Einleitung

Herz-Kreislauf-Erkrankungen stellen in Europa die häufigsten Todesursachen dar und können für mehr als die Hälfte der Todesfälle verantwortlich gemacht werden [33]. Laut Statistischem Bundesamt [27] ließen sich 2019 ca. 1/3 der Todesfälle in Deutschland auf Krankheiten des Kreislaufsystems zurückführen (331.211 von 939.520). Dabei fasst der Oberbegriff Herz-Kreislauf-Erkrankungen verschiedene Krankheitsbilder zusammen, so unter anderem die koronare Herzkrankheit (KHK) mit 119.082 Todesfällen im Jahr 2019 und zerebrovaskuläre Erkrankungen mit 53.119 Todesfällen. Die Entstehung dieser Erkrankungen kann mit Risikofaktoren in Verbindung gebracht werden, von denen ein Großteil abhängig von der individuellen Ernährung ist. Einer aktuellen Auswertung der Global Burden of Disease (GBD) Study zufolge, kann eine suboptimale Ernährung mit dem vermehrten Auftreten von nichtinfektiösen, chronischen Erkrankungen assoziiert werden. So wurden weltweit im Jahr 2017 falsche Ernährungsgewohnheiten für 11 Mio. Todesfälle verantwortlich gemacht (22 % der Todesfälle von Erwachsenen). Den mit Abstand größten Anteil zeigten dabei die Herz-Kreislauf-Erkrankungen mit 10 Mio. Todesfällen [13]. In Anbetracht der Häufigkeit dieser Erkrankungen und der als sicher geltenden Verantwortung der Ernährung [9] für deren Prävalenz soll im Folgenden geprüft werden, ob es evidenzbasierte Ernährungsempfehlungen gibt, die helfen, die Inzidenz von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und ihrer Komplikationen zu senken. Teil 1 dieser Untersuchung bezieht sich auf die kardiovaskulären Erkrankungen im engeren Sinn, der nachfolgende Teil 2 wird sich dem Schlaganfallrisiko widmen.

Material und Methoden

Eine Literaturrecherche der Pubmed-Datenbank bis Oktober 2019 stellt die Grundlage dieser Arbeit dar. Dabei führten die Schlagwörter „cardiovascular disease“‚ „nutrition“‚ „diet“, „stroke“ zu einem Großteil der verwendeten Veröffentlichungen. Beschränkt wurde die Suche auf Metaanalysen, randomisierte Studien und Registerstudien („clinical study“, „clinical trial“, „meta-analysis“, „multicenter study“) der letzten 10 Jahre, die die Auswirkungen der Ernährung auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen untersuchten. Weiter eingegrenzt wurde die Suche auf Studien und Metaanalysen, die Herz-Kreislauf-Erkrankungen als primären Studienendpunkt aufwiesen, dabei sollte die untersuchte Kohorte nicht auf bestimmte Gesellschaftsgruppen oder andere Vorerkrankungen eingeschränkt sein.

Aufgenommen wurden Studien und Metaanalysen, die die Auswirkungen folgender Lebensmittel, Nährstoffe bzw. Diätformen untersuchten: Obst und Gemüse, Milchprodukte, Fleisch, Fisch, Nüsse, Alkohol, Kohlenhydrate, Fette, Proteine, Ballaststoffe, Mineralien, mediterrane Diät und die Dietary-Approaches-to-Stop-Hypertension(DASH)-Diät. Es wurden 30 Studien, 41 Metaanalysen und 15 Registerstudien ausgewertet.

Die Darstellung der Gesamtergebnisse dieser Untersuchung ist der Dissertation von A.-K. Deupmann vorbehalten, dort ist auch die Literaturrecherche im Detail beschrieben. Im Folgenden werden aus Platzgründen nur die Ergebnisse der systematischen Übersichten und Metaanalysen dargestellt, die Folgerungen in der späteren Diskussion (Teil 2) beruhen jedoch auf der Gesamtauswertung der Literatur.

Koronare Herzerkrankung (KHK) – Reviews und Metaanalysen

Fette

In einer kürzlich veröffentlichten Metaanalyse von Zhu et al. [35] wurde anhand von 63 Studien dem Zusammenhang zwischen dem Gesamtfettgehalt, Gehalt an gesättigten Fettsäuren, einfach ungesättigten Fettsäuren, mehrfach ungesättigten Fettsäuren und trans-Fettsäuren der Nahrung und dem Risiko einer Herz-Kreislauf-Erkrankung nachgegangen. Zu den Auswirkungen des Gesamtfettgehalts lagen 45 Studien vor. Für die höchste Fettzufuhr konnte im Vergleich zur niedrigsten Fettzufuhr kein erhöhtes Risiko für eine Herz-Kreislauf-Erkrankung festgestellt werden (Hazard Ratio [HR] = 0,97; 95 % Konfidenzintervall [KI] 0,93–1,01; p = 0,319). Gleiches galt für den Gehalt der Nahrung an gesättigten Fettsäuren (HR = 0,97; 95 % KI 0,93–1,02; p = 0,777) und einfach ungesättigten Fettsäuren (HR = 0,97; 95 % KI 0,93–1,01; p = 0,154). Bei mehrfach ungesättigten Fettsäuren zeigte sich ebenfalls kein erhöhtes Risiko einer Herz-Kreislauf-Erkrankung (HR = 0,97; 95 % KI 0,93–1,004; p = 0,088). Im Gegensatz dazu konnte sogar in einer Untergruppenanalyse mit einem Follow-up von 10 Jahren ein umgekehrter Zusammenhang zwischen dem Auftreten einer Herz-Kreislauf-Erkrankung und dem Gehalt der Ernährung an mehrfach ungesättigten Fettsäuren festgestellt werden (HR = 0,95; 95 % KI 0.91–0,99). Lediglich ein erhöhter Gehalt von trans-Fettsäuren zeigte in 25 untersuchten Studien ein erhöhtes Risiko für eine Herz-Kreislauf-Erkrankung (HR = 1,14; 95 % KI 1,08–1,21; p = 0,330), jedoch war auch dieses Ergebnis nicht signifikant.

