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Hypofraktionierte Strahlentherapie – ein modernisierter Klassiker

Hypofractionated radiotherapy—a modernized classic

Zusammenfassung

Die Nutzung unterschiedlicher Fraktionierungskonzepte in der Strahlentherapie ist seit über 100 Jahren Gegenstand der präklinischen und klinischen Forschung. Als Hypofraktionierung bezeichnet man dabei die Nutzung höherer Einzeldosen als 2,0 Gy bei insgesamt niedrigerer Gesamtdosis, was bei gleicher biologischer Effektivität die Behandlungszeit verkürzt. Inzwischen sind insbesondere für die definitive Strahlentherapie des Prostatakarzinoms, für die adjuvante Strahlentherapie des Mammakarzinoms und Glioblastoms und für die palliative Bestrahlung von Metastasen multimodale Konzepte unter Einbeziehung hypofraktionierter Bestrahlungskonzepte fest etabliert und deren Langzeitverträglichkeit in der Literatur gut dokumentiert. Einige Therapiekonzepte sind bereits in der klinischen Routine angekommen. Der Beitrag gibt einen Überblick über die häufigsten und neueren Indikationen der zumeist moderat (in der Regel bis 3,0 Gy Einzeldosis) hypofraktionierten Strahlentherapie und Radiochemotherapie.

Abstract

The use of different fractionation concepts of radiotherapy has been the subject of preclinical and clinical research for more than 100 years. Hypofractionation is the use of single doses greater than 2.0 Gy with a lower total dose, leading to a shorter overall treatment time with similar biological effectiveness. In the meantime, multimodal concepts involving hypofractionated radiotherapy have become established, especially for definitive radiotherapy of prostate cancer, adjuvant radiotherapy of breast cancer, palliative radiotherapy of metastases, and radiotherapy of glioblastoma. Thereby, the low long-term toxicity is well documented in clinical studies, and such concepts have already entered routine clinical practice. This article provides an overview of the most common and newer indications of mostly moderately (usually up to 3.0 Gy in a single dose) hypofractionated radiotherapy and radiochemotherapy.

Lernziele

Nach Lektüre dieses Beitrags

  • können Sie Tumorentitäten benennen, die sich für hypofraktionierte Bestrahlungskonzepte eignen.

  • können Sie Ihren Patienten/-innen kurze und gut verträgliche Bestrahlungskonzepte leitliniengerecht empfehlen.

  • sind Sie in der Lage, Tumorentitäten zu identifizieren, für deren hypofraktionierte Strahlentherapie es keine wissenschaftliche Evidenz gibt.

  • können Sie die Dosis einer Strahlentherapie auch nach der verwendeten Einzel- und Gesamtdosis (= nach dem verwendeten Fraktionierungskonzept) differenziert beurteilen.

Einleitung

Die Höhe der Einzel- und Gesamtdosis einer Bestrahlungsserie ist ein empfindliches Stellglied mit unterschiedlicher Wirkung auf verschiedene Tumoren und verschiedene Normalgewebe [1, 2]. Es werden die Normofraktionierung (Einzeldosis ≤ 2,0 Gy) und die Hypofraktionierung (Einzeldosis > 2,0 Gy mit konsekutiv niedrigeren Gesamtdosen im Vergleich zur Normofraktionierung) unterschieden. Als moderate Hypofraktionierung bezeichnet man dabei in der Regel Einzeldosen bis maximal 3,0 Gy. Die Kenntnis verschiedener Fraktionierungskonzepte ist für interdisziplinäre Therapieschemata bedeutsam und hat sich durch die Studien der letzten Jahre relevant weiterentwickelt.

Fallbeispiel

Ein 76-jähriger Patient fällt in einer Vorsorgeuntersuchung bei seinem Hausarzt mit einem erhöhten Wert des prostataspezifischen Antigens (PSA) von 8,8 ng/ml auf. Miktionsbeschwerden werden verneint. Der daraufhin konsultierte Urologe führt nach dem auffälligen Palpationsbefund eine Stanzbiopsie durch, die histopathologisch ein Prostatakarzinom (Gleason-Score 4 + 3 = 7b, „grade group“ 4 nach Epstein [3, 4]) ergibt (Abb. 1). Die Magnetresonanztomographie zeigt ein umschriebenes Areal in der peripheren Zone links mittig glandulär mit Verdacht auf ein Malignom (Abb. 2). In dieser Situation ist ein lokales Therapieverfahren in kurativer Intention indiziert; aktive Überwachung oder eine alleinige medikamentöse Therapie werden nach Leitlinien nicht empfohlen. Nach einem Gespräch über die zur Verfügung stehenden kurativen Therapieoptionen (Operation vs. definitive Strahlentherapie mit kurzzeitiger antiandrogener Therapie [ADT]) entscheidet sich der Patient für eine kurative Strahlentherapie unter Kurzzeit-ADT. Nach leitliniengerechter Aufklärung über die verschiedenen in dieser Situation zur Verfügung stehenden Fraktionierungskonzepte soll dabei die Strahlentherapie im Konsens mit dem Patienten mit 60 Gy in nur 20 Fraktionen (Einzeldosis 3,0 Gy) innerhalb von nur 4 Wochen im Rahmen eines moderat hypofraktionierten Konzepts durchgeführt werden.

