Hintergrund

Das klinische Ergebnis und die Versorgungsqualität von traumatisch bedingten Gefäßverletzungen kann anhand typischer Endpunkte gemessen und bewertet werden. Für Arterienverletzungen an den Extremitäten sind dies:

  1. 1.

    Die Anzahl der verletzungsbedingten Todesfälle (Letalität) – diese wird in der Fachliteratur uneinheitlich berichtet, entweder als intraoperative, perioperative, 30-Tages- oder In-Hospital-Letalität. Diese berücksichtigen jedoch nicht diejenigen Traumen, die vor Einlieferung ins Krankenhaus bzw. vor Einleitung der spezifischen Behandlung im Krankenhaus zum Tod geführt haben.

  2. 2.

    Der Extremitätenerhalt. Er beinhaltet allerdings in der gefäßchirurgisch publizierten Fachliteratur nicht Traumen (mit oder ohne Gefäßbeteiligung), die entsprechend dem Prinzip „life before limb“ ohne Rekonstruktionsversuch einer primären Amputation zugeführt wurden.

  3. 3.

    Die Anzahl der Reinterventionen bzw. Folgeoperationen – vaskulär oder nicht vaskulär bedingt – sowohl im frühen postoperativen als auch im Langzeitverlauf nach Jahren. Dazu sind einerseits Revisionen der arteriellen Rekonstruktion und andererseits Folgeoperationen im Sinne einer Weichteilrekonstruktion bzw. nach Fasziotomie oder zur Behandlung von knöchernen und/oder nervalen Begleitverletzungen zu rechnen.

  4. 4.

    Das funktionelle Ergebnis im Langzeitverlauf. Die Problematik einer langfristig eingeschränkten Extremitätenfunktion unterscheidet sich zwischen oberer und unterer Extremität, und beeinflusst gravierend die Lebensqualität. Dies kann mithilfe spezifischer Scores gemessen und quantifiziert werden und ist vor allem in der Gutachtermedizin bedeutsam, wenn es um eine Minderung der Erwerbsfähigkeit geht.

Die Gefäßchirurgie Innsbruck ist für traumatisch bedingte Extremitätenarterienverletzungen seit Jahrzehnten de facto das einzige Versorgungszentrum für das gesamte Bundesland Tirol (mit etwa 760.000 Einwohnern bzw. einer Fläche von ca. 12.650 km2). Teilweise werden auch PatientInnen aus benachbarten Regionen und in relevantem Umfang auch Touristen, die in der Region Tirol verunfallen, behandelt. In Anbetracht des großen und vielfach nur erschwert erreichbaren Einzugsgebiets stellt sich natürlich die Frage, ob einzelne Bedingungen der präklinischen Versorgung die Ergebnisse beeinflussen, z. B. die Entfernung des Unfallorts, die Modalität des Patiententransports (boden- vs. luftgebunden) oder die Tatsache, ob direkt oder indirekt (nach Erstabklärung bzw. Voruntersuchungen in einem anderen Krankenhaus) zutransferiert wurde. Es stellt sich die Frage, ob die Auswertung der etablierten Ergebnisparameter für einzelne Patientengruppen Nachteile zeigen, also ein singuläres Versorgungszentrum problematisch ist.

Die vorliegende Datenerhebung wurde von Frau Sophia Anna Elisabeth Heuberger als Diplomarbeit an der Universitätsklinik für Gefäßchirurgie durchgeführt und unter dem Titel „Präklinische Daten zur Versorgung der traumatischen Extremitätenarterienverletzungen“ an der Medizinischen Universität Innsbruck eingereicht und angenommen.

Fragestellungen

Retrospektiv wurde untersucht

  • wie weit entfernt der Unfallort vom Versorgungszentrum Innsbruck war, wobei dies sowohl für den bodengebundenen (Straßenkilometer) als auch den luftgebundenen (Annahme: direkte Luftlinie) Transport kalkuliert wurde;

  • wie die Zutransferierung tatsächlich erfolgte (bodengebunden vs. luftgebunden);

  • ob die Zutransferierung direkt ins Versorgungszentrum oder indirekt – also nach Erst- bzw. Voruntersuchung in einer Krankenanstalt der Regel- und Grundversorgung erfolgte;

  • ob die genannten Kenndaten (Entfernung des Unfallorts bzw. Modus der Zutransferierung) zu Unterschieden in den klinischen Ergebnissen führten, gemessen anhand typischer Endpunkte (Letalität, Extremitätenerhalt, vaskuläre und nichtvaskuläre Folgeoperationen, Länge des Krankenhausaufenthalts).

