Der nachstehende Ergebnisbericht fasst die Daten des AAA-Registers des Deutschen Instituts für Gefäßmedizinische Gesundheitsforschung (DIGG) der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin (DGG) aus dem Jahr 2018 zusammen. Unterschieden wird zwischen elektiv versorgten intakten abdominellen Aortenaneurysmen (iAAA) und rupturierten AAA (rAAA) sowie zwischen der endovaskulären (EVAR) und der offenen Versorgung (OR) des AAA. Eine Aufstellung der Zentren, die sich dem Register angeschlossen hatten, findet sich am Ende dieses Berichts. Ihnen sei für ihre Mitarbeit herzlich gedankt.

Methodik

An dem Register beteiligten sich freiwillig insgesamt 135 von der DGG zertifizierte gefäßchirurgische Zentren. Für die endovaskuläre Versorgung des iAAA gaben 133 Zentren (98,5 %) Daten ein, für die offene Versorgung waren es 118 Zentren (87,4 %). Daten zu den rAAA erhielten wir von 80 Zentren (59,3 %) für EVAR und von 65 (48,1 %) Zentren für OR. Ausgewertet wurden die Daten von insgesamt 4051 stationär behandelten Patienten. Im Gesamtkrankengut wiesen 3695 (91,2 %) Patienten ein iAAA auf, 356 (8,8 %) Patienten ein rAAA.

Eine externe Validierung der Daten und ein Datenmonitoring waren technisch nicht möglich. Die Definition der Komorbiditäten musste den behandelnden Kliniken überlassen bleiben. Ob, wie aufgefordert, sämtliche Patienten einer Klinik gemeldet wurden, konnte nicht überprüft werden. Wenn demnach im Folgenden vom Fallvolumen gesprochen wird, ist immer das Dokumentationsvolumen gemeint.

Statistik

Die statistische Auswertung erfolgte mit SPSS 22 (IBM Deutschland GmbH, Ehningen, Deutschland). Aus den im Excel-Format vorliegenden Daten wurde eine SPSS-Datenbank erstellt. Zur Berechnung der Signifikanzen bei nominalen Variablen wurde der χ2-Quadrat-Test angewandt. Die p-Werte entsprechen der Signifikanz aus dem exakten Test nach Fisher. Zur Signifikanzberechnung metrischer Variablen erfolgte ein T‑Test. Hierbei wurde jeweils ein Levene-Test auf Varianzgleichheit durchgeführt. Die p-Werte wurden hiernach bestimmt. Als Signifikanzniveau wurde p <0,05 gewählt.

Ergebnisse

Gesamtkrankengut

Das dokumentierte Fallvolumen der Kliniken, unterteilt nach offener und endovaskulärer Versorgung des intakten und rupturierten AAA, ist in der Tab. 1 wiedergegeben. Wie ersichtlich, teilten 73 von 118 Kliniken (61,9 %) 5 oder weniger OR des iAAA mit. Nur 7 Kliniken (5,9 %) berichteten mehr als 20 offene Eingriffe/Jahr bei iAAA. 40 und mehr offene Versorgungen des iAAA wurden von keinem Zentrum erreicht. Die Erfahrung mit EVAR war bei iAAA ungleich größer, 91/133 Kliniken (68,4 %) meldeten mehr als 10 Fälle/Jahr, darunter waren 15 Kliniken (11,3 %) mit mehr als 40 endovaskulären Eingriffen/Jahr.

Tab. 1 Fallaufkommen der Zentren. Verteilung der Eingriffe nach Symptomatik der AAA und nach operativem Vorgehen
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Die Erfahrung mit rAAA war – unter der Voraussetzung, dass alle Fälle gemeldet wurden – vergleichsweise sehr gering: 71/80 (88,8 %) meldenden Kliniken bei EVAR und 60/65 (92,3 %) meldenden Kliniken bei OR berichteten über 5 oder weniger Fälle/Jahr. Mehr als 10 Patienten mit rupturiertem AAA/Jahr wurden nur von einem einzigen Zentrum gemeldet.

Endovaskuläre versus offene Versorgung bei intaktem AAA

Von den 3695 Patienten mit iAAA wurden 2800 (75,8 %) endovaskulär und 895 (24,2 %) offen versorgt.

Patientencharakteristika und Komorbidität sind vergleichend in Tab. 2 aufgeführt. Patienten mit EVAR waren im Median 4 Jahre älter als die offen operierten Patienten, was sich in einem signifikant höheren Anteil an Patienten über 80 Jahre bemerkbar machte (EVAR 21,6 %, OR 14,1 %; p <0,001). Der Prozentsatz an Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz Stadium 3 bis 5 war bei OR signifikant höher, ebenso der Anteil an Patienten mit kardialen Begleiterkrankungen.