Abb. 1
figure 1

Typisches Bild eines Prostatakarzinoms mit dem genannten Gleason-Score von 7b. Daneben ausgedehnte Areale einer prostatischen intraepithelialen Neoplasie. (Hämatoxylin-Eosin-Färbung)

Abb. 2
figure 2

T2-gewichtete Magnetresonanztomographie. Keilförmige Signalminderung in der peripheren Zone links, die dem Karzinom entspricht

Fraktionierung der Strahlendosis

Die Anwendung einer Strahlentherapie in Einzeldosen unterschiedlicher Höhe ist seit über 100 Jahren Gegenstand der wissenschaftlichen Forschung [5]. Es werden dabei die Normofraktionierung (Einzeldosis ≤ 2,0 Gy) und die Hypofraktionierung (Einzeldosis > 2,0 Gy; mit konsekutiv niedrigeren Gesamtdosen im Vergleich zur Normofraktionierung) unterschieden. Als moderate Hypofraktionierung bezeichnet man dabei in der Regel Einzeldosen bis maximal 3,0 Gy. Schon früh war aufgefallen, dass höhere Einzeldosen einen überproportionalen Anteil irreparabler Zellschäden verursachen, als deren Ursache Jahrzehnte später Doppelstrangbrüche in der DNA identifiziert werden konnten. Der Einfluss der Einzeldosis auf die Strahlenempfindlichkeit wird dabei durch den α/β-Wert beschrieben; er bestimmt die Krümmung der Dosis-Effekt-Kurve, den sogenannten Fraktionierungseffekt [6]. Bei Kenntnis der α/β-Werte, die aus empirischen klinischen Daten berechnet werden können [7], kann man die biologische Effektivität unterschiedlich fraktionierter Strahlentherapieregime vergleichen. Schnell proliferierende Tumoren und akute Strahlenreaktionen haben hohe α/β-Werte, Spätfolgen dagegen niedrige. Zur Vermeidung der gefürchteten Spätfolgen sind deshalb kleine Einzeldosen vorteilhaft. Hypofraktionierung mit hohen Einzeldosen galt aus diesem Grund als generell nachteilig bei kurativer Therapieintention, weil man annahm, dass alle Tumoren hohe α/β-Werte hätten.

Vor etwa 15 Jahren wurde erstmals über ungewöhnlich niedrige α/β-Werte bei manchen Tumoren spekuliert. In den letzten Jahren konnten solche niedrigen α/β-Werte vor allem für das Mammakarzinom und das Prostatakarzinom durch prospektive Studien belegt werden. Bei diesen Tumoren ist eine moderate Hypofraktionierung sinnvoll (moderate Hypofraktionierung bedeutet eine Erhöhung der Einzeldosis auf etwa 2,2–3,0 Gy pro Tag verbunden mit einer Verringerung der Gesamtdosis um etwa 20 % bei gleicher biologischer Effektivität; dadurch verkürzt sich die Gesamtbehandlungszeit um etwa 50 %). Unter bestimmten Bedingungen sind auch Regime mit starker Hypofraktionierung möglich (Einzeldosis ≥ 5,0 Gy, Behandlungszeit 1–2 Wochen). Bei werktäglicher Bestrahlung sind diese hypofraktionierten Regime immer auch mit einer Akzelerierungskomponente (Verkürzung der Gesamtbehandlungszeit) verbunden; eine „pure“ Hypofraktionierung unter Beibehaltung der Gesamtbehandlungszeit (beispielsweise durch Bestrahlung an jedem zweiten Tag) wird in der Praxis nicht angewendet.

