sowohl die medikamentöse Optimierung als auch die Optimierung des persönlichen Lebensstils (z. B. Nikotinkarenz).

Eine parenterale Ernährung stellt keinen Ersatz für eine Revaskularisierung dar [25]. Auch eine verzögerte Revaskularisierung zur Verbesserung des Ernährungszustandes wird nicht empfohlen [5]. Eine übermäßige Verzögerung einer Revaskularisierung oder die alleinige parenterale Ernährung wurden sogar mit einem schlechteren klinischen Ergebnis und schwereren Komplikationen assoziiert [25].

Endovaskuläre Therapie

Bei arteriosklerotisch bedingter Stenose oder Okklusion wird empfohlen das primäre Zielgefäß der Revaskularisierung zu stenten [3, 9]. Auch bei ER sollte nach Möglichkeit die AMS das primäre Zielgefäß sein (Abb. 2). Eine Revaskularisierung des TC oder der AMI sind bei einer Mehrgefäßerkrankung sekundär, es sei denn, es liegt ein chronischer Verschluss der AMS vor [3, 9]. Als Zugangswege sind sowohl ein transfemoraler als auch transbrachialer Zugang möglich, wobei die Komplikationsrisiken des brachialen (16–19 %) etwas höher als des femoralen Zugangs (7,5 %) beschrieben worden sind [32].

Abb. 2
figure 2

Patient mit chronischer mesenterialer Ischämie (CMI) bei Stenose des Tr. coeliacus (TC) und der A. mesenterica superior (AMS). a CT-Angiographie mit Stenose der AMS und des TC (weiße Pfeile), b Angiographie nach Stenting der AMS und des TC

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Im Hinblick auf die Offenheit konnte ein Vorteil für gecoverte Stentgrafts gegenüber Bare-metal-Stents nachgewiesen werden [9, 21].

Das postoperative Management ist vergleichbar zu anderen ER und setzt sich aus Kontrolle der Zugangswege, einer Thrombozytenfunktionshemmung sowie einer Statin-Therapie zusammen [9].

Aufgrund geringerer Invasivität mit weniger periprozeduralen Komplikationen, kürzerer Verweildauer und niedrigeren Kosten wird aktuell primär ein ER für Patienten mit passender Morphologie empfohlen [3].

Als erfolgversprechende Hybridmethode konnte sich das retrograde Stenting der AMS („retrograde open mesenteric stenting“, ROMS) etablieren. Diese Vorgehensweise kommt insbesondere dann zum Einsatz, wenn eine transaortale antegrade Rekanalisierung technisch nicht möglich ist. Der operative Zugang für ROMS erfolgt über eine Laparotomie. Nach Freilegung der AMS durch Eröffnung des Mesenteriums in Längsrichtung kann diese retrograd punktiert werden [22].

Offen-operative Therapie

Eine OR sollte abhängig von der Anatomie, möglicherweise vorangegangen frustranen endovaskulären Eingriffen, Komorbiditäten und der Erfahrung des Gefäßchirurgen geplant werden.

Sie ist vor allem nach frustraner endovaskulärer Revaskularisierung, bei längerstreckigen Verschlüssen oder bei ausgeprägter Kalzifizierung indiziert. Auch bei jüngeren Patienten mit nicht arteriosklerotisch bedingten Läsionen wie einer Vaskulitis oder dem Mid-aortic-Syndrom wird OR empfohlen [3].

Genau wie bei ER stellt auch bei OR die AMS das primäre Zielgefäß dar. Es hat sich gezeigt, dass eine Revaskularisierung von AMS und TC im Vergleich zur alleinigen Revaskularisierung der AMS im Langzeitverlauf keinen Vorteil bringt. Die AMI oder distale Äste der AMS sollten nur als Zielgefäße dienen, wenn ein Anschluss auf den Hauptstamm nicht möglich ist [7, 10].

Als Methode der Wahl hat sich die Anlage eines iliacomesenterialen Bypasses erwiesen, wobei sich der Einsatz von prothetischem Material etabliert hat (Abb. 3). Im Hinblick auf die Offenheitsrate zeigt sich im Langzeitverlauf im Vergleich zu autologem Material kein Nachteil [17]. Eine Kontraindikation für prothetisches Material ist eine abdominelle Kontamination wie bspw. eine bakterielle Peritonitis bei Darmperforation. Mögliche andere Spendergefäße sind die supratrunkale Aorta (in der Regel weniger arteriosklerotische Veränderungen) oder die infrarenale Aorta. Andere aber sehr selten genutzte Anschlussmöglichkeiten stellen die Aorta ascendens oder die A. axillaris dar [2, 33].

Abb. 3
figure 3

Darstellung eines alloplastischen iliaco-mesenterialen Bypasses von der A. iliaca communis rechts (AIC) auf die A. mesenterica superior (AMS)

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Neben der Anlage eines Bypasses sind die Thrombendarteriektomie oder die Transposition der AMS weitere Revaskularisierungsmöglichkeiten. Nachteile dieser Technik sind das häufig notwendige „cross-clamping“ der Aorta, was insbesondere bei älteren Patienten eine erhöhte Belastung darstellt. Bei bakterieller Kontamination sind sie probate Methoden, da auf alloplastische Materialien verzichtet werden kann.

