Hinführung

Bei älteren Menschen mit Tumorerkrankungen treten oftmals Schwierigkeiten über die Erkrankung hinaus auf, sodass die Identifikation von vulnerablen Patient:innen und eine an die individuellen Herausforderungen angepasste Behandlung essenziell sind. Hierfür kann zunächst das G8-Screening eingesetzt werden, auf welches bei Auffälligkeiten ein geriatrisches Assessment folgt. Die daraus abgeleiteten Interventionen sollen die Behandlungsergebnisse, die Selbstständigkeit sowie die Lebensqualität vulnerabler geriatrisch-onkologischer Patient:innen verbessern.

Einleitung

Die geriatrische Onkologie gewinnt angesichts der steigenden Lebenserwartung und der Zunahme von Tumorerkrankungen in dieser Altersgruppe zunehmend an Bedeutung. So waren laut Robert Koch-Institut im Jahr 2020 ca. 70 % aller Tumorpatient:innen in Deutschland über 65 Jahre alt. Diese erleben zum einen verstärkt altersbezogene Veränderungen in verschiedenen Organsystemen, was die Entscheidungen über die systemische Therapie und die Vorhersage über die Funktionalität der Patient:innen nach Abschluss der Behandlung erschwert. Zum anderen erschwert die Unterrepräsentation älterer Tumorpatient:innen in klinischen Studien aufgrund der Komplexität der Behandlung [1] Rückschlüsse auf ein geeignetes Krankheitsmanagement. Infolgedessen kann es zu einer Unter- oder Überbehandlung kommen, wobei eine zu wenig intensive Unterstützung häufiger zu sein scheint [2]. Dies ist umso kritischer, als sich ältere Tumorpatient:innen nicht nur physisch, sondern auch kognitiv in einem vulnerablen gesundheitlichen Zustand befinden: So sind sie anfälliger für kognitive Beeinträchtigung nach einer Tumortherapie als jüngere Menschen [3]. Zudem können bereits bestehende geriatrische Syndrome durch die Therapie verschlimmert oder beschleunigt werden. Zu den häufigsten Syndromen gehören Stürze, kognitive Syndrome und Delir, Polypharmazie und Harninkontinenz [4]. Hinzu können belastende psychologische Faktoren kommen, die im folgenden Abschnitt ausgeführt werden sollen.

Psychische Belastung von geriatrisch-onkologischen Patient:innen

Psychische Belastungen bei älteren Tumorpatient:innen können zum einen aus einer Vielzahl von Ängsten und Sorgen resultieren, die sich vorrangig auf die eigene Unabhängigkeit und die Wiederherstellung der eigenen Funktionsfähigkeit beziehen [5]. Zudem wird die Tumorerkrankung von älteren Menschen häufiger mit Hoffnungslosigkeit, Sterben und geringen Heilungsaussichten assoziiert, als dies bei jüngeren Patient:innen der Fall ist [5]. Auch Autonomieverlust und Isolation können belastende Faktoren darstellen. In einer aktuellen kanadischen Studie von Leung und Kollegen [6] wurde die Ausprägung depressiver und ängstlicher Symptome von onkologischen Patient:innen (N = 25.382, ≥ 65 J.) innerhalb von sechs Monaten nach der Diagnosestellung untersucht. Laut den Ergebnissen wiesen 32 % bzw. 23 % der untersuchten Patient:innen subklinische oder klinisch relevante Angstsymptome bzw. depressive Symptome auf. Das Vorliegen subklinischer oder klinisch relevanter Angstsymptome bzw. depressiver Symptome erscheint umso relevanter, als es in der Studie signifikante Prädiktoren für die Vorhersage der allgemeinen Überlebensrate darstellt. Unbehandelt können diese Symptome zur Entwicklung behandlungsbedürftiger psychischer Störungen führen.