Für die nachfolgend beschriebenen Tumorentitäten wurde mittlerweile in randomisierten klinischen Studien eine Gleichwertigkeit oder sogar Überlegenheit der moderaten Hypofraktionierung im Vergleich zur Normofraktionierung nachgewiesen. Betrachtet werden dabei sowohl die onkologischen Ergebnisse als auch die Häufigkeit von relevanten Nebenwirkungen.

Mammakarzinom

Patientinnen, die nach kurativer brusterhaltender operativer Therapie eine adjuvante Strahlentherapie des Mammakarzinoms erhalten sollen, sind in fast jeder radioonkologischen Praxis oder Klinik die zahlenmäßig stärkste Gruppe. Über viele Jahrzehnte war dabei eine normofraktionierte Strahlentherapie mit 50 Gy in 25 Fraktionen etablierter Standard, gegebenenfalls mit sequenziellem Boost im ehemaligen Tumorbett mit mindestens weiteren 10 Gy in 5 Fraktionen.

Schon vor Jahren wurde bei diesem Kollektiv die Verträglichkeit und Wirksamkeit einer verkürzten, moderat hypofraktionierten Strahlentherapie nach brusterhaltender Operation mit 40 Gy in 15 oder 16 Fraktionen in großen randomisierten Studien überprüft [8, 9, 10, 11]. Die akute Toxizität mit Erythem und Epitheliolyse der Haut war in den Studien signifikant geringer, und auch bezüglich der Spättoxizität mit Fibrosen und Radioderm fand sich ein statistischer Trend zugunsten einer besseren Langzeitverträglichkeit der Hypofraktionierung – zunächst waren vermehrte Spätfolgen befürchtet worden.

In der aktuellen deutschen S3-Leitlinie [12] wird daher die moderate Hypofraktionierung mittlerweile als erste Option bei der adjuvanten Strahlentherapie empfohlen. Eine Einschränkung besteht im Falle der Notwendigkeit einer zusätzlichen Strahlentherapie der regionalen Lymphabflusswege; hier wird die hypofraktionierte Verabreichung zwar klinisch schon häufig angewendet, es liegen allerdings (noch) keine Ergebnisse randomisierter Studien mit großen Fallzahlen und langem Follow-up zur hypofraktionierten Bestrahlung vor. Bei diesem Kollektiv ist in der Leitlinie die normofraktionierte Bestrahlung bisher noch die erste Option, ein hypofraktioniertes Konzept aber auch jetzt schon möglich („Kann“-Option).

Merke

Die moderat hypofraktionierte Strahlentherapie des Mammakarzinoms hat eine im Vergleich zur Normofraktionierung geringere Akuttoxizität bei gleicher (tendenziell geringerer) Spättoxizität und identischer lokaler Tumorkontrolle. Sie verkürzt die Behandlungszeit auf 3 Wochen und ist bei alleiniger Bestrahlung der Brust als Therapiestandard anzusehen.

Prostatakarzinom

Die definitive perkutane Strahlentherapie des Prostatakarzinoms ist eine onkologisch gleichwertige Alternative [13] zur radikalen Prostatektomie. Wegen der relativ hohen notwendigen Gesamtstrahlendosis ist bei der – seit Jahrzehnten üblichen und auch heute noch häufig durchgeführten – normofraktionierten Strahlentherapie eine lange Therapieserie üblich (mindestens 74 Gy in 37 Fraktionen über etwa 8 Wochen).

Der aus der klinischen Forschung bekannte niedrige α/β-Wert des Prostatakarzinoms [14] legte schon früh eine höhere Sensibilität dieser Entität für höhere Einzeldosen der Strahlentherapie nahe. Inzwischen ist die gleichwertige Wirksamkeit und mutmaßlich auch Verträglichkeit der moderat hypofraktionierten Strahlentherapie in fünf prospektiven Studien [15, 16, 17, 18, 19] und drei Metaanalysen [20, 21, 22] auch im langjährigen Follow-up nachgewiesen. Sie kann den Patienten unter bestimmten Voraussetzungen auch leitliniengerecht angeboten werden. Laut Leitlinie erfolgt die Durchführung mit moderner Technik (intensitätsmodulierte Strahlentherapie [IMRT] und bildgeführte Strahlentherapie [IGRT]); das Fraktionierungsschema wird entsprechend den Phase-III-Studien gewählt, die eine Nichtunterlegenheit in Effektivität und Spättoxizität gezeigt haben; der Patient ist über die möglicherweise erhöhte urogenitale Spättoxizität zu informieren, auch wenn dies in den meisten der genannten Studien nicht der Fall war. Erste publizierte Daten zur moderaten Hypofraktionierung liegen auch aus Deutschland schon vor [23]. Etabliert ist dabei eine moderat hypofraktionierte Serie von 60 Gy in 20 Fraktionen mit geringer Akuttoxizität. Für Patienten mit intermediärem Risiko (Gleason-Score 7 und/oder prostataspezifisches Antigen > 10–15 ng/ml) wird eine zusätzliche antiandrogene Therapie (ADT) für 4–6 Monate empfohlen.

