Einleitung

Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK), im Volksmund oft „Schaufensterkrankheit“ genannt, beruht auf einer krankhaften Einengung von Blutgefäßen (Schlagadern). Die Erkrankung entsteht meist auf dem Boden einer Atherosklerose (Gefäßverkalkung) und kann grundsätzlich alle Gefäße im Körper betreffen. Wenn die Beinarterien betroffen sind, führt dies in fortgeschrittenen Stadien zu Muskelschmerzen beim Gehen (z. B. in den Waden) oder sogar zu durch Sauerstoffmangel bedingte Ruheschmerzen ohne Belastung oder Gewebeuntergang mit/ohne Infektion (Nekrose/Gangrän) (Abb. 1). Daneben sind nicht selten auch die Gefäße zur Versorgung des Herzens, Gehirns und der inneren Organe betroffen. Die PAVK unterscheidet sich dabei nicht wesentlich von der Atherosklerose der Herzkranzgefäße und oft sind beide Organbereiche betroffen[19]. Durch diesen Befall mehrerer Gefäßbereiche haben Patientinnen und Patienten mit PAVK ein vielfach erhöhtes Risiko, an einem Herzinfarkt oder Schlaganfall zu versterben [32, 47]. Insgesamt betrifft das Fünfjahresrisiko zu versterben oder eine Amputation zu erleiden, je nach Krankheitsstadium und Risikoprofil zwischen 9 und 88 % (Abb. 2, https://score.germanvasc.de). Weltweit sind von dieser Krankheit mehr als 230 Mio. Menschen betroffen und die PAVK gilt auch in Deutschland mittlerweile als Volkskrankheit [22, 32, 33, 49].

Abb. 1
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Trockene Zehennekrosen des 2., 4. und 5. Zehs am linken Fuß bei Vorliegen einer chronischen extremitätengefährdenden Ischämie (Fontaine-Stadium IV)

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Abb. 2
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GermanVasc-Risikoscore zur Vorhersage des Fünfjahresrisikos für das Auftreten von Amputation oder Tod. Quelle: https://score.germanvasc.de. Je nach Krankheitsstadium (links und rechts) erzeugen die verschiedenen Risikofaktoren jeweils einen Punktwert. Die Gesamtsumme entspricht einer der fünf Risikogruppen (unten), adaptiert nach [32]

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Die PAVK ist eine häufige Volkskrankheit mit weltweit mehr als 230 Mio. Betroffenen

Es gibt dabei Risikofaktoren für eine PAVK, auf die man keinen Einfluss hat, wie z. B. das Alter, genetische Veranlagung und Geschlecht. Andere Risikofaktoren sind hingegen beeinflussbar. Dazu zählen: Das Rauchen, Bewegungsmangel, ungesunde Ernährung und Übergewicht, Bluthochdruck, Störungen des Fettstoffwechsels (Dyslipidämie) sowie des Zuckerstoffwechsels (Diabetes) [1, 21, 25].

Die Therapie der PAVK beruht grundsätzlich auf drei Säulen, die je nach Krankheitsstadium einzeln oder kombiniert eingesetzt werden: Ab der Erstdiagnose einer PAVK sollte die konservative Therapie konsequent durchgeführt werden, z. B. das strukturierte Gehtraining, das in fortgeschrittenen symptomatischen Stadien durch invasive durchblutungsverbessernde Verfahren ergänzt werden kann. Mit dem Begriff konservative Therapie beschreibt man heutzutage die Behandlung der beeinflussbaren Risikofaktoren [10] durch Verabreichung von Arzneimitteln und andere Maßnahmen, die sich bei einer PAVK als effektiv erwiesen haben [39]. Die Optimierung der Risikofaktoren kann dabei nicht nur die Entstehung, sondern auch die Weiterentwicklung bzw. die Prognose der PAVK [34] verbessern und verlängert insgesamt das Überleben [47].