Jedoch nehmen ältere Menschen seltener psychosoziale Unterstützungsangebote in Anspruch [6]. Dies kann unter anderem auf eine Veränderung des eigenen Altersbilds [7] infolge körperlicher Verluste und geringerer Chancen der persönlichen Weiterentwicklung zurückgeführt werden. Dadurch investieren ältere Menschen möglicherweise weniger in ihre Zukunft, zum Beispiel in Bezug auf eine Altersvorsorge, und in ihre Gesundheit – in der Annahme, es lohne sich im hohen Alter nicht mehr. Daher ist es sinnvoll, die psychische Belastung von älteren Tumorpatient:innen systematisch zu erfassen und gezielt Unterstützungsangebote zu machen.

Einbezug von Angehörigen in die psychoonkologische Versorgung

Nicht nur die Patient:innen selbst, sondern auch deren Angehörige scheinen belastet zu sein. So zeigten in einer Studie von Rosenberger und Kollegen mehr als 90 % der Angehörigen hohe Distress-Werte (Range: 25–75 J.; [8]). Zudem wiesen 49 % der Angehörigen eine moderate bis hohe Depressivität und 58 % eine moderate bis hohe Ängstlichkeit auf. Die psychologische Unterstützung von Angehörigen erscheint insofern essenziell, da geriatrische Patient:innen häufig auf die Unterstützung von Angehörigen angewiesen und regelmäßige Sozialkontakte mit einer niedrigeren Mortalität älterer Tumorpatient:innen assoziiert sind [5]. Indem Angehörige in den psychoonkologischen Prozess eingebunden werden und auch selbst Unterstützung erhalten, haben sie perspektivisch mehr Ressourcen zur Verfügung, was sich wiederum positiv auf ihre Unterstützung bei der Krankheitsbewältigung der Patient:innen auswirken kann. In Hinblick auf die Unterstützung war das Bedürfnis nach Hilfestellungen im Umgang mit Progredienzangst, Traurigkeit und Ungewissheit in der Studie von Rosenberger et al. bei Patient:innen und Angehörigen am stärksten ausgeprägt [8].

Identifikation von vulnerablen Patient:innen

Die Auswahl der optimalen Therapie erfordert besonders bei älteren Patient:innen nicht nur die Berücksichtigung der Überlebenszeit, sondern auch weiterer Parameter, die physische, kognitive, affektive, sozioökonomische und umweltbezogene Aspekte umfassen und im Rahmen eines geriatrischen Assessments erfasst werden können. Es handelt sich hierbei um eine objektive wissenschaftliche Methode, die Aufschluss über die Entwicklung von Komorbiditäten, den physischen Funktionsstatus, den kognitiven Status, die Stimmung, Mobilität, Polypharmazie, soziale Unterstützung und Ernährungszustand gibt [9] und es Behandler:innen ermöglicht, daraus Schlüsse auf den Behandlungsverlauf zu ziehen [2]. Erst mit zusätzlicher Entwicklung und Umsetzung eines individuellen Behandlungsplans darf diese Methode als umfangreiches geriatrisches Assessment bezeichnet werden (englisch: „comprehensive geriatric assessment“ [CGA]; [1]).

In einer aktualisierten Übersichtsarbeit über 65 Publikationen aus 61 Studien zur Wirkung eines umfassenden geriatrischen Assessments auf ältere Tumorpatient:innen konnten Hamaker et al. (2022) zeigen, dass die Methode zu geringerer Toxizität, weniger Komplikationen, verstärkter Diskussion über das Ziel der Behandlung und verbesserter Kommunikation führt [10]. Außerdem stieg durch ein CGA die Wahrscheinlichkeit, die Behandlung abzuschließen und eine Verbesserung der physischen Funktionen sowie der Lebensqualität zu erreichen. Wie ein solches geriatrisches Assessment in den Klinikalltag implementiert werden kann, soll beispielhaft anhand der goBI-Studie dargelegt werden.