Merke

Die moderat hypofraktionierte Strahlentherapie des Prostatakarzinoms ist unter bestimmten Voraussetzungen bereits jetzt eine leitliniengerechte Alternative zur normofraktionierten Bestrahlung. Sie verbessert durch die Verkürzung der Gesamtbehandlungszeit die Zugänglichkeit zur Therapie auch für Patienten mit eingeschränkter Mobilität. Bei intermediärem Risiko ist zusätzlich eine Kurzzeit-ADT indiziert.

Harnblasenkarzinom

Die Radiochemotherapie des muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms ist auch leitliniengerecht nach organerhaltender transurethraler Resektion der Blase (TURB) eine kurative Alternative zur radikalen Zystektomie [24, 25], die in der klinischen Routine aktuell insbesondere bei komorbiden und älteren Patienten eingesetzt wird. Dabei ist die onkologische Überlegenheit der Zystektomie bezüglich der lokalen Kontrolle, des Gesamtüberlebens und der Lebensqualität nicht abschließend durch randomisierte Phase-III-Studien bewiesen. In diesem Zusammenhang konnten Zlotta et al. [26] in einer gematchten Metaanalyse an über 700 Patienten zeigen, dass die Radiochemotherapie der Zystektomie onkologisch in dieser Analyse zumindest gleichwertig ist: Sowohl bei der simultanen Radiochemotherapie als auch bei der alleinigen Strahlentherapie ist in dieser Studie eine moderat hypofraktionierte Bestrahlung der normofraktionierten bei gleicher Toxizität onkologisch überlegen. Ursächlich dafür scheint die kürzere Gesamtbehandlungszeit, welche die zwischenzeitliche Repopulierung der Tumorzellen verhindert [27]. Empfohlen wird eine Gesamtdosis von 55 Gy in 20 Fraktionen.

Merke

Die Radio(chemo)therapie nach organerhaltender TURB ist eine kurative Alternative zur radikalen Zystektomie. Die moderate Hypofraktionierung führt dabei zu verbesserten onkologischen Ergebnissen.

Metastasen

Wegen der oft limitierten Prognose und eingeschränkten Mobilität der Patienten/‑innen mit fortgeschrittener Metastasierung ist die hypofraktionierte Strahlentherapie insbesondere ossärer und zerebraler Metastasen seit Jahrzehnten etabliert [28]. Die Empfindlichkeit der Zielorgane der Metastasen, beispielsweise der Lunge, gegen hohe Einzeldosen einer Strahlentherapie setzt der Hypofraktionierung bekannte Grenzen [29, 30].

Einzeitbestrahlungen sind für die rein palliative Strahlentherapie ossärer Metastasen bei Patienten mit eingeschränkter Prognose nachgewiesenermaßen analgetisch gleichwertig wie fraktionierte Bestrahlungen. Mehrere randomisierte Studien und Metaanalysen zeigen die Gleichwertigkeit von Einzeitbestrahlungen im Vergleich zu anderen palliativen Fraktionierungsregimen in Bezug auf den Endpunkt Analgesie. Am besten etabliert ist eine Dosierung von 1 × 8 Gy [31]. Wenn das Therapieziel also im Wesentlichen nur die Schmerzlinderung betrifft, ist die Einzeitbestrahlung für den Patienten eine besonders günstige und einfache Option, die auch problemlos in die systemische Therapie integriert werden kann. Möglicherweise ist auch ein breiterer Einsatz möglich. Die SCORAD-Studie hat nämlich gezeigt, dass bei der Bestrahlung von Metastasen mit Kompression des Rückenmarks bei ambulanten, gehfähigen Patienten eine einmalige Dosis von 8 Gy bezüglich der Erhaltung der Mobilität gleichwertig wirkt wie eine Strahlentherapie mit 20 Gy in 5 Fraktionen oder mit 30 Gy in 10 Fraktionen [32, 33]. Für Patienten/‑innen mit stark limitierter Prognose eröffnet sich damit die Möglichkeit einer schnellen, wenig belastenden Therapie.