Nicht untersucht wurde, ob und inwieweit die Umsetzung der etablierten Richtlinien zur Versorgung von Schwerverletzten (z. B. S3-Leitlinie Polytrauma der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie) im Einzelfall vor Ort erfolgte, ob die Gefäßverletzung überhaupt präklinisch erkannt wurde und wer warum die Entscheidung über die Transportmodalität (bodengebunden vs. luftgebunden sowie direkt vs. indirekt) getroffen hat.

Studiendesign und Untersuchungsmethoden

Alle PatientInnen, die im Zeitraum zwischen dem 01.01.2004 und dem 31.12.2018 an der Universitätsklinik für Gefäßchirurgie in Innsbruck aufgrund einer traumatisch bedingten Verletzung einer Hauptarterie der oberen oder unteren Extremität operativ oder endovaskulär behandelt wurden, sind retrospektiv identifiziert und eingeschlossen worden. Der Zeitraum ab 01.01.2004 wurde deshalb gewählt, weil – beginnend mit diesem Jahr – die Patientendokumentation vollständig EDV-gestützt vorliegt, sowohl externe Notarztprotokolle und Transferierungsberichte als auch sämtliche Daten am Standort.

Ausschlusskriterien waren: iatrogen verursachte Extremitätenarterienverletzungen, konservativ behandelte Verletzungen, mittels Ligatur oder Embolisation behandelte Läsionen und Läsionen an Seitenästen der Hauptarterien.

Für alle Patienten wurden retrospektiv aus dem Patientendokumentationssystem Daten zu Unfallmechanismus, Unfallort und Transportmodalität (bodengebunden vs. luftgebunden; direkt oder indirekt) erhoben und ausgewertet. Diese Daten wurden dann hinsichtlich Details der Verletzung (Lokalisation, betroffenes Gefäßsegment, Begleitverletzungen), der operativen bzw. endovaskulären Versorgung sowie des klinischen Ergebnisses der PatientInnen (Mortalität, Extremitätenerhalt, vaskuläre und nichtvaskuläre Folgeoperationen, Länge des Krankenhausaufenthalts) ergänzt.

Die Auswertung der erhobenen Daten erfolgte mittels deskriptiver Statistik. Der Gruppenvergleich der Zielvariablen erfolgte für die kategorischen Parameter mittels Chi-Quadrat-Test, für quantitative Parameter mittels Mann-Whitney-U-Test. Eine Signifikanz im Gruppenvergleich wurde für p < 0,05 angegeben.

Ergebnisse

Insgesamt wurden im 15-jährigen Untersuchungszeitraum an der Universitätsklinik für Gefäßchirurgie in Innsbruck 113 PatientInnen (davon 77 % männlich) mit Extremitätenarterienverletzungen behandelt, 59 an der oberen und 54 an der unteren Extremität. Das mediane Alter der PatientInnen lag bei 39,1 Jahren (Spanne: 2,5–78,5) an der oberen bzw. 31,8 Jahren (Spanne: 15,4–69,0) an der unteren Extremität.

Die Unfallmechanismen sind in Tab. 1 zusammengefasst: Am häufigsten waren Sport- und Freizeitunfälle (jeweils an oberer und unterer Extremität deutlich über 30 %). Verkehrsunfälle waren an der unteren Extremität doppelt so häufig wie an der oberen (27,8 % vs. 13,6 %). Arbeitsunfälle lagen jeweils bei etwa 23 % vor. In 25 Fällen (22,1 %) war die Dokumentation hinsichtlich des Unfallmechanismus nicht eindeutig (s. Tab. 1).