Vorstellung einer aktuell laufenden Studie zu multidisziplinären Interventionen bei vulnerablen geriatrisch-onkologischen Patient:innen

Die „goBI-Studie“ (goBI = geriatrisch-onkologische Behandlung und Intervention) ist eine aktuell laufende, von der Deutschen Krebshilfe geförderte Studie am Universitätsklinikum Würzburg, die sich mit der multidisziplinären Unterstützung von älteren Menschen in der Onkologie beschäftigt. Das Ziel der Studie ist die Evaluation einer screeninggestützten geriatrisch-onkologischen Intervention bei vulnerablen älteren Patient:innen mit Tumorerkrankungen, die einer ambulanten systemonkologischen oder strahlentherapeutischen Behandlung bedürfen. Es wird untersucht, ob gezielte geriatrisch-onkologische Interventionen Einfluss auf die Lebensqualität und Selbstständigkeit von älteren Tumorpatient:innen (≥ 70 Jahre) in ambulanter System- oder Strahlentherapie haben. Die primären Endpunkte stellen die Selbstständigkeit sowie die Lebensqualität, gemessen durch den Wert im IADL (Instrumental Activities of Daily Living; [11]) bzw. die Werte im EORTC QLQ-C30 [12], dar. Im Sinne eines zweistufigen Vorgehens wird zunächst ein G8-Screening durchgeführt. Durch dieses als auffällig identifizierte Patient:innen (Cut-off ≤ 14) werden randomisiert und entweder der Interventionsgruppe (IG) oder der Kontrollgruppe (KG) zugeteilt (Abb. 1). Die Interventionsgruppe erhält zusätzlich ein ausführliches geriatrisches Assessment (Tab. 1) zu Zeitpunkt T1, an dessen Analyse eine Fachärztin für Geriatrie beteiligt ist. Im Anschluss werden die Teilnehmer:innen der Interventionsgruppe, angepasst an die Ergebnisse des Assessments, bedarfsorientiert betreut. Über einen Zeitraum von 12 Wochen bekommen die Patient:innen auf sie individuell zugeschnittene interdisziplinäre Interventionen.

Abb. 1
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Ablauf der goBI-Studie, Standardverlauf für Interventions- vs. Kontrollgruppe

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Tab. 1 Inhalt des geriatrischen Assessments und der Verlaufsuntersuchung im Zuge der goBI-Studie
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Im Folgenden sollen die verwendeten Messinstrumente sowie mögliche Interventionen genauer beschrieben werden. Dabei liegt der Fokus auf der psychoonkologischen Diagnostik und Intervention.

Das G8-Screening

Durch ein Screening sollen zunächst diejenigen älteren Tumorpatient:innen identifiziert werden, die eine hohe Vulnerabilität aufweisen. Hierfür kann der G8-Fragebogen eingesetzt werden, der speziell für ältere Patient:innen mit Tumorerkrankungen entwickelt wurde [13]. Er besteht aus acht Fragen, die mehrere Domänen des CGA enthalten (vgl. Tab. 2). Der Score reicht von 0 (stark beeinträchtigt) bis 17 (überhaupt nicht beeinträchtigt). Von einer erhöhten Vulnerabilität spricht man bei Werten ≤ 14. Das Screening ist mit einer Durchführungszeit von fünf Minuten sehr zeitsparend und einfach anzuwenden. Zudem ist der G8-Score mit der Überlebenswahrscheinlichkeit und behandlungsbezogenen Komplikationen assoziiert. Daher kann er auch verwendet werden, um Entscheidungen bezüglich der Behandlung älterer Tumorpatient:innen zu erleichtern [14].