Merke

Bei Patienten/‑innen mit fortgeschritten metastasierter Erkrankung kann eine einzeitige Strahlentherapie schnell und wenig belastend symptom-/befundorientiert eingesetzt werden, beispielsweise zur Analgesie oder zur Verhinderung einer tumorbedingten Paraparese.

Glioblastome

Goldstandard der adjuvanten Behandlung nach Tumorresektion ist weiterhin die normofraktionierte Strahlentherapie (60 Gy in 30 Fraktionen) mit simultaner Gabe von Temozolomid und anschließender Erhaltungstherapie mit Temozolomid [34, 35]. Relevante prognostische Faktoren sind hohes Lebensalter (> 70 Jahre) und eingeschränkter Allgemeinzustand. Auch Patienten/‑innen mit diesen Risikofaktoren profitieren von einer adjuvanten Strahlentherapie, aber die stark eingeschränkte Prognose der Patienten begründet den Wunsch nach kurzen und weniger belastenden Therapien. Minniti et al. [36] konnten für Patienten/‑innen älter als 70 Jahre in einer prospektiven, randomisierten Studie die Gleichwertigkeit einer moderat hypofraktionierten Bestrahlung (40 Gy in 15 Fraktionen, Behandlungszeit 3 Wochen) mit simultaner Temozolomidgabe gegenüber einer normofraktionierten Bestrahlung plus Temozolomid nachweisen; der Vorteil für die Patienten/‑innen ist die deutlich verkürzte Behandlungszeit. Für ambulante, gehfähige Patienten/‑innen mit mittlerer Prognose ist diese Kombinationstherapie aktuell eine effektive, gut verträgliche und unter Berücksichtigung der verkürzten Gesamtbehandlungszeit optimale Therapieoption. Für Patienten/‑innen mit noch schlechterer Prognose kommen auch noch stärker hypofraktionierte Regime in Betracht. Beispielsweise konnten Roa et al. [37] nachweisen, dass eine postoperative Strahlentherapie mit 25 Gy in 5 Fraktionen bei Patienten/‑innen mit stark eingeschränkter Mobilität nicht unterlegen war; allerdings wird eine simultane Chemotherapie bei diesem Konzept nicht angewendet.

Merke

Für ältere oder in ihrer Mobilität eingeschränkte Patienten/‑innen mit Glioblastom ist die moderat hypofraktionierte Strahlentherapie eine weniger belastende, gleichwertige Alternative und kann auch mit simultaner Gabe von Temozolomid durchgeführt werden.

Fazit für die Praxis

  • Die (moderat) hypofraktionierte Strahlentherapie ist weniger zeitintensiv und führt daher zu einer – für die Patienten günstigen – Verkürzung der Gesamtbehandlungszeit.

  • Bei bestimmten Indikationen ist die (moderat) hypofraktionierte Bestrahlung schon jetzt der leitliniengerechte Standard oder zumindest als leitliniengerechte Alternative möglich.

  • Bei sinnvoller Indikationsstellung ist die (moderat) hypofraktionierte Strahlentherapie für die Patienten nicht mit einem höheren Toxizitätsrisiko verbunden, bei einigen Entitäten werden sogar geringere Toxizitätsraten beschrieben.

  • Die (moderat) hypofraktionierte Bestrahlung kann teilweise sogar simultan mit einer Chemotherapie verabreicht werden.

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Förderung

Diese Publikation wird gefördert durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG) und den Open-Access-Publikationsfonds der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH).

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Correspondence to R. Merten.

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Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