Im weiteren Inhalt dieser Broschüre werden die einzelnen Risikofaktoren genauer beleuchtet und Empfehlungen zur Behandlung gegeben.

Rauchen

Rauchen ist der bedeutendste Risikofaktor für die Entstehung und den Verlauf der PAVK. Dabei hat die Menge der gerauchten Zigaretten und die Dauer des Konsums einen negativen Einfluss auf die Schwere der Erkrankung und auch auf die Sterblichkeit [34].

Rauchen ist der bedeutendste Risikofaktor für die Entstehung und den Verlauf der PAVK

Zigarettenrauch schädigt die Blutgefäße und führt so zur Entwicklung der Atherosklerose [43].

Mit dem Rauchen aufzuhören, senkt deshalb auch die Wahrscheinlichkeit, neben der PAVK eine koronare Herzkrankheit (KHK) zu entwickeln, zu erkranken oder einen Schlaganfall zu erleiden [17]. Das Risiko, an einer Demenz (z. B. Alzheimer) zu erkranken, ist bei Rauchern um 30 bis 40 % erhöht. Auch die Wundheilung und die Funktion des Immunsystems werden durch den Tabakkonsum beeinträchtigt („Raucherbein“). Innerhalb von 10 Jahren nach der Erstdiagnose einer PAVK ist bei 4 bis 7 % der Frauen bzw. Männer Lungenkrebs diagnostiziert worden, der auf die hohe Rate des Tabakkonsums zurückgeführt wird [30].

Daher raten wissenschaftliche Fachgesellschaften übereinstimmend dazu, mit dem Rauchen aufzuhören und beziehen sich dabei auf hochwertige wissenschaftliche Arbeiten [8, 24, 26, 34].

Sie können mit Ihrem Arzt oder Ihrer Ärztin über Hilfsmittel zur Rauchentwöhnung sprechen, beispielsweise können überbrückend auch Medikamente in Verbindung mit Entwöhnungsprogrammen besonders hilfreich sein [26]. Weitere Infomaterialien und Unterstützung können Sie z. B. bei der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) finden (https://www.bzga.de/).

Ernährung und Körpergewicht

Betroffenen einer PAVK wird eine gesunde und ausgewogene Ernährung empfohlen [2, 13, 24].

Ein Beispiel für eine gesunde Ernährung ist die mediterrane Ernährung (mediterrane Diät), welche durch einen hohen Anteil an pflanzlichen Nahrungsmitteln gekennzeichnet ist. Dazu gehören der tägliche Konsum von Olivenöl, Nüssen, Früchten und Gemüse, Leinsamen, aber auch von Produkten aus Vollkorngetreide. Gleichzeitig ist der Verzehr von Milchprodukten, Eiern und auch Geflügel und Meeresfrüchten moderat (d. h. nur wenige Tage pro Woche). Rotes und verarbeitetes Fleisch und Fisch sowie süße Nachtische und gesüßte Getränke (Wasser ist das Getränk der Wahl) werden nur im geringen Maße konsumiert [46]. Studien haben gezeigt, dass die mediterrane Ernährung zu einer Reduktion von kardiovaskulären Risiken und zu einer besseren Prognose führt [3, 12, 14, 37, 46].

Die mediterrane Diät kann die Entwicklung einer PAVK verlangsamen und den Verlauf positiv beeinflussen

In der mediterranen Ernährung enthaltene, mehrfach ungesättigte Fettsäuren haben beispielsweise einen positiven Einfluss auf die Prävention der PAVK [31, 35]. Diese können in Form von pflanzlichen Ölen und Nüssen den Mahlzeiten beigefügt werden.