Tab. 2 G8-Screening wie verwendet in der goBI-Studie
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Weiterführende (psychoonkologische) Diagnostik nach auffälligem Screening im Rahmen des CGA

Werden im CGA Auffälligkeiten hinsichtlich der Kognition, des Affekts und im Bereich von Fatigue offensichtlich, wird der Einsatz der psychoonkologischen Mitarbeiter:innen notwendig. Ein mögliches Vorgehen, wie es im Rahmen der goBI-Studie vorgesehen ist, wird im Folgenden beschrieben:

  • Kognition: Zunächst wird mit dem kognitiven Screening mittels 6‑CIT (6‑Item Cognitive Impairment Test) oder DemTect (Demenz-Detektions-Test) herausgefunden, ob es etwaige Beeinträchtigungen im Bereich der Aufmerksamkeit, der Orientierung und des Gedächtnisses gibt. Trifft dies zu, sollte ein weiterführendes Assessment wie z. B. CERAD (Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease) durchgeführt werden. Die Testbatterie stellt ein sensitives Messinstrument zur Diagnostik der Demenz dar. So können leitliniengerecht eine Demenzdiagnose gestellt und weitere Schritte hinsichtlich einer Differenzialdiagnose und einer gebotenen Ursachenfindung eingeleitet werden.

  • Affekt: Das Vorliegen depressiver Symptome wird über die Depression-im-Alter-Skala (DIA-S) erfasst. Dabei wird das Vorhandensein depressiver Symptome in den letzten zwei Wochen anhand von zehn Items erfragt (Tab. 3). Ängstliche Symptome werden mithilfe des Gesundheitsfragebogens zur allgemeinen Ängstlichkeit (GAD-2) identifiziert. Diesbezüglich gilt es, das Ausmaß der Beeinträchtigung durch zwei typische Symptome in den letzten zwei Wochen einzuschätzen (Tab. 4).

  • Fatigue: Die Schwere und die Beeinträchtigung einer möglichen Fatiguesymptomatik werden mithilfe des Fatiguescreenings nach Fischer erfasst (Tab. 5). Die weitere Diagnostik bezieht sich auf die Abklärung möglicher Ursachen wie somatischer Faktoren (z. B. Mangelernährung, Blutarmut).

Tab. 3 DIA-S-Fragebogen
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Tab. 4 Generalized Anxiety Disorder Scale 2 (GAD-2)
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Tab. 5 Fatiguescreening nach Fischer
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Das Assessment wird in der Studie sowohl zur Planung von Interventionen genutzt als auch zur Verlaufsbeobachtung. Dazu wird es nach Ablauf der Interventionen wiederholt.

Psychoonkologische Interventionen im Anschluss an das CGA

Bei Vorliegen auffälliger Befunde gilt es, die Patient:innen bedarfsorientiert zu begleiten und individuelle Interventionen abzuleiten, um behandlungsbezogene Komplikationen zu minimieren und die Überlebenswahrscheinlichkeit zu erhöhen [15]. Beispielsweise kann das Vorliegen eines demenziellen Syndroms das Therapieoutcome älterer Patient:innen verschlechtern; eine Depression kann sich wiederum ungünstig auf die Compliance auswirken. Bei der Ableitung entsprechender Interventionen erscheint insbesondere die Zusammenarbeit in einem multiprofessionellen Team hilfreich. Das gemeinsame Arbeiten und Lernen in diesen Teams kann die Team-Performance und die Behandlungsergebnisse der Patient:innen verbessern [16]. Mögliche psychoonkologische Interventionen, die in der goBI-Studie zur Verbesserung der Kognition, des Affekts oder der Fatiguesymptomatik angeboten werden, werden im Folgenden beschrieben. Dabei wird insbesondere bei der Behandlung der Fatiguesymptomatik auf das multiprofessionelle Team zurückgegriffen.

  • Kognition: Bei nicht reversiblen kognitiven Beeinträchtigungen werden in der Studie neben Einzelberatungen auch Gruppentrainings – angelehnt an das SimA-Programm (Selbstständigkeit im Alter; [17]) – angeboten. Die im Programm angewandte Kombination von Gedächtnis- und Psychomotoriktrainings zeigte langfristige positive Effekte auf kognitive Leistung, Gedächtnisleistung sowie Selbstständigkeit. Zudem werden Angehörige frühzeitig über den Verlauf einer Demenz informiert und die Bedeutung von Vorsorgedokumenten dargelegt.