R. Merten: A. Finanzielle Interessen: Referentenhonorar vom Tumorzentrum Osnabrück 2020. Keine weiteren Honorare oder Zuschüsse. – Seit 2017 Angestellter des Landes Niedersachsen. Keine weiteren Gehälter. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Oberarzt, Klinik für Strahlentherapie und Spezielle Onkologie, Medizinische Hochschule Hannover (MHH) | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO), Onkologischer Arbeitskreis Hannover | keine weiteren Mitgliedschaften, kein Interessenkonflikt. H. Christiansen: A. Finanzielle Interessen: Forschungsförderung zur persönlichen Verfügung: Ja, ohne Angaben. – Referentenhonorar oder Kostenerstattung als passiver Teilnehmer: Ja, ohne Angaben. – Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger o. Ä.: Ja, ohne Angaben. – B. Nichtfinanzielle Interessen: MHH – angestellt als Direktor der Klinik für Strahlentherapie und Spezielle Onkologie, MVZ der MHH GmbH – angestellter Facharzt | Mitgliedschaften: Ärztekammer Niedersachsen, DEGRO – Sprecher der DEGRO-Akademie für Fort- und Weiterbildung in der Radioonkologie, Berufsverband Deutscher Strahlentherapeuten (BVDST), European Society for Radiotherapy and Oncology (ESTRO), Gesellschaft für Biologische Strahlenforschung (GBS), Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH), Deutsche Krebsgesellschaft (DKG), Deutscher Hochschulverband (DHV), Marburger Bund Niedersachsen. P. Ivanyi: A. Finanzielle Interessen: P. Ivanyi gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Klinik für Hämatologie, Hämostaseologie, Onkologie und Stammzelltransplantation (Direktor Prof. Dr. A. Ganser), | Claudia von Schilling-Zentrum Hannover, Comprehensive Cancer Center Hannover (CCC-H) | Mitgliedschaften: American Society of Clinical Oncology (ASCO), European Society for Medical Oncology (ESMO), Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie in der Deutschen Krebsgesellschaft (AIO), DKG, Interdisziplinäre Arbeitsgruppe Nierentumoren (IAGN-DKG), Arbeitsgemeinschaft Urologische Onkologie (AUO). M. Lafos: A. Finanzielle Interessen: M. Lafos gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellter Facharzt für Pathologie, MHH. C.‑A.J. von Klot: A. Finanzielle Interessen: C.‑A.J. von Klot gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Oberarzt Urologie, MHH, Carl-Neuberg-Str. 1, 30625 Hannover. A.C. Knöchelmann: A. Finanzielle Interessen: A.C. Knöchelmann gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellte Weiterbildungsassistentin an der MHH | Mitgliedschaften: DEGRO, Junge DEGRO (jDEGRO).

Wissenschaftliche Leitung

Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.

Der Verlag

erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.

Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Additional information

Wissenschaftliche Leitung

H. Christiansen, Hannover

​I. Gockel, Leipzig

M.-O. Grimm, Jena

A. Hasenburg, Mainz

A. Hochhaus, Jena

R. Hofheinz, Mannheim

F. Lordick, Leipzig

C. Röcken, Kiel

D. Schadendorf, Essen

M. Untch, Berlin

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Ein 78-jähriger Patient in gutem Allgemeinzustand und Ernährungszustand kommt mit einem histologisch nachgewiesenen Prostatakarzinom im mittleren Risikoprofil in Ihre onkologische Sprechstunde zum Einholen einer zweiten Meinung. Der Urologe hat bereits ein Computertomographie des Abdomens und eine Skelettszintigraphie veranlasst, die keinen Anhalt für eine Metastasierung ergeben haben. Das klinische Stadium ist cT2 cN0 cM0, Gleason 7b, initialer Wert des prostataspezifischen Antigens (PSA) 12,5 ng/ml. Der Patient wünscht wegen seiner familiären Situation (er kümmert sich um seine pflegebedürftige Ehefrau), wenn möglich, eine ambulante Behandlung. Welche der folgenden Aussagen ist zutreffend?

Eine aktive Überwachung soll nach der aktuellen S3-Leitlinie empfohlen werden.

Eine alleinige antihormonelle Therapie kann nach der aktuellen S3-Leitlinie empfohlen werden.

Eine definitive Strahlentherapie ohne begleitende antiandrogene Therapie soll nach der aktuellen S3-Leitlinie angeboten werden.

Eine definitive Radiotherapie sollte nicht mit moderater Hypofraktionierung (20 Fraktionen in 4 Wochen), sondern vorzugsweise in konventioneller Fraktionierung (76 Gy in 8 Wochen) erfolgen.

Die Strahlentherapie sollte als bildgeführte Radiotherapie in IMRT-Technik (IMRT intensitätsmodulierte Strahlentherapie) erfolgen.

Ein 82-jähriger Patient mit Prostatakarzinom kurz vor Abschluss einer hypofraktionierten Strahlentherapie stellt sich mit einer akuten radiogenen Proktitis in Ihrer Praxis vor. Nach Rücksprache mit dem Strahlentherapeuten leiten Sie eine Supportivtherapie mit lidocain- und steroidhaltigen Suppositorien ein. Welche Erklärung können Sie dem Patienten geben?

Die hypofraktionierte Strahlentherapie der Prostata geht regelmäßig mit einer höheren Langzeittoxizität einher.

Eine höhergradige Akuttoxizität ist regelmäßige Folge einer hypofraktionierten Strahlentherapie.

Die hypofraktionierte Strahlentherapie der Prostata ist ein experimentelles Verfahren.

