Als prognostisch 2030 häufigster Erkrankung kommt depressiven Störungen eine besondere Bedeutung in Prävention und Behandlung zu, vor allem aufgrund der erheblichen Einschränkungen des psychischen und physischen Befindens und sozialer Bindungen sowie Arbeits- und Funktionsfähigkeiten. Orientiert an der internationalen Leitlinie der „World Federation of Societies of Biological Psychiatry“ (WFSBP), und insbesondere der S3-Leitlinie, die die evidenzbasierten Therapiestrategien am Stand des Wissens zusammenfasst, wird eine gründliche diagnostische Abklärung durch eine ärztliche Fachperson vorausgesetzt, um vier Grundelemente der psychiatrischen Akutbehandlung depressiver Episoden in der Gesamtbehandlung angemessen unter Berücksichtigung von klinischen Faktoren wie Symptomschwere, Erkrankungsverlauf und Patientenpräferenz einsetzen zu können (aktiv abwartende Begleitung, medikamentöse Behandlungen, psychotherapeutische Behandlungen, Kombinationstherapie). Besonders bedeutsam ist die Schweregradeinteilung, da etwa die NICE-Leitlinie 2009 [1] eine medikamentöse Behandlung vorrangig für mittelgradige bis schwere Depressionen empfiehlt, für leichtgradige Depressionen aktives Zuwarten für zwei Wochen, danach psychosoziale Interventionen. Es besteht breiter klinischer und wissenschaftlicher Konsens zur Notwendigkeit der Behandlung mittelschwerer und schwerer Depressionen mit Antidepressiva verbunden mit psychosozialen Interventionen in den Leitlinien der WFSBP [2] und der APA [3]. In der S3-Leitlinie „Unipolare Depression“ springt die generelle Empfehlung von Psychotherapie abhängig vom Schweregrad in Monotherapie und Kombinationstherapie ins Auge (Abb. 1; [4]).

Abb. 1
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Therapie depressiver Störungen [4]. (Aus S3-Leitlinie/NVL „Unipolare Depression“, S. 59, Langfassung, 2. Auflage, Version 3. © ÄZQ, DGPPN, BÄK, KBV und AWMF 2015)

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Psychotherapie ist in der akuten Behandlung der unipolaren Depression sehr aufgewertet

Eine genauere Betrachtung der Kriterien und Umstände für die praktische Anwendung ist hilfreich.

Publikationsbias in der Psychotherapieforschung?

Zahlreiche Cochrane-Reviews bestätigen die Wirksamkeit von Psychotherapie. Weiterhin gelten folgende Psychotherapieverfahren in der Depressionsbehandlung als validiert:

  • Verhaltenstherapie (VT) und

  • kognitive Verhaltenstherapie (KVT),

  • interpersonelle Psychotherapie (IPT),

  • „Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy“ (CBASP),

  • psychodynamische Kurzpsychotherapien [5].

Störungsspezifische Psychotherapieverfahren in Einzel- und Gruppensettings wie KVT, IPT und CBASP erreichen eine Wirksamkeitsevidenz Grad Ia für die Behandlung leichter bis mittelgradiger Depressionen, die psychodynamische Kurzzeittherapie den Evidenzgrad Ib. In einer aktuellen Metaanalyse [6] findet sich allerdings kein Unterschied im Therapieergebnis zwischen KVT und psychodynamischer Kurzzeittherapie. Evidenzbasiert (Level Ia) zeigen sich KVT, IPT und antidepressive Pharmakotherapie bei leichten und mittelschweren Depressionen vergleichbar wirksam (Tab. 1). Bei Psychotherapien ist die längere Wirklatenz von bis zu 12 Wochen bei wöchentlichen Sitzungen zu bedenken.

Von Vorteil sind höhere Complianceraten, bessere psychosoziale Ergebnisparameter und länger dauernde Effekte. In der Akuttherapie finden sich keine Wirksamkeitsvorteile einer Kombinationstherapie, bei schweren und chronischen Depressionen und in der Langzeitbehandlung ist die Kombinationsbehandlung jedoch wirksamer als die jeweilige Monotherapie.