Tab. 1 Patientencharakteristika – Unfallmechanismen
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Zutransferierung direkt vs. indirekt

Der Transport der PatientInnen vom Unfallort zum Versorgungszentrum Innsbruck erfolgte signifikant häufiger direkt als indirekt (59,3 % vs. 40,7 %; p < 0,05). Der Unterschied zwischen direktem und indirektem Transport der PatientInnen war an der oberen Extremität (62,7 % vs. 37,3 %; p < 0,05) stärker ausgeprägt als an der unteren Extremität (55,6 % vs. 44,4 %; nicht signifikant) (s. Tab. 2).

Tab. 2 Transportmodalität: Zutransferierung direkt vs. indirekt bzw. boden- vs. luftgebunden
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Die Subgruppenvergleiche je nach Unfallmechanismus zeigten: Bei Sport- und Freizeitunfällen wurden arterielle Verletzungen an der oberen Extremität rein numerisch häufiger direkt zutransferiert (57,9 %), dagegen an der unteren Extremität indirekt (65 %) (s. Tab. 3; Unterschied nicht signifikant). Verkehrsunfälle mit Extremitätenarterienverletzungen wurden sowohl insgesamt (73,9 %) als auch an der unteren Extremität (80 %) signifikant häufiger direkt zutransferiert (jeweils p < 0,05). Dies galt jedoch nicht für die obere Extremität (s. Tab. 4). Keine signifikanten Unterschiede zeigten sich bei Arbeitsunfällen: Die Häufigkeiten direkter versus indirekter Zutransferierung waren für die obere (57,1 % vs. 42,9 %) und untere Extremität (58,3 % vs. 41,7 %) nahezu identisch und nicht signifikant unterschiedlich (s. Tab. 5).

Tab. 3 Transportmodalität bei Sport- und Freizeitunfällen mit Extremitätenarterienverletzungen: Zutransferierung direkt vs. indirekt
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Tab. 4 Transportmodalität bei Verkehrsunfällen mit Extremitätenarterienverletzungen: Zutransferierung direkt vs. indirekt
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Tab. 5 Transportmodalität bei Arbeitsunfällen mit Extremitätenarterienverletzungen: Zutransferierung direkt vs. indirekt
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Luft- vs. bodengebundener direkter Transport

Falls der Transport der PatientInnen direkt vom Unfallort zum Versorgungszentrum Innsbruck erfolgte, wurde dieser signifikant häufiger luftgebunden per Rettungshubschrauber als bodengebunden durchgeführt (63,3 % vs. 36,7 %; p < 0,05). Der Unterschied zwischen luftgebundenem und bodengebundenem direktem Transport der PatientInnen war wiederum an der oberen (64,7 % vs. 35,3 %; p < 0,05) stärker ausgeprägt als an der unteren Extremität (61,5 % vs. 38,5 %; p < 0,05) (s. Tab. 2).

Luft- vs. bodengebundener indirekter Transport

Für die 46 PatientInnen, die indirekt (Erstversorgung bzw. Erstuntersuchung in einem anderen Krankenhaus) transportiert wurden, waren die Daten hinsichtlich Modalität des Ersttransports (vom Unfallort in das auswärtige Krankenhaus) inkomplett, sodass eine detaillierte Auswertung nicht erfolgen konnte.

Was die Modalität des Überstellungstransports (vom auswärtigen Krankenhaus in das Versorgungszentrum Innsbruck) betrifft, so war auch dieser signifikant häufiger luftgebunden als bodengebunden (68 % vs. 32 %; p < 0,05). Dieser Unterschied war an der unteren Extremität (71,4 % vs. 28,6 %; p < 0,05) stärker ausgeprägt als an der oberen (63,6 % vs. 36,4 %; nicht signifikant) (s. Tab. 2).

Die Subgruppenanalyse für verschiedene Unfallmechanismen wurde aufgrund von geringen Fallzahlen in den Subgruppen nicht berechnet.

Entfernung des Unfallortes

Der Unfallort lag median luftgebunden 45,3 km (maximal 96 km) und bodengebunden median 71,2 km (maximal 137,9 km) vom Versorgungszentrum Innsbruck entfernt. An der oberen Extremität waren generell die Entfernungen des Unfallortes (luftgebunden: median 53,7 km bzw. maximal 96 km; bodengebunden: median 84,8 km bzw. maximal 137,9 km) signifikant größer als an der unteren Extremität (luftgebunden: median 36,9 km bzw. maximal 88,1 km; bodengebunden: median 57,6 km bzw. maximal 108,3 km) (p < 0,05).