Die operative Therapie des MALS besteht in der Einkerbung oder Resektion des Lig. arcuatum mediale über einen offen-operativen oder laparoskopischen Zugang. Im Falle eines MALS ist ein Stenting des TC kontraindiziert, da es sich hierbei um eine ligamentäre Stenose handelt und somit die Radialkraft des Stents für die Offenheit des Gefäßes nicht ausreicht [3, 9].

Methode der Wahl ist die Anlage eines iliacomesenterialen Bypasses

Zur Erfolgskontrolle, für weitere Verlaufskontrollen und zum Ausschluss residueller Stenosen wird nach allen Revaskularisierungsmethoden eine intraoperative oder kurze postoperative Bildgebung empfohlen [19].

Klinisches Ergebnis und Nachbehandlung

Nach Revaskularisierung der Mesenterialgefäße kommt es in der Regel zu einer raschen körperlichen Erholung mit Gewichtsaufbau und Steigerung der Leistungsfähigkeit. Bei ausgeprägter Symptomatik mit starkem Gewichtsverlust im Vorfeld kann es zu einer verzögerten Rückkehr der Darmfunktion kommen, was teilweise eine überbrückende parenterale Ernährung notwendig machen kann [9].

Wie bei anderen arteriosklerotischen Manifestationen sollten grundsätzlich alle Patienten mit CMI eine medikamentöse Sekundärprophylaxe mit einer Thrombozytenfunktionshemmung (TFH) und einem Statin erhalten [3, 9]. Für eine dauerhafte duale TFH konnte neben einem erhöhten Blutungsrisiko kein Vorteil für die CMI nachgewiesen werden [24]. Nach endovaskulärer Revaskularisierung mit einem gecoverten Stentgraft sollte dies aber für 3–12 Monate erwogen werden [3].

Für einen langfristigen Erfolg sind regelmäßige Nachkontrollen entscheidend

Für einen langfristigen Erfolg nach Revaskularisierung sind regelmäßige Nachkontrollen entscheidend [3]. Die Kontrollen sollten 4 Wochen, 6, 12, 18 und 24 Monate postoperativ und anschließend jährlich durchgeführt werden. Die bildgebende Diagnostik der Wahl ist die DUS. Quantifizierbare Hinweise für eine ≥ 70 %ige Stenose im Bereich des Stents/-grafts oder der Anastomose können eine Peak Systolic Velocity (PSV) > 300 cm/s mit einer End Systolic Velocity (EDV) > 50 cm/s oder ein PSV < 40 cm/s in einem Bypass sein [9].

Bei Verdacht auf eine Rezidivstenose wird eine weiterführende Diagnostik mit CT-Angiographie empfohlen, da eine MR-Angiographie nach Stentimplantation aufgrund von Metallartefakten häufig nur eingeschränkt beurteilbar ist.

Neben der bildgebenden Verlaufskontrolle ist für die frühzeitige Erkennung einer Rezidivstenose die ausführliche Anamnese der Patienten von großer Bedeutung. Wenn eine symptomatische Rezidivstenose vorliegt, ist eine Reintervention zu empfehlen, wobei auch hier eine primäre endovaskuläre Strategie zu verfolgen ist.

Für symptomfreie Stenosen besteht keine eindeutige Empfehlung, hier sollte im Konsens mit dem Patienten das weitere Procedere abgestimmt werden [9].

Obwohl die endovaskuläre Therapie eine höhere Rezidivstenoserate mit einer erhöhten Reinterventionsrate hat, zeigt sich eine zur offen-operativen Revaskularisierung vergleichbare sekundäre Offenheit [20]. Die erhöhte Rezidivrate nach endovaskulärer Therapie zeigt keinen Einfluss auf die Langzeitmortalität mit einem identischen 5‑Jahres-Überleben (OR 60 % vs. ER 57 %) [30].


Eine Übersicht der starken Empfehlungen aus den aktuellen Leitlinien der European Society of Vascular Surgery (ESVS) [3], der Society of Vascular Surgery (SVS) [9] und der United European Gastroenterology (UEG) [32] zeigen die Tab. 3, 4 und 5.

Tab. 3 Starkea Empfehlungen der European Society of Vascular Surgery (ESVS), 2017 [3]
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Tab. 4 Starkea Empfehlungen der Society of Vascular Surgery (SVS), 2020 [9]
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Tab. 5 Starkea Empfehlungen der United European Gastroenterology (UEG), 2020 [32]
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Fazit für die Praxis

  • Die chronische mesenteriale Ischämie ist eine seltene Erkrankung, die vor allem durch Arteriosklerose verursacht wird.

  • Die Symptome dieser Erkrankung können sehr unterschiedlich sein, jedoch stellen postprandiale Schmerzen, Gewichtsverlust und die Abneigung gegen Nahrungsaufnahme das klassische Beschwerdebild dar.

  • Die Herausforderung besteht oftmals darin, an diese Erkrankung zu denken. Sowohl die diagnostische Aufarbeitung der Patienten als auch die Therapie dieser Erkrankung sollte im interdisziplinären Ansatz erfolgen, zumal auch ein hohes Maß an Komorbiditäten vorliegt.

  • Obwohl die offen-operative Therapie im langfristigen Verlauf haltbarer ist, sollte aufgrund der geringen perioperativen Komplikationsraten die endovaskuläre Therapie nach Möglichkeit als Firstline-Therapie angestrebt werden.