Auch Ballaststoffe, z. B. viel in Gemüse und anderen pflanzlichen Produkten vorhanden, haben positive Effekte auf den Blutzuckerhaushalt und reduzieren Blutfette und chronische Entzündungen [6]. Leinsamen wirkt sich ebenfalls positiv auf kardiovaskuläre Risikofaktoren, Blutfette und den Blutdruck aus [11, 20, 45]. Zusätzlich wird eine Reduktion des Salzkonsums auf maximal 5 g Salz pro Tag empfohlen, da eine höhere Aufnahme mit einem Bluthochdruck in Verbindung steht. Wichtig ist zu wissen, dass sich 80 % des täglich aufgenommenen Salzes in bereits verarbeiteten Lebensmitteln befinden und daher in die Berechnung einbezogen werden müssen.

Ergänzend wird bei Übergewicht eine Gewichtsreduktion empfohlen [34]. Zu den Folgen von Übergewicht zählen ein Anstieg des Blutdrucks, eine Resistenz gegenüber Insulin und dadurch die Entwicklung eines Typ-2-Diabetes (metabolisches Syndrom), erhöhte Blutfette, chronische Entzündungen im Körper und zusätzlich die Entwicklung von Thrombosen (Blutgerinnseln) [42].

Übergewicht und Fettleibigkeit sind mit Bluthochdruck und Störungen des Zuckerstoffwechsels assoziiert

Sowohl Übergewicht als auch Fettleibigkeit erhöhen das Risiko, an einem kardiovaskulären Ereignis zu versterben [52]. Eine Gewichtsreduktion verbessert die Blutfette [54], den Blutdruck [52] und den Langzeitblutzucker (HbA1c) [16].

Ziel ist gemäß Weltgesundheitsorganisation (WHO) ein Body-Mass-Index (BMI) von 20 kg/m2 bis 25 kg/m2 bei unter 60-Jährigen (im Alter dürfen die Werte etwas höher sein, z. B. ein Körpergewicht von max. 80 kg bei 1,75 m Körpergröße) und ein Taillenumfang von weniger als 94 cm für Männer bzw. weniger als 80 cm für Frauen [42]. Zur Verbesserung der Ernährung wird eine begleitende und langfristige Ernährungsberatung empfohlen.

Gehtraining

Basistherapie nach den S3-Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge der PAVK ist generell das strukturierte Gehtraining, insbesondere bei Vorliegen durchblutungsbedingter belastungsabhängiger Muskelschmerzen (Claudicatio intermittens). Auch nach einer Gefäßrekonstruktion wird zur weiteren Verbesserung der Durchblutung über Umgehungskreisläufe (Kollateralen) in der Regel ein strukturiertes Gehtraining empfohlen [24]. Im Vergleich zu einer der beiden Optionen allein zeigt die Kombination aus einer operativen Therapie und Gehtraining bessere Ergebnisse auf die schmerzfreie Gehstrecke und die krankheitsbezogene Lebensqualität [26, 29, 38, 48]. Zusätzlich wird die Ausdauer gesteigert und die kardiovaskuläre Sterblichkeit sinkt durch regelmäßige körperliche Aktivität [34]. Es gibt Hinweise darauf, dass ein Gehtraining die Entzündung im Körper beeinflusst und positiv auf die Gefäßfunktion sowie Kapillardurchblutung wirken kann. Durch eine Zunahme wichtiger Enzyme kann auch die Zusammensetzung der Muskulatur verändert werden [28, 44, 50].

Erfolgreich kann ein eigenständiges Training sein, noch besser eignet sich ein überwachtes Training, das durch von den Landessportverbänden ausgebildete Übungsleiter und Übungsleiterinnen angeboten wird.

Das PatientenForum e. V., Sektion AVK-Selbsthilfe-&-Rehasport tritt hier als Berater auf und kann jederzeit angesprochen werden (info@das-patientenforum.de).