  • Affekt: In der Praxis zeigt sich, dass ältere Patient:innen häufig bereits nach den ersten supportiven Gesprächen entlastet sind. Die Gelegenheit, über psychosoziale Belastungen und kritische Lebensereignisse in der Biografie sprechen zu können, wird als hilfreich empfunden. Die Rückschau auf das Leben stärkt das Würdeempfinden älterer Menschen. Dabei werden vorhandene Ressourcen gestärkt und durch Übungen gefestigt.

    In einer aktuellen Übersichtsarbeit konnten signifikante Effekte von Yoga auf die Reduktion ängstlicher und depressiver Symptome gezeigt werden [18]. Zudem werden in der Leitlinie „Psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung von erwachsenen Krebspatient*innen“ (Leitlinienprogramm Onkologie, 2023; [19]) allen Krebspatient:innen Entspannungsverfahren zur Reduktion psychischer Belastung empfohlen. Daher wird in der Studie belasteten Patient:innen die Teilnahme an einem achtsamkeitsbasierten Gruppenangebot wie Yoga oder das Erlernen eines Entspannungsverfahrens (z. B. autogenes Training) vorgeschlagen. Auch Angehörige können diese Angebote in Anspruch nehmen.

  • Fatigue: Zur Linderung einer möglichen Fatiguesymptomatik werden den Betroffenen gezielt sportliche und psychosoziale Maßnahmen angeboten, die sich in der Behandlung der Fatigue als hilfreich erwiesen haben [20, 21]. Eine Übersicht nichtmedikamentöser Behandlungsansätze ist Abb. 2 zu entnehmen. Sportliche Maßnahmen beinhalten beispielsweise die Teilnahme an einer onkologischen Trainingstherapie, die auf die Verbesserung der Kraftausdauer und Ausdauer abzielt. Falls mehr Unterstützung benötigt wird bzw. die Teilnahme aufgrund der räumlichen Entfernung nicht möglich ist, werden die Patient:innen an Physiotherapeuten oder Reha-Angebote vermittelt. Die psychosoziale Beratung erfolgt durch den psychoonkologischen Dienst z. B. im Rahmen der Fatiguesprechstunde. Diese kann je nach Bedarf neben einer Psychoedukation zum Thema Fatigue auch weitere Bausteine, die auf eine Verbesserung des Umgangs mit der Symptomatik abzielen, beinhalten. Beispielsweise werden im Rahmen des Zeit- und Energiemanagements ein effektiver Umgang mit Ressourcen oder unterstützende Gedanken/Strategien im Umgang mit Schwierigkeiten erarbeitet.

Abb. 2
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Übersicht möglicher Behandlungsansätze bei einer Fatiguesymptomatik

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Fazit für die Praxis

  • Ältere Menschen mit Tumorerkrankung sind eine heterogene Gruppe und benötigen deshalb individuell angepasste Behandlungspläne.

  • Eine professionelle Einschätzung der Vulnerabilität von geriatrisch-onkologischen Patient:innen durch ein CGA ist essenziell für die adäquate Behandlungsplanung.

  • Für die Behandlung von geriatrisch-onkologischen Patient:innen empfiehlt sich ein multiprofessionelles Vorgehen, da diese Patient:innengruppe besonders häufig von mobilen, funktionellen und sozialen Einschränkungen betroffen ist.

  • Obgleich ein signifikanter Anteil älterer Menschen mit einer Tumorerkrankung psychisch belastet ist, wird psychoonkologische Unterstützung seltener in Anspruch genommen. Daher sollten psychische Belastungen bei dieser Patient:innengruppe systematisch erfasst und psychoonkologische Unterstützung gezielt angeboten werden.