Transportmodalität und klinisches Ergebnis

Die Krankenhausletalität lag bei 0,9 % und betraf einen direkt vom Unfallort ins Versorgungszentrum Innsbruck transferierten 60-jährigen Patienten, der nach einem Arbeitsunfall am 4. postoperativen Tag nach Rekonstruktion einer Unterschenkelarterie bei offener Fraktur im kardiogenen Schock verstarb (s. Tab. 6).

Tab. 6 Transportmodalität und klinisches Ergebnis
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Transportmodalität, Entfernung des Unfallorts und direkt oder indirekt erfolgte Einlieferung führten zu keinen signifikanten Unterschieden in den Amputationsraten (Majoramputationen). Diese lag bei 8,8 % (n = 10) und betraf signifikant häufiger die untere Extremität (untere Extremität: n = 7 bzw. 13 %; obere Extremität: n = 3 bzw. 5,1 %; p < 0,05).

Sowohl Transportmodalität, Entfernung des Unfallorts als auch die direkt oder indirekt erfolgte Einlieferung hatten keinen signifikanten Effekt auf die Häufigkeit von Folgeoperationen jedweder Art (d. h. vaskuläre und nichtvaskuläre Folgeeingriffe). Folgeoperationen betrafen signifikant häufiger die untere Extremität (untere Extremität: n = 31 bzw. 57,4 %; obere Extremität: n = 10 bzw. 16,9 %; p < 0,05). Vaskuläre Folgeoperationen (i.e. Revision wegen postoperativen Verschlüssen der arteriellen Rekonstruktion) erfolgten in 10 Fällen (18,5 %) an der unteren und 5‑mal (8,5 %) an der oberen (p < 0,05).

Die Entfernung des Unfallorts zum Versorgungszentrum, die Transportmodalität und die direkt oder indirekt erfolgte Einlieferung hatten keinen signifikanten Einfluss auf die mediane Krankenhausaufenthaltsdauer. Auch diese war für die untere Extremität signifikant länger (median: 26 Tage; maximal 88 Tage) als für die obere Extremität (median: 9 Tage; maximal 102 Tage) (p < 0,05).

Diskussion

Unsere Daten zeigen, dass die Behandlungsergebnisse nach Rekonstruktionen von Extremitätenarterienverletzungen im Versorgungszentrum Innsbruck für PatientInnen aus entfernten Landesteilen und mit langen Anfahrtszeiten sowie für PatientInnen nach Erstversorgung und Erstuntersuchung in einem peripheren Krankenhaus (indirekte Zutransferierung) nicht ungünstiger ist als für die anderen Patienten. Auch hatte die Tatsache, ob die Zutransferierung luft- oder bodengebunden erfolgte, keinen signifikanten Einfluss auf das klinische Ergebnis der Kohorte. Dies gilt sowohl für die Letalität, den Extremitätenerhalt, die Häufigkeit von vaskulären und nichtvaskulären Folgeoperationen als auch für die notwendige Krankenhausverweildauer. Die Zentralisierung der Patientenversorgung hat also keinen nachteiligen Effekt für das Kollektiv der PatientInnen, auch nicht für jene die aus entfernten Landesteilen oder indirekt zutransferiert werden.

In der bisher publizierten spezifisch gefäßchirurgisch ausgerichteten Fachliteratur haben wir überraschenderweise keine vergleichbare Auswertung mit ähnlicher Fragestellung vorgefunden. Es gibt also aus der Literatur keinen Beleg dafür, dass für PatientInnen mit Extremitätenarterienverletzungen hinsichtlich ihres klinischen Ergebnisses eine bevorzugte Transportmodalität zu wählen oder eine indirekte Zutransferierung in Versorgungszentren nachteilig sei.

