Zusammenfassung
Die Behandlung von Gefäßpathologien setzt in großem Maße die exakte Kenntnis und Beherrschung der chirurgischen Zugangswege voraus. Dieser Beitrag gibt eine Übersicht über typische Zugangswege supraaortal und an der oberen Extremität. Es werden nachfolgend sinnvolle Modifikationen des Zugangs zur Arteria carotis beschrieben und zusätzlich auch die – aufgrund der endovaskulären Bogenchirurgie – immer häufiger notwendigen Zugänge zur zentralen A. vertebralis, A. subclavia und A. axillaris. Darüber hinaus werden die Zugänge an der oberen Extremität, die zu Embolektomien oder Shuntanlagen notwendig sind, dargestellt.
Abstract
The treatment of vascular pathologies requires a profound knowledge and technical skills of the surgical access routes to the vessels. This article gives an overview of typical access routes to supra-aortic vessels and vessels of the upper extremity. Additionally, meaningful modifications of the access to the carotid artery are subsequently described and also the frequently necessary access to the central vertebral artery, subclavian artery and axillary artery for endovascular aortic arch surgery. Furthermore, the access routes of the upper extremities are presented, which are necessary for embolectomy or shunt placement.
This is a preview of subscription content, log in via an institution to check access.
Literatur
Tsantilas P, Knappich C, Schmid S et al (2019) Last neurologic event is associated with risk of in-hospital stroke or death after carotid endarterectomy or carotid artery stenting; secondary data analysis of the German statutory quality assurance database. J Vasc Surg 70:1488–1498
Waldeyer A, Mayet A (1973) Anatomie des Menschen Bd. 1. De Gruyter, Berlin (S 100–102, 130–132)
Bastounis E, Bakoyiannis C, Cagiannos C et al (2007) A short incision for carotid endarterectomy. Results in decreased morbidity. Eur J Vasc Endovasc Surg 33:652–656S3
Assadian A, Senekowitsch C, Pfaffelmeyer N et al (2004) Incidence of cranial nerve injuries after carotid eversion endarterectomy with a transverse skin incision under regional anaesthesia. Eur J Vasc Endovasc Surg 28:421–424
Eckstein HH (2012) Supraaortale Gefäße. In: Debus ES, Gross-Fengels H (Hrsg) Operative und Interventionelle Gefäßmedizin. Springer, Berlin, Heidelberg, S 391–392
Nowak T, Luther B, Teröde N (2010) Risiken und Komplikatioen gefäßchiurgischer Zugangswege: 1. Rekonstruktion der A. Carotis. Gefäßchirurgie 15:133–142
Kluk J, Grainger S, Nyamekye IK (2009) Is the retrojugular approach safer than the conventional approach for endarterectomy? World J Surg 33:1533–1537
Stehr A, Scodacek D, Wustrak H et al (2008) Retrojugular versus ventrojugular approach to carotid bifurcation for eversion endarerectomy: a prospective randomized trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 35:190–195
Yoneyama F, Sato F, Tokunaga C et al (2017) Postoperative dysphagia in debranching thoracic endovascular aortic repair with retro-esophageal carotid-carotid bypass. Ann Vasc Surg 43:e1–e315
Loeprecht H (1987) Chronische Verschlußprozesse der Arterien der oberen Extremitäten. In: Heberer G, van Dongen RJAM (Hrsg) Gefäßchirurgie. Aus der Kirschnerschen allgemeinen und speziellen Operationslehre. Springer, Berlin, Heidelberg, S 545–556
Wind GG (2013) Axillary artery. In: Wind GG, Valentine RJ (Hrsg) Anatomic exposures in vascular surgery, 3. Aufl. Wolters Kluwer Health, Philadelphia, S 155–159
Leitz KH (1981) Zugang zur A. axillaris. In: Leitz KH (Hrsg) Zugangswege in der Gefäßchirurgie. Springer, Berlin, Heidelberg, S 32–40
Haladaj R, Wysiadecki G, Dudkiewicz Z, Polguj M, Topol M (2018) The high origin of the radial artery (brachioradial artery): its anatomical variations, clinical significance, and contribution to the blood supply of the hand. Biomed Res Int. https://doi.org/10.1155/2018/1520929
Nakatani T, Tanaka S, Mizukami S (1997) Correspondence. Superficial brachial artery continuing as the common interosseous artery. Kaibogaku Zasshi 191:155–157
Celik HH, Sargon MF, Konan A, Kural E (1996) High brachial artery bifurcation: a report of 2 cases. Bull Assoc Anat 80:13–14
Roos DB (1971) Experience with first rib resection for thoracic outlet syndrom. Am Surg 173:429
Danksagung
Wir danken Herrn Dr. Tolar für die Unterstützung bei der Erstellung der photographischen Zugangsdarstellungen.