Von wesentlicher Bedeutung ist, dass das Training regelmäßig erfolgt. Für den Umfang eines selbstständigen Trainings werden ca. 60 Minuten täglich empfohlen. Innerhalb dieses Trainings sollte es zu 5‑ bis 15-minütigen Belastungsspitzen kommen, bis Schmerzen auftreten [34]. Im Anschluss sollte kurz geruht werden, bis der Schmerz vollständig verschwunden ist und erst im Anschluss sollte weiter trainiert werden. Nordic Walking ist zu empfehlen, da es durch die Stöcke die Belastung auf die Beine senkt und gut für den Stoffwechsel ist [34]. Falls beim Training die Schmerzen subjektiv nicht erträglich sind, kann auch ein schmerzfreies Training versucht werden [26]. Auch andere Formen des Trainings können genutzt werden [26].

Gehtraining wird als Rehabilitationsmaßnahme von einem Arzt oder einer Ärztin verordnet und wird von den Krankenkassen bezahlt.

Arzneimitteltherapie

Die optimale Arzneimitteltherapie bei PAVK besteht grundsätzlich aus drei Substanzklassen:

  • den Blutdrucksenkern,

  • den Blutfett- bzw. Lipidsenkern und

  • den Thrombozytenaggregationshemmern („Gerinnungshemmer“).

Diese Arzneimittelgruppen verringern die Rate an Amputationen und verlängern das Überleben, indem sie dazu beitragen kardiovaskuläre Ereignisse (z. B. Herzinfarkte oder Schlaganfälle) zu verhindern [1, 25, 39, 40].

Arzneimittel zur Bluthochdrucktherapie

Begleitend zur PAVK liegt oft auch eine arterielle Hypertonie (Bluthochdruck) vor. Internationale Leitlinien empfehlen, den Bluthochdruck konsequent zu behandeln [2, 26, 34]. Dabei soll der Blutdruck dauerhaft auf <140/90 mm Hg gesenkt werden [51]. Ein vorsichtiges Vorgehen ist dabei sinnvoll, da eine rasche Absenkung des bestehenden Blutdrucks insbesondere initial auch zu unerwünschten Ereignissen (z. B. Schwindel, Sturz) führen kann [2]. Es gibt verschiedene Wirkstoffklassen zur Therapie. Die Entscheidung über den spezifischen Wirkstoff hängt von individuellen Faktoren wie Vorerkrankungen, Unverträglichkeiten und auch dem Alter ab. In der Regel wird die Therapie mit sogenannten ACE-Hemmern (Angiotensinkonversionsenzymhemmer z. B. Ramipril) [2, 34] bzw. Angiotensinrezeptorblockern (z. B. Candesartan) [24] und Calciumkanalblockern [34] als Kombinationspräparat begonnen [51]. Leichte Unverträglichkeiten können in der Regel durch den Wechsel der Präparate behoben werden [7, 41]. Letztendlich muss die Wahl des richtigen Blutdrucksenkers bzw. von dessen Kombination in Zusammenarbeit mit dem zuständigen Haus- oder Facharzt bzw. der Fachärztin erfolgen.

Arzneimittel zur Blutfettsenkung

Eine wichtige Arzneimittelgruppe stellen die Blutfettsenker dar. Leitlinien empfehlen einvernehmlich, dass jede Patientin und jeder Patient mit einer PAVK, unabhängig vom Vorliegen einer Symptomatik, einen Blutfettsenker erhalten soll [1, 13, 25]. Die risikoadaptierten Zielwerte für das sogenannte LDL-Cholesterin als Marker für die Fettstoffwechselstörung sind in den letzten Jahren auf dem Boden neuerer Arzneimittelstudien immer weiter gesenkt worden (<55 mg/dl für Patienten mit PAVK) [36]. Dabei sind die sogenannten Statine, ggf. ergänzt durch das Präparat Ezetimib, weiterhin das Mittel der ersten Wahl [2, 26, 34]. Sie hemmen in der Leber ein Schlüsselenzym und damit die Herstellung von Cholesterin [36]. Grundsätzlich empfiehlt es sich, die Tabletten abends einzunehmen, unter anderem weil nachts am meisten Cholesterin vom Körper produziert wird [36].

Statine senken die Wahrscheinlichkeit, ein kardiovaskuläres Ereignis zu erleiden oder daran zu versterben im Langzeitverlauf um bis zu 30 % [34, 36].