Eine weitere Metaanalyse [8] untersuchte ebenfalls die Auswirkungen des Nahrungsgehaltes an gesättigten und trans-Fettsäuren und brachte im Allgemeinen die gleichen Ergebnisse. In die systematische Analyse wurden Studien mit den Endpunkten Gesamtmortalität und Sterblichkeit assoziiert mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen, KHK, ischämischer Schlaganfall und Typ-2-Diabetes eingeschlossen. Für die gesättigten Fettsäuren waren dies 41 Kohortenstudien, die zwischen 1981 und 2014 veröffentlicht wurden. Ein vermehrter Verzehr gesättigter Fettsäuren zeigte keinen Zusammenhang mit einem höheren Risiko für alle oben genannten Endpunkte. Für das jeweilige relative Risiko (RR) ergaben sich folgende Werte: Gesamtmortalität RR = 0,99; 95 % KI 0,91–1,09; p = 0,91; Sterblichkeit durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen RR = 0,97; 95 % KI 0,84–1,12; p = 0,69; Sterblichkeit durch KHK RR = 1,15; 95 % KI 0,97–1,36; p = 0,10; Sterblichkeit durch ischämischen Schlaganfall RR = 1,02; 95 % KI 0,90–1,15; p = 0,79; Sterblichkeit durch Typ-2-Diabetes RR = 0,95; 95 % KI 0,88–1,03; p = 0,20.

Die Auswirkungen eines vermehrten Verzehrs von trans-Fettsäuren wurden in 20 Studien, veröffentlicht zwischen 1996 und 2015, überprüft. Dabei fanden sich eine höhere Gesamtmortalität (RR = 1,34; 95 % KI 1,16–1,56; p < 0,001) und Sterblichkeit durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen (RR = 1,28; 95 % KI 1,09–1,50; p = 0,003). Ein erhöhtes Risiko für die Sterblichkeit durch einen ischämischen Schlaganfall (RR = 1,07; 95 % KI 0,88–1,28; p = 0,50) oder Typ-2-Diabetes (RR = 1,10; 0,95–1,27; p = 0,21) konnte nicht festgestellt werden.

Das Ziel einer Metaanalyse von Schwingshackl und Hoffmann aus dem Jahr 2014 [22] war es, die Auswirkungen eines hohen Verzehrs von einfach ungesättigten Fettsäuren zu ermitteln. Die Analyse bezog sich auf 32 Studien, die mindestens einen der folgenden Endpunkte beinhalteten: Gesamtmortalität, Sterblichkeit durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen, kardiovaskuläre Ereignisse (z. B. Myokardinfarkt), Auftreten einer KHK oder Schlaganfall. Ein hoher Verzehr von einfach ungesättigten Fettsäuren ergab ein signifikant verringertes Risiko für die Gesamtmortalität (RR = 0,89; 95 % KI 0,83–0,96; p = 0,001), für die Sterblichkeit durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen (RR = 0,88; 95 % KI 0,80–0,96; p = 0,004), für das Auftreten kardiovaskulärer Ereignisse (RR = 0,91; 95 % 0,86–0,96; p = 0,001) und für das Auftreten eines Schlaganfalls (RR = 0,83; 95 % KI 0,71–0,97; p = 0,02). Mithilfe einer Subgruppenanalyse untersuchten die Autoren die Auswirkungen der verschiedenen einfach ungesättigten Fettsäuren. Dabei wurde deutlich, dass die risikominimierenden Eigenschaften lediglich dem Olivenöl zuzuschreiben sind. Eine Untergruppe mit verstärktem Verzehr von sowohl tierischen als auch pflanzlichen einfach ungesättigten Fettsäuren zeigte keine signifikante Risikominimierung. Die möglichen kardioprotektiven Eigenschaften einfach ungesättigter Fettsäuren sind demnach von ihrer Herkunft abhängig.

Merke

Ein vermehrter Verzehr von trans-Fettsäuren sollte vermieden werden. Der Verzehr von pflanzlichen Fetten ist jenen tierischer Herkunft vorzuziehen.