Tab. 2 iAAA – Patientencharakteristika und Komorbidität bei endovaskulär und offen versorgten Patienten
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Aneurysma-Durchmesser

Der Durchmesser des iAAA wurde bei EVAR mit im Median 54 mm (Mittelwert 54,81 ±11,46 mm) angegeben. 20 % der Aneurysmen waren 49 mm oder weniger groß (erstes Quintil, P20), weitere 20 % (letztes Quintil, P80) wiesen einen Durchmesser von 61 und mehr Millimeter auf. Bei Männern wurde der Durchmesser bei EVAR mit einem Median von 55 mm (Mittelwert 54,95 ±11,45 mm; P20 =50 mm; P80 =62 mm) angegeben, bei Frauen mit einem Median von 52 mm (Mittelwert 51,21 ±11,04 mm; P20 =45 mm; P80 =57 mm).

Für OR lauten die Vergleichszahlen: Aneurysmadurchmesser im Median 55 mm (Mittelwert 56,3 ±12,38 mm). Das erste Quintil (P20) beträgt hier 50 mm, das letzte (P80) 65 mm. Bei Männern wurde der Durchmesser bei OR mit einem Median von 55 mm (Mittelwert 57,61 mm ±12,77 mm; P20 =50 mm; P80 =66 mm) angegeben, bei Frauen mit einem Median von 52 mm (Mittelwert 51,57 mm ±8,11 mm; P20 =45 mm; P80 =57 mm). Damit war der Aneurysmadurchmesser bei OR zwar nur geringgradig, aber nichts desto weniger signifikant größer als bei EVAR (Tab. 2).

Perioperative Daten

25 von 2800 Patienten (0,9 %) mussten bei EVAR zum offenen Vorgehen konvertiert werden. Operationszeit (p <0,001), Transfusionsbedarf (p <0,001) und der Anteil an Patienten mit Aufenthalt auf Intensivstation oder Intermediate-Care-Station (p <0,001) waren bei endovaskulärem Vorgehen deutlich kürzer bzw. geringer als bei offenem Vorgehen (Tab. 3). So kamen bei EVAR 91,1 % der Patienten ohne Transfusion von Fremdblut oder Autotransfusion aus, bei OR waren es hingegen nur 35,8 %. 93,2 % der OR-Patienten benötigten eine Behandlung auf Intermediate-Care- oder Intensivstation im Gegensatz zu 71,0 % bei EVAR.

Tab. 3 iAAA – Perioperative Daten der endovaskulär und offen versorgten Patienten
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Postoperative Morbidität und Letalität

Die Letalität wird im Folgenden als Klinikletalität angegeben, die Patienten wurden bis zur Entlassung des Patienten aus stationärer Behandlung verfolgt. EVAR war der weniger belastende Eingriff, kenntlich nicht nur an den perioperativen Daten, sondern auch an geringerer postoperativer Morbidität und Klinikletalität (Tab. 4). Bei den endovaskulär versorgten iAAA-Patienten verlief der Eingriff in 86,4 % der Fälle komplikationslos (p <0,001 vs. OR). Es verstarben insgesamt 32 Patienten (1,1 %) bis zur Entlassung (p <0,001 vs. OR). Bei den offen versorgten Patienten wiesen 73,4 % der Patienten keine Komplikationen auf, verstorben sind insgesamt 42 Patienten (4,7 %). Speziell Patienten über 80 Jahre profitierten von dem endovaskulären Vorgehen, ihre Klinikletalität machte bei EVAR lediglich 2,6 %, bei OR hingegen 7,9 % aus (p =0,004). Frauen wiesen im Vergleich zu Männern die höhere Klinikletalität auf, sowohl bei EVAR (p =0,013) als auch bei OR (p <0,001). Die Art der aufgetretenen Komplikationen ist in Tab. 5 im Detail wiedergegeben.

Tab. 4 iAAA – Postoperative Morbidität und Letalität endovaskulär und offen versorgter Patienten
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Tab. 5 iAAA – Erfasste Komplikationen im postoperativen Verlauf
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Endovaskuläre versus offene Versorgung bei rupturiertem AAA

Von den 356 Patienten mit rAAA wurden 192 (53,9 %) endovaskulär und 164 (46,1 %) offen versorgt.