Statine sind ein wesentlicher Baustein in der optimalen Arzneimitteltherapie der PAVK

Insgesamt sind Statine sehr gut verträgliche und sichere Medikamente [36] – schwere unerwünschte Nebenwirkungen sind sehr selten und lassen sich häufig durch einen Präparatewechsel beheben. Meistens sind auftretende Beschwerden nicht auf die Einnahme des Statins zurückzuführen [27, 53]. Wichtig ist es, über jegliche auftretenden Probleme mit dem zuständigen Arzt oder der Ärztin zu sprechen und eine gemeinsame Lösung zu finden. In der Regel kann der Wechsel auf ein besser verträgliches Statin bereits helfen.

Arzneimittel zur Hemmung der Blutplättchen

Bei einer symptomatischen PAVK gibt es eine klare Empfehlung zur Einnahme von Clopidogrel (75 mg) oder Aspirin (100 mg) zur Reduktion von kardiovaskulären Ereignissen [2, 26, 34]. Bei Vorliegen anderer Erkrankungen, z. B. von Vorhofflimmern oder nach erfolgten Gefäßrekonstruktionen kann auch deren Kombination („doppelte Plättchenhemmung“) oder eine intensivierte gerinnungswirksame Medikation bzw. Blutverdünnung empfohlen werden. Insgesamt sorgt eine Hemmung der Blutgerinnung dafür, dass die Wahrscheinlichkeit für weitere Eingriffe sinkt [9]. Bei der Empfehlung zur gerinnungswirksamen Medikation wird der erwartete Nutzen immer dem möglichen Blutungsrisiko gegenübergestellt [23]. Meistens handelt es sich hierbei um Blutungen des oberen Magen-Darm-Traktes. Vorbeugend wird daher meist auch ein Medikament zum Schutz der Magenschleimhaut (PPI, Protonenpumpenhemmer) verordnet [23].

Ein Plättchenhemmer, etwa Clopidogrel oder Aspirin in niedriger Dosierung, oder eine Kombination aus Aspirin und Rivaroxaban stellen heutzutage eine wichtige Säule der Arzneimitteltherapie der PAVK dar.

Diabetes

Wenn man an einem Diabetes erkrankt ist, ist das Risiko auch an einer PAVK zu erkranken, um das Drei- bis Vierfache erhöht [24]. Zusätzlich verschlechtert ein Diabetes bei einer PAVK die Gehleistung [18], sorgt für ein Fortschreiten der PAVK, erhöht das Risiko für Amputationen und die Sterblichkeit [26].

Wer bereits an einer PAVK erkrankt ist, profitiert trotzdem von stabileren Blutzuckerwerten, um das Voranschreiten der PAVK zu reduzieren [24]. Diabetes ist hinter dem Rauchen der zweitwichtigste Risikofaktor für die Verschlechterung der PAVK [34].

Ein niedrigerer HbA1c-Wert als Marker für den Langzeitblutzucker unter 7 % führt außerdem zu einer geringeren Amputationsrate [4].

Die Zielwerte für den HbA1c sind abhängig vom Alter, Begleiterkrankungen und dem Hypoglykämierisiko (Risiko zur Unterzuckerung). Der ideale Zielkorridor liegt zwischen 6,5 und 7,5 %, im höheren Alter zwischen 7 und 8 % [5, 15, 34]. Genaue und individualisierte Zielwerte sollten mit behandelnden Ärztinnen und Ärzten besprochen werden.

Eine Senkung des Blutzuckers kann durch Medikamente in Verbindung mit einer Veränderung des Lebensstils erreicht werden. Meist ist eine Kombination aus einer Diät und Arzneimitteltherapien sinnvoll, wobei in der Regel eine stufenweise Steigerung der Bemühungen verfolgt wird.