Kohlenhydrate

Im Jahr 2013 veröffentlichten Noto et al. [18] eine Metaanalyse zu den Auswirkungen einer Diät mit niedrigem Kohlenhydratanteil („low-carbohydrate“) auf die Gesamtmortalität, das Auftreten von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und die hierdurch bedingte Sterblichkeit. Neun Studien wurden in die Analyse eingeschlossen. Der Verzehr von Kohlenhydraten wurde entweder mithilfe des „low-carbohydrate-score“ (LCS) oder mit dem LC-HP-score („low-carbohydrate-high-protein-score“) bestimmt. Es fanden sich für beide Methoden ähnliche Ergebnisse. Das RR der Gesamtmortalität betrug für Studien mit dem LCS 1,31 (95 % KI 1,07–1,59; p = 0,007) und für Studien, die den LC-HP-Score verwendeten, 1,30 (95 % KI 1,01–1,68; p = 0.04). Eine Ernährung mit geringerem Kohlenhydratanteil zeigte somit eine höhere Gesamtmortalität. Im Gegensatz dazu ergab sich kein signifikant erhöhtes Risiko sowohl für die Inzidenz als auch für die Sterblichkeit durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen (LCS: RR = 0,98; 95 % KI 0,78–1,24; p = 0,87; RR = 1,10; 95 % KI 0,98–1,24; p = 0,12).

Mineralien

Taylor et al. [28] machten es sich zur Aufgabe, in einer Metaanalyse die Auswirkungen eines reduzierten Salzkonsums auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu untersuchen. Es wurden sieben Studien in die Analyse eingeschlossen. Bei zwei Studien handelte es sich um Probanden mit Hypertonus, drei Studien befassten sich mit normotonen Probanden, eine Studie zeigte eine gemischte Population und die letzte Studie untersuchte Probanden mit Herzinsuffizienz. Die Metaanalyse befasste sich demnach sowohl mit der Primärprävention als auch der Sekundärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Das RR wurde für die Gesamtmortalität und die Sterblichkeit durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen bestimmt. Eine Salzreduktion führte zu keiner signifikanten Änderung der Gesamtmortalität sowohl bei Probanden mit normotonem Blutdruck (RR = 0,90; 95 % KI 0,58–1,40; p = 1,00) als auch bei Probanden mit Hypertonus (RR = 0,96; 95 % KI 0,83–1,11; p = 0,92). Das gleiche Bild ergab sich für die Auswirkungen einer Salzreduzierung auf die Sterblichkeit durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Bei reduziertem Salzkonsum und normotonem Blutdruck der Probanden fanden die Studien ein RR von 0,71 mit 95 % KI 0,42–1,20 und p = 0,10, bei erhöhtem Blutdruck der Probanden ein RR von 0,84 mit einem 95 % KI von 0,57–1,23 (p = 0,53). Diese Ergebnisse der Metaanalyse lassen zwar einen positiven Effekt der Salzreduktion vermuten, jedoch waren die Gruppenunterschiede nicht signifikant. Die Durchführung weiterer Analysen wäre wünschenswert.

Ballaststoffe

Die Auswirkungen eines gesteigerten Verzehrs von Ballaststoffen untersuchten Threapleton et al. [29] in einer Metaanalyse. Dabei unterschieden sie zwischen dem Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und KHK und zwischen folgenden Arten von Ballaststoffen: Gesamt-Ballaststoffmenge, wasserunlösliche Ballaststoffe, wasserlösliche Ballaststoffe, Ballaststoffe in Früchten, Ballaststoffe in Gemüse. Für alle untersuchten Ballaststoffe brachte ein gesteigerter Verzehr ein signifikant verringertes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und KHK. Die genauen Werte des RR sind in Tab. 1 dargestellt.

Tab. 1 Auswirkungen eines gesteigerten Verzehrs von Ballaststoffen auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen und koronare Herzkrankheit (KHK), mit Angabe des relativen Risikos (RR) und des Konfidenzintervalls (KI). Metaanalyse von Threapleton et al. [29]
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Merke

Ein gesteigerter Verzehr von Ballaststoffen kann das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und koronare Herzkrankheit reduzieren und ist somit zu empfehlen.

Obst und Gemüse

Wang et al. [32] untersuchten in einer Metaanalyse die Auswirkungen eines gesteigerten Verzehrs von Obst und Gemüse auf die Gesamtmortalität sowie die Sterblichkeit durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Es wurden 16 Kohortenstudien in die Analyse eingeschlossen. Bei einer Steigerung des Verzehrs von je einer Portion Obst und Gemüse (80 g) ergab sich eine Hazard Ratio (HR) für die Gesamtmortalität von 0,95 (95 % KI 0,92–0,98; p = 0,001). Dabei war die Risikominimierung bis zu 4 Portionen abhängig von der Menge des Verzehrs von Obst und Gemüse. Ab einem Verzehr von 5 Portionen konnte keine Reduzierung der Gesamtmortalität mehr festgestellt werden. Im Vergleich zu Personen, die kein Obst oder Gemüse zu sich nehmen, wurden folgende HR der Gesamtmortalität gefunden (p = 0,01): 1 Portion/Tag 0,92; 95 % KI 0,90–0,95; 2 Portionen/Tag 0,85; 95 % KI 0,81–0,90; 3 Portionen/Tag 0,79; 95 % KI 0,73–0,86; 4 Portionen/Tag 0,76; 95 % KI 0,69–0,83; 5 und mehr Portionen/Tag 0,74; 95 % KI 0,65–0,82. Ein gesteigerter Verzehr von Obst und Gemüse brachte pro Portion ein um 4 % reduziertes Risiko für die Sterblichkeit durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen (HR = 0,96; 95 % KI 0,92–0,99; p = 0,02). Für den isolierten gesteigerten Verzehr von Obst wurde eine Risikominimierung von 5 % (HR = 0,95; 95 % KI 0,91–1,00; p = 0,03), von Gemüse ein verringertes Risiko von 4 % (HR = 0,96; 95 % KI 0,93–0,99; p = 0,01) angegeben. Bereits 2006 hatten Dauchet et al. eine Metaanalyse mit ähnlichen Ergebnissen publiziert [7].