Patientencharakteristika und Komorbidität sind vergleichend in Tab. 6 aufgeführt. 19,8 % der Patienten bei EVAR, aber 34,8 % bei OR waren älter als 80 Jahre (p =0,001). Wesentliche Unterschiede in den Komorbiditäten von Patienten mit EVAR oder OR sind nicht zu erkennen, sieht man von der Niereninsuffizienz Stadium 3–5 ab, die bei OR-Patienten mit 38,4 % signifikant (p <0,001) häufiger als bei EVAR (dort 26,0 %) zu beobachten war, was mit dem höheren Alter der OR-Gruppe korrelierte. Bei EVAR wiesen 23,4 % der Patienten eine freie Ruptur auf, bei OR waren dies signifikant weniger (11,0 %; p =0,001).

Tab. 6 rAAA – Patientencharakteristika und Komorbidität bei endovaskulär und offen versorgten Patienten
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Aneurysma-Durchmesser

Der Durchmesser des rAAA wurde bei EVAR mit im Median 72 mm (Mittelwert 74,3 ±20,56 mm) angegeben, bei OR war der Durchmesser mit 64 mm (Mittelwert 64,3 ±23,49 mm) signifikant geringer (p <0,001). Getrennt nach Geschlechtern, wurde bei Männern der rAAA-Durchmesser bei EVAR mit einem Median von 73 mm (Mittelwert 75,75 ±20,59 mm) aufgeführt, bei Frauen mit einem Median von 69 mm (Mittelwert 67,86 mm ±19,03 mm). Bei OR machte der rAAA-Durchmesser bei Männern im Median 66 mm (Mittelwert 65,36 mm ±23,66 mm) aus, bei Frauen im Median 56 mm (Mittelwert 59,63 mm ±22,49).

Postoperative Morbidität und Letalität

EVAR war der komplikationsträchtigere Eingriff, kenntlich an höherer Morbidität und Letalität im Vergleich zu OR (Tab. 7 und 8). Bei den endovaskulär versorgten rAAA verlief der Eingriff in 38,7 % der Fälle komplikationslos (p <0,001 vs. OR). Es verstarben insgesamt 59 Patienten (30,7 %) während des stationären Aufenthaltes (p <0,015 vs. OR). Bei den offen versorgten Patienten wiesen 60,2 % der Patienten keine Komplikationen auf, verstorben sind insgesamt 33 Patienten (20,1 %). Bei Patienten über 80 Jahre war die Klinikletalität mit 50,0 % bei EVAR nicht signifikant höher als bei OR (dort 33,3 %; p =0,079). Patienten mit gedeckter Ruptur hatten bei EVAR eine Klinikletalität von 23,8 % vs. 16,4 % bei OR (p =0,077), solche mit freier Ruptur eine Klinikletalität von 53,3 % (EVAR) vs. 50,0 % (OR). Eine Verschlechterung der Nierenfunktion nach dem Eingriff wurde bei EVAR signifikant häufiger als bei OR gesehen, auch mussten signifikant mehr Patienten nach EVAR langzeitbeatmet werden.

Tab. 7 rAAA – Postoperative Morbidität und Letalität endovaskulär und offen versorgter Patienten
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Tab. 8 rAAA – Erfasste Komplikationen im postoperativen Verlauf
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Diskussion

Vergleicht man diesen Bericht für das Jahr 2018 mit dem für das Vorjahr 2017 [1], so fallen Gemeinsamkeiten, aber auch deutliche Unterschiede auf. Für die Versorgung des iAAA wurden diesmal Daten von 3685 Patienten aus insgesamt 135 Zentren ausgewertet, verglichen mit 4510 Patienten aus insgesamt 163 Zentren im Jahr 2017, ein deutlicher Rückgang. An den Ergebnissen bei Versorgung des iAAA hat sich aber wenig geändert. Weitgehend konstant geblieben ist der Prozentsatz an EVAR bei Versorgung des iAAA, er machte im Vorjahr 78,2 % und jetzt 75,8 % aus. Die Klinikletalität lag im Jahr 2018 für iAAA insgesamt bei 2,0 % (OR 4,7 %, EVAR 1,1 %), verglichen mit 1,9 % (OR 4,3 %, EVAR 1,3 %) im Jahr 2017. Auch die Aussagen, dass die Klinikletalität bei Frauen höher als bei Männern ist und dass speziell Patienten über 80 Jahre von EVAR profitieren, bestätigten sich.