Diabetes ist nach dem Rauchen der zweitwichtigste Risikofaktor für die Verschlechterung einer PAVK

Bei einem Diabetes kann zusätzlich eine Polyneuropathie (nervenbedingter Gefühlsverlust) z. B. in den Beinen und Füßen vorliegen. Diese führt unter Umständen dazu, dass kleine Wunden, Schmerzen oder eine verschlechterte Durchblutung der betroffenen Gliedmaßen nicht bemerkt werden [34].

Ein weiterer Teil der Diabetesbehandlung müssen deshalb regelmäßige medizinische Fußpflege und eine Prophylaxe tiefer Wunden (Ulcusprophylaxe) sein [26]. Wichtig ist, dass Patientinnen und Patienten mit einem Diabetes auf die Vermeidung von Druckstellen durch falsches Schuhwerk achten. Außerdem sollte nur eine medizinische Fußpflege in Anspruch genommen werden.

Diskussion

Der Verlauf Ihrer Erkrankung und damit auch die Lebensqualität lassen sich durch eine konsequente und umfassende konservative Therapie spürbar verbessern. Es ist wichtig, dass Sie den Inhalt und die Bedeutung dieser Empfehlungen verstanden haben; und es ist die Verantwortung der behandelnden Ärztinnen und Ärzte, Ihnen diese Informationen in verständlicher Weise zur Verfügung zu stellen. Bitte stellen Sie Fragen und fordern Sie den Dialog mit den behandelnden Ärztinnen und Ärzten ein!

Nur Patientinnen und Patienten, die ihre Grunderkrankung, deren Entstehung und den natürlichen Verlauf sowie die Chancen zu deren Verbesserung verstanden haben, können das ganze Potenzial ausschöpfen.

Konservative Therapie soll alle möglichen invasiven Maßnahmen ergänzend flankieren und bedeutet die Durchführung von Gehtraining, Einhaltung der optimalen Arzneimitteltherapie, die Kontrolle und Verbesserung des Zuckerspiegels, die Einstellung des Tabakkonsums, die Kontrolle und Verbesserung des Blutdrucks sowie die Optimierung von Ernährung und Körpergewicht. Mit all diesen Maßnahmen können Sie Ihr Leben verlängern, einen Herzinfarkt oder Schlaganfall verhindern, Ihre Beine erhalten und die Lebensqualität erhöhen (Abb. 3).

Abb. 3
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Stufenbasierte Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK)

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Fazit für die Praxis

  • In allen Stadien der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) sollten konservative Maßnahmen, Verordnung von Gehtraining, das Fundament vor bzw. gemeinsam mit invasiven Behandlungen darstellen.

  • Eine gewissenhafte und kritische Auseinandersetzung mit der eigenen Erkrankung erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass alle Maßnahmen gemeinsam den Verlauf verbessern.

  • Unabhängig vom Vorliegen einer Symptomatik sollte nach Erstdiagnose einer PAVK stets eine Statintherapie, ggf. mit Ezetimib, eingeleitet werden.

  • Zur Abschätzung des individuellen Risikos für durchblutungsbedingte Amputationen und Tod kann der GermanVasc-Risikoscore genutzt werden: https://score.germanvasc.de

  • Zur optimalen Arzneimitteltherapie der PAVK gehören neben den Statinen und Blutdrucksenkern in symptomatischen Stadien auch gerinnungswirksame Medikamente.

  • Rauchen ist der bedeutendste Risikofaktor für die Entstehung und den Verlauf der PAVK.

  • Übergewicht und Fettleibigkeit sind mit Bluthochdruck und Störungen des Zuckerstoffwechsels assoziiert. Die mediterrane Diät kann die Entwicklung einer PAVK verlangsamen und den Verlauf der Erkrankung positiv beeinflussen. Das Vorliegen eines Diabetes ist der zweitwichtigste Risikofaktor für die Verschlechterung einer PAVK.

  • Die regelmäßige und konsequente Einnahme der Medikamente ist wichtig für den Behandlungserfolg.