Die Auswirkungen des Verzehrs von Obst und Gemüse auf das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen allgemein und für die KHK speziell wurden des Weiteren von Aune et al. [3] in einer Metaanalyse überprüft. In die Analyse wurden 64 bzw. 66 Kohortenstudien zu Herz-Kreislauf-Erkrankungen und zur KHK eingeschlossen. Die Autoren berechneten zum einen das RR für den Verzehr von 200 g Obst und Gemüse/Tag, zusätzlich identifizierten sie mithilfe einer Dosis-Wirkungs-Analyse die Menge, bei der die stärkste Risikominimierung zu beobachten war. Der Verzehr von 200 g Obst am Tag konnte sowohl das Risiko einer Herz-Kreislauf-Erkrankung als auch einer KHK signifikant reduzieren. Für den Verzehr von 200 g Gemüse am Tag konnte lediglich für die KHK eine signifikante Risikominimierung festgestellt werden (Tab. 2). Die größte Risikominimierung für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und eine KHK lag bei einem Verzehr von 800 g Obst bzw. 600 g Gemüse vor (Tab. 3).

Tab. 2 Auswirkungen des Verzehrs von 200 g/Tag Obst und Gemüse auf das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und koronare Herzkrankheit (KHK), mit Angabe des relativen Risikos (RR) und des Konfidenzintervalls (KI). Metaanalyse von Aune et al. [3]
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Tab. 3 Menge an Obst und Gemüse/Tag, mit der die maximale Risikominimierung für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und koronare Herzkrankheit (KHK) erreicht wird, mit Angabe des relativen Risikos (RR) und des Konfidenzintervalls (KI). Metaanalyse von Aune et al. [3]
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Merke

Der Verzehr von Obst und Gemüse reduziert signifikant das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und koronare Herzkrankheit ; wir empfehlen den Verzehr von 4–5 Portionen/Tag, bevorzugt von Obst.

Milchprodukte

Die Auswirkungen des Verzehrs von Milchprodukten auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen fassten Drouin-Chartier et al. [10] in einer systematischen Übersicht zusammen. Sie schlossen Metaanalysen von prospektiven Kohortenstudien in ihre Analyse ein. Die Qualität der verschiedenen Metaanalysen bestimmten sie mithilfe der Meta-analysis-Of-Observational-Studies-in-Epidemiology(MOOSE)-Checkliste. Eine Einteilung der Evidenz erfolgte demnach in „good quality“, „moderate quality“ und „poor quality“. Basierend auf 3 Metaanalysen zeigte der Gesamtverzehr von Milchprodukten eine neutrale bis leicht positive Auswirkung auf das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Bei moderater Evidenz besteht somit kein Zusammenhang zwischen dem Gesamtverzehr von Milchprodukten und dem Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Zum Verzehr bestimmter Milchprodukte, wie zum Beispiel Käse und Joghurt, fand sich lediglich eine begrenzte Anzahl von Metaanalysen. Es konnte bei moderater bis hoher Qualität der Evidenz kein Zusammenhang zwischen dem Verzehr dieser Produkte und dem Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen festgestellt werden. Die zurzeit verfügbaren Daten über die Auswirkungen von Vollfett-, fettreduzierten sowie fermentierten Milchprodukten besitzen ein sehr geringes Evidenzniveau. Drouin-Chartier et al. [10] analysierten zusätzlich die Auswirkungen von Milchprodukten auf das Risiko für eine KHK. Drei Metaanalysen mit hoher Evidenz ergaben, dass der Gesamtverzehr keinen Einfluss auf das Risiko einer KHK nimmt. Gleiches gilt für den Verzehr von Vollfett- und fettreduzierten Milchprodukten. Ebenfalls keinen Einfluss auf das Risiko für eine KHK hatte der Verzehr von Milch, Käse und Joghurt, jedoch bei moderater Evidenz. Aufgrund schwacher Evidenz konnte zu den Auswirkungen fermentierter Milchprodukte keine Aussage getroffen werden. In Tab. 4 sind die Ergebnisse veranschaulicht.

Tab. 4 Zusammenhang zwischen dem Verzehr verschiedener Milchprodukte und deren Auswirkungen auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen und koronare Herzkrankheit (KHK), mit Angabe der Qualität der Evidenz. Metaanalyse von Drouin-Chartier et al. [10]
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Nüsse