Es ist anzumerken, dass in unserer Auswertung die Daten zur Transportmodalität (luftgebunden vs. bodengebunden bzw. direkt vs. indirekt) und zur Entfernung des Unfallorts nicht mit individuell patientenbezogenen Aufzeichnungen der Uhrzeiten in der Versorgungskette (Unfallzeitpunkt, Erstversorgung, Transportbeginn, Transportdauer, Eintreffen im Versorgungszentrum, Operationsbeginn bzw. Zeitpunkt der komplettierten Revaskularisation) gegenkalkuliert werden konnten, da diesbezüglich nur in Einzelfällen eine vollständige Dokumentation vorlag. Somit ist z. B. nicht schlüssig feststellbar, zu welchem „Zeitverlust“ der bodengebundene Transport, die indirekte Zutransferierung oder der Transport aus entlegenen Landesteilen geführt hat. Es ist nicht auszuschließen, dass für einzelne PatientInnen unserer Kohorte ein Nachteil aufgrund einer (wodurch auch immer verursachten) Verzögerung entstanden sein könnte. Eine Optimierung der Dokumentation – insbesondere an den Schnittstellen zwischen Prähospitalphase und Übernahme ins Versorgungszentrum – inklusive Erfassung der Zeitachse – ist wünschenswert und könnte z. B. durch Verwendung standardisierter Datenblätter und Erhebung vorgegebener Parameter erfolgen.

Nachteilig an unserer retrospektiven Auswertung ist auch, dass die Erfassung der Entscheidungsbegründung zur Wahl des Transportmodus (luftgebunden vs. bodengebunden bzw. direkt vs. indirekt) fehlt, und somit nicht hinsichtlich ihrer Konsequenzen ausgewertet werden kann. Unklar ist auch, ob bereits im Rahmen der Erstversorgung „on the scene“ die arterielle Verletzung vermutet oder diagnostiziert wurde.

Es stellt sich die Frage, ob die unsererseits erhobenen Daten auf andere Regionen übertragbar sind. Dies erscheint jedoch aufgrund der mit anderen Regionen nicht vergleichbaren alpinen Geografie im Bundesland Tirol problematisch. In anderen Regionen treten andere Verletzungsmuster (z. B. keine typischen „Alpinunfälle“ bzw. keine Sportverletzungen in schwer zugängigem Gelände) auf und bestehen andere Versorgungsstrukturen (keine abgelegenen Täler mit einer einzigen Zufahrtsstraße). Unter Umständen gibt es auch keine jahrzehntelang etablierte Zentralisierung der gefäßchirurgischen Versorgung. Unserer Daten belegen, dass eine Versorgung von Extremitätenarterienverletzungen zentralisiert erfolgen kann, also präferenziell in einem gefäßchirurgischen Zentrum der Region, auch wenn es vom Unfallort oftmals weiter entfernt ist als ein anderes Krankenhaus. Gleichzeitig bestätigt sie, dass die zügig durchgeführte Erstversorgung und Erstuntersuchung in einem Krankenhaus der Grundversorgung und eine anschließende Transferierung in ein gefäßchirurgisches Zentrum zu vergleichbaren Resultaten führt wie die direkte Einlieferung.

Limitationen

Unsere Datenauswertung ist durch typische Probleme einer retrospektiven Ex-post-Analyse limitiert. Für einzelne Parameter bestehen inkomplette Datensätze. Folgende Aspekte sind nicht bzw. nur mangelhaft dokumentiert: die Begründung der Entscheidung zum Transportmodus (luft- vs. bodengebunden bzw. direkt vs. indirekt); die „Zeitachse“; die Nichtberücksichtigung von Todesfällen vor der Krankenhauseinlieferung bzw. vor dem Behandlungsbeginn (z. B. auf dem Weg vom Schockraum in den OP).

Fazit für die Praxis

  • Die Entfernung des Unfallorts und die Transportmodalität haben im Bundesland Tirol bei Extremitätenarterienverletzungen keinen signifikanten Einfluss auf die klinischen Ergebnisparameter und die Versorgungsqualität.

  • Es gibt in der gefäßchirurgischen Literatur keine Belege dafür, bei Extremitätenarterienverletzungen aufgrund der klinischen Ergebnisse eine Transportmodalität oder die direkte Einlieferung zu bevorzugen. Die spätere Zutransferierung nach Erstversorgung führt zu vergleichbaren Ergebnissen.

  • Die Daten aus Tirol sind nur eingeschränkt auf andere Regionen übertragbar, unterstützen aber eine zentralisierte Patientenversorgung von Extremitätenarterienverletzungen auch bei großem Einzugsgebiet.