Ganz anders stellt sich die Situation für das rupturierte AAA dar. Erstmals wurde 2018 über mehr endovaskuläre (53,9 %) als offene (46,1 %) Versorgungen des rAAA berichtet – mit Ergebnissen, die denen der Vorjahre diametral entgegengesetzt waren. So fanden wir in den Registerdaten des Jahres 2017 eine Klinikletalität von 22,4 % bei EVAR verglichen mit 48,1 % bei OR. Hingegen war jetzt die Klinikletalität bei offener Versorgung des rAAA signifikant geringer (20,1 %) als bei endovaskulärem Vorgehen (dort 30,7 %). Parallel mit dieser Umkehrung aller Beobachtungen der Vorjahre waren rAAA-Patienten mit EVAR auch im Vergleich zu OR die schwerer erkrankte Population, sie hatten einen signifikant größeren Aneurysmadurchmesser und der Anteil an Patienten mit freier Ruptur war signifikant höher (EVAR 23,4 %, OR 11,0 %). 2017 hingegen hatten wir bei EVAR nur 10,5 % freie Rupturen registriert, verglichen mit 21,0 % bei OR. Eine Erklärung für diese widersprüchlichen Beobachtungen haben wir nicht, es bleibt die Entwicklung der nächsten Jahre abzuwarten. Allerdings muss auch auf die Datenqualität hingewiesen werden, die speziell bei rAAA zu wünschen übrig ließ und uns zwang, einen nicht unerheblichen Prozentsatz aller gemeldeten Fälle von der Auswertung auszuschließen, was möglicherweise einen Bias bei der Ergebnisberichterstattung auslöste. Wenn immerhin 11,6 % der gemeldeten Patienten mit sog. rupturiertem AAA bei offener Versorgung keines Aufenthalts auf ICU oder IMC bedurften – was im Übrigen der Leitlinienempfehlung widerspricht [2] – und überlebten (!), so ist dies ein Befund, der weder plausibel noch in dieser Form publikabel ist – ohne Zensierung der Daten hätte bei offener Versorgung des iAAA ein höherer Prozentsatz an intensivstationspflichtigen Patienten angegeben werden müssen als bei offener Versorgung des rAAA.

In unserem AAA-Register schwankt die Zahl der meldenden Kliniken Jahr für Jahr nicht unerheblich, 2018 gingen die Daten von deutlich weniger Kliniken in die Auswertung ein als im Vorjahr. Inwieweit die Daten demnach für Deutschland repräsentativ sind, muss offen bleiben. Nur insgesamt 58 Kliniken berichteten bei iAAA über mehr als 20 EVAR-Fälle pro Jahr, bei OR waren es nur 28 Kliniken, die mehr als 10 Fälle/Jahr meldeten. Gerade große Zentren waren in diesem Bericht unterrepräsentiert. An ihre Teilnahme soll speziell appelliert werden, es sollte das Ziel aller Mitglieder der DGG sein, dieses wichtige Register – auch im Hinblick auf die Mindestmengendiskussion – noch besser zu unterstützen und – sofern noch nicht geschehen – sich an diesem Register zu beteiligen, mit plausiblen und vollständigen Daten. Hier sei an die Zertifizierungsanforderungen der Deutschen Gesellschaft für Allgemein und Viszeralchirurgie (DGAV) erinnert [3], in denen eine vollständige Dokumentation aller Fälle der Klinik der vergangenen zwei Jahre, die den Einschlusskriterien des jeweiligen Registers entsprechen, verlangt wird. Dort heißt es hierzu: „Eine vom Abteilungsleiter und dem medizinischen Controlling unterschriebene Konformitätsbescheinigung ist dem Antrag beizulegen“. Dies ist sicher ein entscheidender Schritt, die Vollständigkeit der Dateneingabe zu verbessern und muss auch von uns angestrebt werden.

Fazit für die Praxis

  • Der Registerbericht des DIGG zu den Ergebnissen bei Versorgung des intakten Bauchaortenaneurysmas (iAAA) im Jahr 2018 geht mit seinen Aussagen mit den Berichten der Vorjahre konform. Das endovaskuläre Vorgehen (EVAR) hat die niedrigere Klinikletalität als die offene Versorgung (OR), was speziell Frauen und Patienten über 80 Jahre zugutekommt.

  • Beim rupturierten AAA (rAAA) wurde eine neue Situation gefunden: Patienten mit EVAR waren schwerer erkrankt als die mit OR, die Rate an freien Rupturen war höher. Dies schlug sich in einer höheren Klinikletalität nach EVAR im Vergleich zu OR nieder.

  • Es muss die Aufgabe der Registererhebungen der nächsten Jahre sein, möglichst vollständig alle Patienten mit rAAA zu erfassen, um zu einer klareren Aussage über Klinikletalität und Komplikationsrate bei OR und EVAR zu kommen.