Die Auswirkungen eines Verzehrs von Nüssen auf u. a. das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen untersuchten Aune et al. [2] in einer Metaanalyse. Es wurden 20 Studien in die Analyse eingeschlossen. Für die KHK ergab der höchste Konsum im Vergleich zum niedrigsten eine Risikominimierung um 24 % (RR = 0,76; 95 % KI 0,69–0,84; p = 0,06). Die Steigerung des Verzehrs um 1 Portion/Tag (28 g) zeigte ein RR = 0,71 (95 % KI 0,63–0,80; p = 0,04). Das reduzierte Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen wurde speziell in der Unterscheidung zwischen Erdnüssen und anderen Nüssen („tree nuts“) deutlich. Dabei brachten Erdnüsse sowohl beim höchsten Verzehr (RR = 0,76; 95 % KI 0,69–0,82; p = 0,65) als auch bei einem gesteigerten Verzehr um 10 g/Tag (RR = 0,69; 95 % KI 0,57–0,84; p = 0,12) eine größere Risikominimierung als die restlichen Nüsse (RR = 0,79; 95 % KI 0,68–0,92; p = 0,25; RR = 0,73; 95 % KI 0,63–0,85; 0,44), jedoch erwiesen sich diese Unterschiede als nicht signifikant. Für Herz-Kreislauf-Erkrankungen zeigten die Studien grundsätzlich ähnliche Ergebnisse, mit einem verringerten Risiko bei gesteigertem Nussverzehr.

Eine weitere Metaanalyse, welche die Risikominimierung für eine KHK durch den Verzehr von Nüssen bestätigte, wurde von Luo et al. [16] erstellt. Es wurden 18 Studien in die Analyse eingeschlossen. Der höchste Verzehr von Nüssen ergab ein reduziertes RR von 0,66 (95 % KI 0,55–0,78; p = 0,02) für das Auftreten einer KHK. Ähnliche Ergebnisse berichteten Becerra-Tomás et al. [4]. Es wurden 19 Kohortenstudien in die Analyse aufgenommen. Als Studienendpunkte unterschieden die Autoren zwischen der Inzidenz und Mortalität von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und der KHK. Für den höchsten Verzehr von Nüssen ergaben sich die in Tab. 5 dargestellten Ergebnisse.

Tab. 5 Relatives Risiko (RR) für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und koronare Herzkrankheit (KHK) bei niedrigstem und höchstem Verzehr von Nüssen, mit Angabe des relativen Risikos (RR) und des Konfidenzintervalls (KI). Metaanalyse von Becerra-Tomás et al. [4]
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Merke

Der Verzehr von Nüssen reduziert signifikant das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und koronare Herzkrankheit und ist zu empfehlen.

Fleisch

Die Folgen eines hohen Verzehrs von rotem und verarbeitetem Fleisch auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen untersuchten Zeraatkar et al. [34] in einer kürzlich veröffentlichen Metaanalyse. Sie schlossen 61 Artikel von 55 verschiedenen Kohorten in ihre Analyse ein. Bei einer Reduktion des Verzehrs von unverarbeitetem rotem Fleisch auf 3 Portionen (1 Portion = 120 g) pro Woche konnte eine geringe Reduzierung des Sterblichkeitsrisikos durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen festgestellt werden (RR = 0,90; 95 % KI 0,88–0,91). Gleiches galt für die Reduktion des Verzehrs von verarbeitetem Fleisch auf 3 Portionen (1 Portion = 50 g) pro Woche (RR = 0,90; 95 % KI 0,84–0,97). Die Evidenz der Ergebnisse war aber nur gering.

Vermooij et al. [31] untersuchten ebenfalls die Auswirkungen des Verzehrs von rotem bzw. verarbeitetem Fleisch. Dabei konzentrierten sie sich sowohl auf die Sterblichkeit durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen als auch auf die Gesamtmortalität. In ihre Metaanalyse gingen 105 Artikel über insgesamt 70 verschiedene Kohorten ein. Eine Reduktion des Verzehrs von rotem/verarbeitetem Fleisch ergab ein leicht reduziertes Risiko der Gesamtmortalität (RR = 0,87; 95 % KI 0,82–0,92). Daten für helles Fleisch lieferte die Untersuchung nicht. Die Evidenz der Ergebnisse konnte jedoch nur als sehr niedrig eingestuft werden. Ein ähnliches Bild bot sich für die Auswirkungen auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Bei einem geringeren Verzehr von rotem/verarbeitetem Fleisch konnte eine leichte Reduktion des Risikos festgestellt werden (RR = 0,86; 95 % KI 0,79–0,94), aber auch nur mit sehr geringer Evidenz.

Einen Vergleich der Ernährung mit Fleisch, Fisch und der vegetarischen Ernährung bezogen auf das Risiko für eine KHK bzw. einen Schlaganfall liefert die EPIC-Oxford-Studie [30]. Es nahmen 48.188 Probanden an der Studie teil. Über ein durchschnittliches Follow-up von 18 Jahren konnten 2820 Vorfälle einer KHK dokumentiert werden. Dabei zeigten Vegetarier und Fischesser ein um 22 % (HR = 0,78; 95 % KI 0,70–0,87; p < 0,001) bzw. 13 % (HR = 0,87; 95 % KI 0,77–0,99; p < 0,001) geringeres Risiko für eine KHK. Dies ist gleichzusetzen mit einer Reduktion von 10 KHK-Vorfällen bei Vegetariern in einer Population von 1000 Probanden über 10 Jahre.

Merke

Für den Verzehr von rotem und verarbeitetem Fleisch lässt sich zwar bei ansteigendem Verzehr eine Tendenz für eine Risikosteigerung für Herz-Kreislauf-Erkrankungen beobachten, jedoch lässt sich bei geringer Evidenz keine eindeutige Empfehlung aussprechen.

