Anamnese

Ein 84-jähriger Mann stellte sich mit einer 2‑wöchigen Vorgeschichte einer progressiv zunehmenden, schmerzlosen, pulsierenden Schwellung im Bereich des rechten Handgelenks in unserer Ambulanz vor (Abb. 1).

Abb. 1
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Progressiv zunehmende, schmerzlose, pulsierende Schwellung im Bereich des rechten Handgelenks

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In der Anamnese zeigte sich eine rezidivierende Beinvenenthrombose mit konsekutiver Lungenembolie, aufgrund derer der Patient mit einem niedermolekularen Heparin vollantikoaguliert wurde. Die A. radialis wurde rechts für eine invasiv-arterielle Druckmessung (Monitoring) für den gesamten Zeitraum der intensivmedizinischen Überwachung kanüliert. Nach 6 Tagen auf der Intensivstation wurde der Patient auf Normalstation transferiert, wo er eine Nachblutung der Punktionsstelle hatte. Es erfolgte die Neuanlage des Verbandes.

Im Verlauf der nächsten Tage entwickelte der Patient eine Weichteilinfektion im Bereich der Punktionsstelle (Staphylococcus aureus), die mit Clindamycin und Cefazolin behandelt wurde.

Nach Ausschluss möglicher Kontraindikationen für eine Therapie mit OAKs wurde der Patient mit Rivaroxaban als dauerhafte orale Antikoagulation entlassen.

Diagnose, Therapie und Verlauf

Die klinische Diagnose eines Pseudoaneurysmas wurde mittels Ultraschall während des Ambulanzbesuchs bestätigt (Abb. 2).

Abb. 2
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Ultraschallbild des Pseudoaneurysmas während Ambulanzbesuch

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Es wurde eine Aneurysmektomie und Defektdeckelung mittels Venenpatch aus der Vena cephalica durchgeführt (Abb. 3). In der postoperativen Ultraschallkontrolle nach 4 Wochen zeigte sich eine deutliche Durchgängigkeit der A. radialis.

Abb. 3
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Aneurysmektomie und Defektdeckelung mittels Venenpatch aus der Vena cephalica

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Diskussion

Ein Pseudoaneurysma stellt eine seltene Komplikation nach invasivem Monitoring/Kanülierung der A. radialis dar. Die Inzidenz einer lokalen Infektion, eines infizierten Pseudoaneurysmas und Bakteriämie in Zusammenhang mit einer Infektion der A. radialis sind 0,2; 0,15 und 0,05 % [1, 2]. Bei einer aktuellen Infektionen im Bereich der Punktionsstelle erhöht sich das Risiko stark. Das größte Risiko stellt eine Infektion mit S. aureus, besonders MRSA, dar. Eine empirische Therapie mit Vancomycin ist bis zum Kulturbefund für 2 Wochen indiziert [1, 3].

Eine blutig-arterielle Druckmessung wir häufig zur Überwachung von Patienten auf der Intensivstation eingesetzt. Leider werden nur wenige Einzelfallstudien über das Auftreten von Pseudoaneurysmen veröffentlicht [4].

Ab einem Alter von 67 Jahren und einer Verweildauer der Kanüle von mehr als 5,8 Tagen steigt das Risiko an [1]. Hierbei werden als Ursache für die Entstehung eines Pseudoaneurysmas genannt: Wandveränderungen, wiederholte Punktionsversuche, ungenügende Blutstillung oder postoperative Kompression der Punktionsstelle sowie der Einsatz von Thrombozytenaggregationshemmern und Wundinfektion [5].

Die Diagnose wird mittels Ultraschalluntersuchung festgestellt. Das Farbdopplerbild zeigt das typische „Ying-Yang“-Zeichen und einen sehr schnellen Jetstrom [6].

Eine ultraschallgezielte Kompression, Behandlung mit externer Kompression mit Terumo TR-Band [7], perkutane Injektion von Thrombin [8] oder die chirurgische Sanierung sind die Therapieoptionen.

Eine Kombination aus Injektion von Thrombin und Kompressionstherapien kann die Erfolgschancen erhöhen [8].

Derzeit stellt die chirurgische Sanierung (Patch, Bypass und Veneninterponat) die definitive Behandlung bei sehr großen Pseudoaneurysmen dar.

Fazit für die Praxis

Bei einer progressiv zunehmenden, schmerzlosen, pulsierenden Schwellung nach einer arteriellen Punktion muss man immer die Möglichkeit eines Pseudoaneurysmas in Betracht ziehen. Die Diagnose wird mittels Ultraschalluntersuchung gestellt. Eine ultraschallgezielte Kompression, Behandlung mit externer Kompression (Terumo TR-Band), perkutane Injektion von Thrombin oder die chirurgische Sanierung sind die Therapieoptionen.