Author information
Authors and Affiliations
Corresponding author
Ethics declarations
Interessenkonflikt
Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.
Autoren
T. Betz gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: Oberarzt, Klinik für Gefäßchirurgie, Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg | Mitgliedschaft: DGG. M. Steinbauer gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: Chefarzt Klinik für Gefäßchirurgie, Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg | Mitgliedschaften: Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG, Vizepräsident), Vereinigung Bayerischer Chirurgen (VBC, Vorsitzender). I. Töpel gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: Leitender Oberarzt, Klinik für Gefäßchirurgie, Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg | Mitgliedschaft: DGG.
Wissenschaftliche Leitung
Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.
Der Verlag
erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
Additional information
Wissenschaftliche Leitung
M. Bischoff, Heidelberg
J. Hoffmann, Essen
A. Oberhuber, Münster
CME-Fragebogen
CME-Fragebogen
Welche Aussage zu supraortalen Gefäßeingriffen trifft zu?
Mehr als 50 % aller Eingriffe an der A. carotis werden heute in Deutschland endovaskulär durchgeführt.
Die Transposition der A. vertebralis und der A. subclavia sind im Zeitalter der endovaskulären Therapie obsolet.
Ein großzügiger Standardzugang am Vorderrand des Sternocleidomastoideus vom Jugulum bis zum Ohrläppchen ermöglicht den Zugang zu allen wichtigen supraaortalen Gefäßen (A. carotis, A. subclavia, A. vertebralis) und sollte vorzugsweise angewandt werden.
Die Zunahme von endovaskulären Aortenbogeneingriffen führt zu einer Zunahme von Debranching-Eingriffen und offen-chirurgischen Freilegungen von zentralen supraaortalen Gefäßen.
Traumatische oder iatrogene Verletzungen der supraaortalen Gefäße treten extrem selten auf und sind in der Regel endovaskulär behandelbar.
Welche Aussage zum Zugang zur Karotisgabel ist zutreffend?
Ein transversaler Zugang bietet insbesondere für den unerfahreneren Operateur deutlich mehr Übersicht.
Beim ventrojugulären Zugang können mehr periphere Nevenläsionen entstehen.
Die präoperative sonographische Darstellung der Zielgefäße durch den Operateur ist unerheblich.
Beim langen Standardzugang (Längsschnitt vom Jugulum bis zum Ohrläppchen) können störende Narbenkontrakturen als Spätkomplikationen auftreten.
Beim retrojugulären Zugang ist nach Ventralverlagerung der Vene der N. vagus deutlich mehr geschützt.
Welche Aussage zur Prävention von peripheren Nervenläsionen oder Hirnnervenläsionen bei der Präparation der A. carotis trifft zu?
Der N. laryngeus recurrens sollte präpariert und dargestellt werden.
Der N. glossopharyngeus zieht bei Präparation der A. carotis communis (ACC) und der Karotisgabel meistens von lateral durch das Operationsgebiet.
Bei transversalen Hautinzisionen in einer der Halsfalten ist der N. facialis sehr gefährdet.
Im kranialen Operationsgebiet verläuft der N. hypoglossus von lateral über die A. carotis interna und externa und sollte zur Schonung identifiziert werden.
Der N. vagus verläuft meist medial der ACC und ist beim retrojugulären Zugang meist nicht im Operationsgebiet.