Alkoholische Getränke

Ronksley et al. [19] veröffentlichten eine Metaanalyse zu den Auswirkungen des Alkoholkonsums auf u. a. das Auftreten und die Sterblichkeit von Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Im Vergleich von Probanden, die Alkohol zu sich nahmen, zu jenen, die keinen Alkohol tranken, zeigten sich folgende Risikominimierungen: Sterblichkeit durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen RR = 0,75; 95 % KI 0,70–0,80; p = 0,40; Sterblichkeit durch KHK RR = 0,75; 95 % KI 0,68–0,81; p = 0,089; Auftreten einer KHK RR = 0,71; 95 % KI 0,66–0,77; p = 0,75. Eine zusätzliche Analyse der Alkoholmenge ergab, dass 2,5–14,9 g/Tag (1 Drink) eine schützende Wirkung auf alle untersuchten Studienendpunkte hatten (Inzidenz und Sterblichkeit von Herz-Kreislauf-Erkrankung, KHK, Schlaganfall). Für die KHK zeigte sich sogar für jeglichen Alkoholkonsum von > 2,5 g/Tag ein verringertes Risiko.

Gesüßte Getränke

Den Zusammenhang zwischen dem Verzehr von gesüßten Getränken und dem Auftreten von Herz-Kreislauf-Erkrankungen untersuchten Narain et al. [17]. Dabei unterschieden sie zwischen Getränken, die Zucker enthielten, und jenen, die durch künstliche Zuckerersatzstoffe gesüßt wurden.

Sieben prospektive Kohortenstudien wurden in die Analyse eingeschlossen. Eine schrittweise Steigerung des Verzehrs von zuckergesüßten Getränken brachte ein erhöhtes Risiko für einen Myokardinfarkt von RR = 1,22; 95 % KI 1,14–1,30. Für die Verwendung von Zuckerersatzstoffen konnte dies nicht festgestellt werden. Der höchste Verzehr von gesüßten Getränken brachte im Vergleich zum niedrigsten Verzehr folgende signifikant höheren Risiken mit sich: Zucker, Myokardinfarkt RR = 1,19; 95 % KI 1,09–1,31; Zuckerersatzstoffe, vaskuläre Ereignisse RR = 1,44; 95 % KI 1,02–2,03.

Merke

Ein moderater Verzehr von Alkohol könnte das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen minimieren. Der Genuss von zum Beispiel einem Glas Wein zum Essen kann jedoch bei fehlender Signifikanz nicht abschließend empfohlen werden. Der Verzehr von gesüßten Getränken sollte hingegen vermieden werden.

Spezifische Diäten

Im Folgenden werden die Auswirkungen der zwei am meisten propagierten Diätformen zur Prävention einer KHK, die mediterrane Diät und die Dietary-Approaches-to-Stop-Hypertension(DASH)-Diät, zunächst anhand der Metaanalysen dargestellt: Genaue Beschreibungen der Diäten sind bei den dazugehörigen Studien aufgeführt.

Mediterrane Diät – Metaanalysen

In einer Metaanalyse konnten Sofi et al. [26] den kardioprotektiven Effekt der mediterranen Diät bestätigen. Hierzu untersuchten sie die Compliance der Probanden in der Umsetzung der mediterranen Diät mithilfe eines Scores. Es wurde geschlechtsspezifisch ermittelt, welche Lebensmittel von den Probanden im Mittel verzehrt wurden. Jenen Lebensmitteln, die der mediterranen Diät entsprachen und deren Verzehr überdurchschnittlich war, wurde der Wert 1 zugeordnet. Für unterdurchschnittlich verwendete mediterrane Lebensmittel zählte der Wert 0. Für die Lebensmittel, die nicht der mediterranen Diät zugeordnet werden konnten, galt die umgekehrte Zuordnung: überdurchschnittlich = 0, unterdurchschnittlich = 1. Durch die Summation der verschiedenen Punktwerte ergab sich für die Compliance der Probanden für die mediterrane Diät ein Score zwischen 0 (geringe Compliance) und 7–9 (hohe Compliance) [25]. Die Folgen der Diät für das Risiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen wurden anhand des Scores bestimmt, ein Anstieg des Scores um 2 Punkte bedeutete eine statistisch signifikante Risikominimierung. Dies galt sowohl für die Gesamtmortalität (RR = 0,92; 95 % KI 0,90–0,94; p < 0,00001) als auch für die Inzidenz und Sterblichkeit durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen (RR = 0,90; 95 % KI 0,87–0,93; p < 0,00001).

Die beschriebenen Ergebnisse konnten durch eine Metaanalyse von Becerra-Tomás [5] bestätigt werden. Sie untersuchten die Auswirkungen der mediterranen Diät auf die Inzidenz und Sterblichkeit durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen und KHK. Für die Berechnung des RR diente jeweils der Vergleich der höchsten zur niedrigsten Compliance mit der mediterranen Diät sowie eine Steigerung des Scores um 2 Punkte. Die Ergebnisse sind in Tab. 6 dargestellt.