Die hypofraktionierte Strahlentherapie der Prostata ist gemäß prospektiven, randomisierten Studien gleichwertig zur normofraktionierten.

Zur Minimierung der Akuttoxizität wird eine Therapie mit 8 Gy in 8 Fraktionen empfohlen.

Eine 66-jährige Patientin erhält nach brusterhaltender Operation eine adjuvante hypofraktionierte Strahlentherapie mit 40 Gy in 15 Fraktionen. Welche Aussage über die Bestrahlung ist richtig?

Die hypofraktionierte Strahlentherapie der Mamma hat eine signifikant geringere Akuttoxizität als die normofraktionierte Strahlentherapie.

Die hypofraktionierte Strahlentherapie der Mamma wird wegen ausgeprägter langjähriger Fibrosen nicht empfohlen.

Die hypofraktionierte Strahlentherapie verursacht wegen des erhöhten Stromverbrauchs wesentlich höhere Kosten im Gesundheitswesen.

Eine hypofraktionierte Strahlentherapie in nur fünf Fraktionen verursacht ein anhaltendes Erythem.

Wegen der erforderlichen Pausen zwischen den Fraktionen verlängert eine hypofraktionierte Strahlentherapie die Gesamtbehandlungsdauer.

Eine 45-jährige Patientin ist an einem triple-negativen Mammakarzinom cT2 pN0 G3 erkrankt und mit neoadjuvanter Chemotherapie und brusterhaltender Operation therapiert worden. Die interdisziplinäre Tumorkonferenz hat eine adjuvante Strahlentherapie empfohlen. Welche Aussage über die geplante Strahlentherapie ist richtig?

Eine hypofraktionierte Strahlentherapie der Mamma ist wegen der vorangegangenen Chemotherapie nicht zu empfehlen.

Die Hypofraktionierung verkürzt die Strahlentherapie von 7 Wochen auf 3–4 Wochen.

Die normofraktionierte Strahlentherapie führt zu weniger Epitheliolysen der Haut.

Die hypofraktionierte Strahlentherapie wird meistens neoadjuvant eingesetzt.

Die hypofraktionierte Strahlentherapie ist nur nach Ablatio mammae zu empfehlen.

Die Aufteilung der Gesamtdosis einer Strahlentherapie auf mehrere Sitzungen nennt man Fraktionierung. Welche Aussage über die Fraktionierung ist richtig?

Die Höhe der Einzeldosis ist ein sensibles Stellglied für die Wirksamkeit der Therapie.

Die Höhe der Einzeldosis hat keine Relevanz für gesunde Zellen der Nachbarorgane.

Die Höhe der Einzeldosis hat erst seit Einführung einer kombinierten Systemtherapie Bedeutung erlangt.

Für die unterschiedliche Wirksamkeit unterschiedlicher Einzeldosen spielt die Tumorart keine Rolle.

Eine Hypofraktionierung ist bei simultaner Chemotherapie nicht angezeigt.

Ein 72-jähriger Patient hat sich wegen befürchteter Komplikationen mit dem vorgesehenen Ileum-Conduit für die Strahlentherapie seines muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms (Urothelkarzinom cT2 N0 M0) entschieden. Vorgesehen ist eine Bestrahlung der Harnblase mit 55 Gy in 20 Fraktionen in Kombination mit einer simultanen Chemotherapie. Welche Antwort ist richtig?

Eine Radio(chemo)therapie ist beim Harnblasenkarzinom nicht kurativ.

Die Hypofraktionierung verkürzt die Gesamtbehandlungszeit der Strahlentherapie.

Durch die Hypofraktionierung ist die lokale Kontrolle signifikant schlechter.

Die simultane Chemotherapie ist bei Hypofraktionierung kontraindiziert.

Die verordnete Gesamtdosis ist zu gering.

Ein 56-jähriger Patient wird seit mehreren Jahren wegen eines metastasierten nichtkleinzelligen Bronchialkarzinoms behandelt. Inzwischen sind die viszerale und die ossäre Metastasierung unter laufender medikamentöser Therapie rasch progredient. Der Patient ist in reduziertem Allgemeinzustand und Ernährungszustand und klagt über starke Schmerzen in Höhe des Lendenwirbelkörpers 4. Dort besteht eine osteolytische Metastase ohne Kompression des Spinalkanals und ohne Frakturgefahr im Computertomogramm. Welche Aussage zur palliativen Strahlentherapie ist richtig?