Welche Aussage zur Freilegung der zentralen/proximalen A. carotis communis (ACC) ist zutreffend?
Für einen karotidokarotidalen Crossover-Bypass ist eine höhere Präparation auf der Spenderseite als auf der Empfängerseite sinnvoll und ein subkutaner/prätrachealer Durchzug anzustreben.
Zur Freilegung der zentralen/proximalen ACC wird der nach medial ziehende Venter superior des M. omohyoideus durchtrennt und der N. vagus geschont.
Eine Schädigung des Ganglion cerviale (Horner-Syndrom) kommt als Komplikation nicht vor.
Nervenläsionen sind bei diesem Zugang nicht relevant.
Über diesen Zugang kann eine Transposition der A. subclavia und der A. vertebralis nicht durchgeführt werden.
Bei einem Patienten kommt es postoperativ nach Karotisoperation zu fortbestehender Heiserkeit mit Dysphagie. Welche therapeutischen/diagnostischen Maßnahmen veranlassen Sie?
Operative Revision
Duplexsonographie
Keine
HNO-ärztliche Vorstellung
Kraniale Computertomographie (CCT)
Welche Aussage zum supraklavikulären Zugang zur A. subclavia trifft zu?
Ein Horner-Syndrom zählt nicht zu den aufklärungswürdigen Komplikationen.
Eine der wichtigsten zu schonenden Strukturen bei der A.-subclavia-Präparation ist der N. hypoglossus.
Rechtsseitig ist eine Verletzung des Ductus thoracicus mit einer Lymphkomplikation möglich.
Einzelne kleine Faszikel des Plexus brachialis können ohne klinische Relevanz durchtrennt werden.
Das Vorliegen eines „Fassthorax“ (Lungenemphysem) kann den Zugang zur A. subclavia über einen supraklavikulären Zugang sehr erschweren.
Welche Aussage zur Anatomie der A. subclavia trifft zu?
Die A. subclavia entspringt links aus dem Truncus brachiocephalicus.
Der erste arterielle Abgang aus der A. subclavia ist der Plexus thyreocervicalis.
Die A. subclavia wird dorsokranial vom Plexus hypogastricus begleitet.
Die A. subclavia verlässt den Thorax ventral vor dem M. scalenus anterior.
Der bedeutsamste Abgang aus der A. subclavia ist die A. vertebralis.
Ein Patient stellt sich mit Dyspnoe nach Subklaviatransposition links vor. Klinisch zeigen sich reizlose Wundverhältnisse mit Schwellung im Zugangsbereich sowie ein abgeschwächtes Atemgeräusch links. Welche der folgenden Differenzialdiagnosen ist unwahrscheinlich?
Pneumothorax
Chylothorax
Kardiale Dekompensation
Lungenembolie
Plexusläsion
Welche Aussage zu chirurgischen Zugängen der Arterien der oberen Extremität trifft zu?
Der Zugang zur A. axillaris kann retrojugulär erfolgen.
Beim transaxillären Zugang erfolgt eine S‑förmige Hautinzision im Bereich der Achselhöhle.
Die A. brachialis im Bereich der Ellenbeuge wird über eine gerade Hautinzision kubital freigelegt.
Der Zugang zur A. axillaris erfolgt bei adduziertem Arm.
Zur Darstellung der A. brachialis in der Ellenbeuge muss die Fascia brachii gespalten werden.
Welche der folgenden anatomischen Strukturen bleibt bei der Präparation der A. axillaris im Segment 1 unbeschadet?
M. pectoralis minor
M. subclavius
Faszia deltoideopectoralis
Unterrand der 1. Rippe
M. sternocleidomastoideus
Rights and permissions
About this article
Cite this article
Betz, T., Steinbauer, M. & Töpel, I. Zugangswege in der Gefäßchirurgie Teil 3 – supraaortale Äste/obere Extremität. Gefässchirurgie 25, 293–304 (2020). https://doi.org/10.1007/s00772-020-00657-w
Published:
Issue Date:
DOI: https://doi.org/10.1007/s00772-020-00657-w