Tab. 6 Auswirkungen der mediterranen Diät auf die Inzidenz und Sterblichkeit durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen und koronare Herzkrankheit (KHK), mit Angabe des relativen Risikos (RR) und des Konfidenzintervalls (KI). Metaanalyse von Becerra-Tomás et al. [5]
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Rosato et al. [20] untersuchten die Auswirkungen der mediterranen Diät auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen insgesamt sowie spezifisch auf die KHK und den Schlaganfall. Letztgenannte Ergebnisse werden im zweiten Teil dieser Arbeit vorgestellt. Für die höchste Compliance mit der mediterranen Diät konnte sowohl für Herz-Kreislauf-Erkrankungen insgesamt als auch für eine KHK ein reduziertes RR festgestellt werden. Dabei zeigte sich bei der KHK eine etwas stärkere Risikominimierung: 0,81; 95 % KI 0,74–0,88; 0,70; 95 % KI 0,62–0,80.

Bereits 2017 veröffentlichten Grosso et al. [14] eine Metaanalyse mit ähnlichen Ergebnissen. Auch sie untersuchten die Auswirkungen der mediterranen Diät auf die Inzidenz bzw. Mortalität von Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Dabei verglichen sie sowohl in randomisierten klinischen als auch in prospektiven Studien Probanden der höchsten Compliance mit jenen der geringsten Compliance zur mediterranen Diät. Die Ergebnisse finden sich in Tab. 7, sie bestätigen den Nutzen einer mediterranen Diät.

Tab. 7 Auswirkungen der mediterranen Diät auf die Inzidenz und Sterblichkeit durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen, mit Angabe des relativen Risikos (RR) und des Konfidenzintervalls (KI). Metaanalyse von Grosso et al. [14]
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Liyanage et al. [15] untersuchten die Auswirkungen der mediterranen Diät auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen im Vergleich zu einer beliebigen Kontrolldiät. Ähnlich wie in den bereits beschriebenen Metaanalysen zeigte auch hier die mediterrane Diät eine Reduzierung des RR für die Inzidenz von Herz-Kreislauf-Erkrankungen (RR = 0,69; 95 % KI 0,55–0,86; p < 0,001). Im Hinblick auf die Sterblichkeit durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen ließ sich zwar eine ähnliche Tendenz wie in den bereits beschriebenen Untersuchungen feststellen, jedoch erwiesen sich die Unterschiede als nicht signifikant (RR =0,90; 95 % KI 0,72–1,11; p = 0,32).

Mediterrane Diät – Randomisierte Studien

Eine mögliche Primärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen durch eine mediterrane Diät wurde in der Prevención-con-Dieta-Mediterránea(PREDIMED)-Studie untersucht [12]. Die mediterrane Diät ist im Allgemeinen durch einen hohen Verbrauch an Olivenöl, Obst, Nüssen, Gemüse und Cerealien sowie moderaten Verzehr von Fisch, Geflügel und geringen Verzehr von Milchprodukten, rotem Fleisch, verarbeitetem Fleisch und Süßigkeiten gekennzeichnet. Ein moderater Konsum von Wein zum Essen ist ebenfalls Teil dieser Diät. Eine Auflistung mit anzustrebender Menge der einzelnen Lebensmittel ist in Tab. 8 zu finden. In die PREDIMED-Studie wurden zwischen 2003 und 2009 insgesamt 7447 Probanden mit einem hohen kardiovaskulären Risiko aufgenommen. Sie waren entweder an Typ-2-Diabetes erkrankt oder wiesen mindestens drei der folgenden Risikofaktoren auf: Rauchen, Hypertonus (> 140/90 mm Hg), erhöhtes LDL (≥ 4,14 mmol/L), niedriges HDL (≤ 1,04 mmol/L), Übergewicht (BMI ≥ 25 kg/m2), familiäre Vorbelastung an Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Die Probanden wurden randomisiert entweder der mediterranen Diät mit vermehrtem Verzehr von Olivenöl, vermehrtem Verzehr von Nüssen oder der fettreduzierten Kontrolldiät zugeteilt. Der primäre Endpunkt der Studie wurde definiert als Myokardinfarkt, Schlaganfall oder Tod durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Die statistische Analyse erfolgte mit dem Cox Proportional Hazard Model und ergab folgende HR für die mediterranen Diäten im Vergleich zur Kontrolldiät: HR = 0,69 (95 % KI 0,53–0,91) mediterrane Diät mit extra Olivenöl; HR = 0,72 (95 % KI 0,54–0,95) mediterrane Diät mit extra Nüssen. Die mediterrane Diät demonstrierte somit eine geringere Inzidenz von kardiovaskulären Ereignissen.

Tab. 8 Empfohlene Nahrungsmittel der mediterranen Diät. PREDIMED-Studie von Estruch et al. [11]
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Eine frühere Analyse derPREDIMED-Studie [11] hatte den kurzfristigen Einfluss (3 Monate Studienlaufzeit) der mediterranen Diät auf folgende Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen untersucht: Plasmaglukoselevel, Blutdruck, HDL-Level, Entzündungsmediatoren. Es wurden 772 Probanden der PREDIMED-Studie in die Messungen der Risikofaktoren aufgenommen. Im Vergleich zur fettreduzierten Kontrolldiät ergaben die mediterranen Diäten mit zusätzlich Olivenöl oder Nüssen folgende Veränderungen: −0,39 mmol/L (95 % KI −0,70–−0,07 mmol/L, p = 0,017) und −0,30 mmol/L (95 % KI −0,58–−0,01 mmol/L, p = 0,039) Plasmaglukoselevel; −5,9 mm/Hg (95 % KI −8,7–−3,1 mm/Hg, p < 0,001) und −7,1 mm/Hg (95 % KI −10–−,1 mm/Hg, p < 0,001) systolischer Blutdruck; −0,38 (95 % KI −0,55–−0,22, p < 0,001) und −0,26 (95 % KI −0,42–−0,10, p = 0,002) Verhältnis von HDL-Cholesterol zu Gesamt-Cholesterol. Es konnte somit sowohl durch die mediterrane Diät mit zusätzlich Olivenöl als auch mit Nüssen eine kurzfristige positive Entwicklung der Risikofaktoren festgestellt werden.