Eine palliative Strahlentherapie sollte erst eingesetzt werden, wenn die Möglichkeiten der medikamentösen Therapie definitiv ausgeschöpft sind.

Wegen der simultan progredienten viszeralen Metastasen ist eine Strahlentherapie kontraindiziert.

Bei palliativer Strahlentherapie muss die medikamentöse systemische Therapie unterbrochen werden.

Die Einzeitbestrahlung mit 1 × 8 Gy ist unter Berücksichtigung der klinischen Situation und des palliativen Therapieziels (Schmerzlinderung) ein anerkanntes Therapieregime.

Die normofraktionierte Strahlentherapie ist in diesem Fall eindeutig zu bevorzugen, weil die längerfristige lokale Kontrolle besser ist als bei einer Einzeitbestrahlung.

Eine 71-jährige Frau ist an einem MGMT-hypermethylierten Glioblastom (MGMT O6-Methylguanin-Methyltransferase) operiert worden und soll eine postoperative Strahlentherapie der ehemaligen Tumorregion erhalten. Sie hat eine partielle Hemiparese, schafft es aber noch, mit dem Taxi zur Behandlung zu kommen. Welches postoperative Konzept ist für die Patientin am besten geeignet?

„Best supportive care“

Alleinige Strahlentherapie mit 60 Gy in 30 Fraktionen

Einzeitbestrahlung mit 1 × 8 Gy

Hypofraktionierte Strahlentherapie mit 40 Gy in 15 Fraktionen und simultan Temozolomid gefolgt von Temozolomiderhaltungstherapie

Alleinige Therapie mit Temozolomid

Eine 65-jährige Frau mit einem metastasierten triple-negativen Mammakarzinom, die schon seit Wochen wegen ausgeschöpfter medikamentöser Therapieoptionen in häuslicher Umgebung palliativ betreut wird, stellt sich auf der Notaufnahme der Klinik vor mit einer partiellen Paraparese. Sie kann noch laufen, habe das Gefühl, dass die Beine seit Tagen schwächer würden. Im Computertomogramm besteht eine Metastasierung in der unteren Lendenwirbelsäule mit beginnender Rückenmarkkompression. Eine antiödematöse Therapie wurde in der Notaufnahme eingeleitet. Am Folgetag ist der neurologische Befund stabil bzw. subjektiv leicht gebessert und der Fall in der interdisziplinären Konferenz diskutiert. Welche der folgenden Einschätzungen ist am ehesten zutreffend?

Spezifische lokale Therapiemaßnahmen sind in dieser Situation nicht sinnvoll.

Eine palliative Strahlentherapie ist sinnvoll, wenn auch der Versuch einer nochmaligen medikamentösen Therapie gemacht werden kann.

Wegen des Risikos einer voranschreitenden Rückenmarkkompression ist die sofortige operative Dekompression indiziert.

Eine Einzeitbestrahlung mit 1 × 8 Gy kann die Mobilität der Patientin sichern und ist in diesem Fall indiziert.

Eine palliative Strahlentherapie sollte aus Verträglichkeitsgründen immer als normofraktionierte Bestrahlung erfolgen.

Welche Aussage zur Hypofraktionierung ist nicht richtig?

Die Fraktionierungsempfindlichkeit eines Tumors und des Normalgewebes wird durch den α/β-Wert charakterisiert.

Moderate Hypofraktionierung bedeutet eine Erhöhung der täglichen Einzeldosis auf ca. 2 bis 3 Gy, verbunden mit einer Senkung der Gesamtdosis um ca. 20 % zur Einhaltung der biologischen Äquieffektivität.

Bei moderater Hypofraktionierung verkürzt sich die Gesamtbehandlungszeit um etwa 50 %.

Als starke (extreme) Hypofraktionierung werden Behandlungsregime mit Einzeldosen von über 3 Gy pro Tag bezeichnet.

Moderate Hypofraktionierung ist in der adjuvanten Therapie des Mammakarzinoms mit erhöhter Akuttoxizität verbunden.

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Merten, R., Christiansen, H., Ivanyi, P. et al. Hypofraktionierte Strahlentherapie – ein modernisierter Klassiker. Onkologie (2022). https://doi.org/10.1007/s00761-022-01196-7

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Schlüsselwörter

  • Hypofraktionierung der Strahlendosis
  • Radiochemotherapie
  • Prostatakarzinom
  • Mammakarzinom
  • Glioblastom

Keywords

  • Radiation dose hypofractionation
  • Chemoradiotherapy
  • Prostate cancer
  • Breast cancer
  • Glioblastoma