DASH-Diät – Metaanalysen

In einem Review fassten Chiavaroli et al. [6] die Ergebnisse von 7 Metaanalysen von insgesamt 15 prospektiven Kohortenstudien und 31 kontrollierten Studien zusammen. Zur Beurteilung der Evidenz nutzten sie die GRADE-Einteilung. Für die Inzidenz von Herz-Kreislauf-Erkrankungen verwiesen die Autoren auf die Untersuchung von Schwingshackl und Hoffmann [23]. Dort zeigte die Ernährung mit der DASH-Diät ein signifikant reduziertes RR von 0,80 (95 % KI 0,76–0,85; p < 0,001) für Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Aufgrund einer als niedrig eingestuften Evidenz bleibt diese Aussage jedoch unsicher. Ähnliches galt für die Inzidenz der KHK. Die DASH-Diät ergab eine Reduzierung des RR auf 0,79 (95 % KI 0,71–0,88; p < 0,001) [21], die Evidenz wurde jedoch als sehr gering eingeschätzt. Eine moderate Evidenz bestand für die Auswirkungen der DASH-Diät auf den systolischen Blutdruck. Dieser wurde signifikant gesenkt: Median Deviation (MD) = −5,20 mm Hg (95 % KI −7,00–−3,40 mm Hg; p < 0,001) [24]. Insgesamt demonstrierte dieser Review, dass die DASH-Diät einen möglichen Weg darstellt, die Gesundheit in Bezug auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu verbessern. Es sollten jedoch weitere randomisierte Studien durchgeführt werden, um die Evidenz der Aussagen zu stärken.

DASH-Diät – Randomisierte Studie

Die randomisierte Studie „Dietary Approaches to Stop Hypertension“ [1] untersuchte bereits 1997 die Auswirkungen verschiedener Diäten auf den Blutdruck. Es wurden 459 Probanden mit einem Blutdruck unter 160/80–95 mm Hg in die Studie eingeschlossen und die Veränderungen des Blutdrucks analysiert. Die Durchführung erfolgte in zwei Phasen. Zunächst ernährten sich die Probanden für 3 Wochen mit der Kontrolldiät: geringe Menge an Obst und Gemüse und ein Fettgehalt, der typisch für die durchschnittliche amerikanische Ernährung ist (37 % des Gesamtenergiegehalts). Anschließend wurden die Probanden randomisiert drei unterschiedlichen Diäten zugeteilt. Eine Gruppe ernährte sich für weitere 8 Wochen mit der beschriebenen Kontrolldiät. Gruppe zwei erhielt eine Diät reich an Obst und Gemüse und die letzte eine Kombinationsdiät mit ebenfalls hohem Gehalt an Obst und Gemüse sowie zusätzlich reduziertem Fettgehalt. Der durchschnittliche Verzehr bestimmter Lebensmittelgruppen der verschiedenen Diäten ist in Tab. 9 aufgeführt. Während der gesamten Studienlaufzeit erfolgten regelmäßige Blutdruckmessungen. Dabei ergaben sich folgende Veränderungen: Die Kombinationsdiät senkte den Blutdruck signifikant um 5,5/3,0 (systolisch/diastolisch) mm Hg (P < 0,001) mehr als die Kontrolldiät; die Diät reich an Obst und Gemüse senkte den Blutdruck um 2,8/1,1 mm Hg (P < 0,001/P = 0,07) mehr als die Kontrolldiät. Die diastolischen Werte waren allerdings nicht signifikant unterschiedlich. Gleiche Veränderungen zeigten sich bei Probanden mit einem Hypertonus (> 140/> 90 mm Hg). Bei ihnen fiel die Blutdrucksenkung insgesamt stärker aus: Die Kombinationsdiät ergab eine um 11,4/5,5 mm Hg (P < 0,001) und die Diät reich an Obst und Gemüse eine um 7,2/2,8 mm Hg (P < 0,001/P = 0,01) höhere Reduktion als die Kontrolldiät. Die Studie demonstrierte demnach, dass der Ernährung eine wichtige Rolle in der Prävention und Behandlung eines Hypertonus, welcher als Risikofaktor für vaskuläre Erkrankungen gilt, zukommen kann.

Tab. 9 Durchschnittlicher täglicher Verzehr verschiedener Lebensmittelgruppen bei verschiedenen Diätformen. DASH-Studie von Appel et al. [1]
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Merke

Die mediterrane Diät kann zur Vorbeugung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen empfohlen werden. Gleiches gilt für die DASH-Diät, besonders für Patienten mit erhöhtem Blutdruck. Die Evidenz der Aussagen ist allerdings für Letztere nur mäßig.