Tab. 1 Evidenzebenen bei Erstellung einer Leitlinie (EBM)
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Bei Psychotherapien ist die längere Wirklatenz zu beachten

Nach der ubiquitär empfohlenen Psychotherapie in der veröffentlichten S3-Leitlinie von 2009 sind verschiedene Studien erschienen, die den Einfluss von Pharmako- und Psychotherapie diskutieren [7, 8]. Turner et al. [9] berichteten über die in der Pharmakotherapieforschung im Bereich der Antidepressiva verbreitete Tendenz eines ausgeprägten Publikationsbias. Kirsch et al. [10] führten eine Metaanalyse über die sehr starke Placebowirkung von Antidepressiva durch, wonach bis zu 50 % der Wirkung von Antidepressiva auf Placeboeffekte zurückzuführen sind. Auf Seiten der Psychotherapieforschung wurde hingegen eine unzureichende externe Validität thematisiert, die Unmöglichkeit zur Verblindung der Patienten, des Therapeuten und des Raters, der Noceboeffekt der Kontrollgruppen (Wartegruppe), mit dem verzerrten Ergebnis hoher Effektstärken, eine unzureichende Beachtung naturalistischer Therapien sowie die Länge und Dosis von Psychotherapien, da für die Bewertung im Rahmen evidenzbasierter Medizin (EBM zentral in der Erstellung von Leitlinien) zumindest die Mitführung von randomisierten Kontrollgruppen erforderlich ist und hier vor allem Kurztherapien mit max. 50 h durchgeführt wurden. Randomisiert kontrollierte Studien (RCTs, höchste Evidenz für die Leitlinienerstellung) sind in naturalistischen Psychotherapiebehandlungssettings schwer valide durchführbar (Verblindung nicht möglich, Allegiance-Effekt, sehr hoher Aufwand adäquater Kontrolldesigns, schwer isolierbarer Placeboeffekt) und stoßen auf erhebliche methodische Probleme, etwa Patientenselektion, Zeitrahmen (bisher vor allem Kurztherapien mit wenigen dutzend Stunden), größere Bedeutung von Kontextfaktoren, Limitationen der Einschlusskriterien, Güte der Diagnostik, der therapeutischen Ausbildung, Passungsfaktoren der Therapeuten.

Besonders die randomisierte Zuweisung in Studien ist in der Praxis schwer umsetzbar, haben doch gerade in der Psychotherapie die „Passung“ in Form vertrauensvoller und emotional tragfähiger Beziehung zwischen Patient und Therapeut und die Präferenz der Patienten für ein bestimmtes therapeutisches Vorgehen im klinischen Alltag hohe Bedeutung. Des Weiteren variiert der Effekt einer Psychotherapie mit dem Grad der Aktivität der Kontrollbedingungen, und der schweren Vergleichbarkeit von Kontrollgruppen (Wartegruppe, Placebo, supportive Gespräche).

Integration verschiedener Techniken unterschiedlicher Schulen am besten wirksam – der erfahrene Therapeut?!

Störungsspezifisch haben sich im Bereich der kognitiven Verhaltenstherapie viele verschiedene Ansätze für Einzel- und Gruppensetting entwickelt wie kognitive Therapie, ACT (Akzeptanz- und Commitmenttherapie) und MBCT (achtsamkeitsbasierte kognitive Therapie) in der Gruppe. Auch die IPT (interpersonelle Psychotherapie) ist eine spezifisch für depressive Erkrankungen entwickelte Kurzzeittherapiemethode mit 12–20 wöchentlichen Einzelsitzungen, die bewährte Konzepte aus Verhaltenstherapie und psychodynamischer Therapie nutzt. CBASP („Cognitive Behavioral Analysis System for Psychotherapy“) speziell zur Behandlung chronischer Depressionen, als störungsorientierte Psychotherapie, inkludiert als schulenübergreifendes Konzept psychoanalytische Konzepte und Techniken, Beziehungsanalysen zu wichtigen Bezugspersonen, eine Situationsanalyse der gegenwärtigen Beziehungserfahrungen, interpersonelle Diskriminationsübungen, Fertigkeitentraining und Hilfestellungen zur Modifikation inadäquater Verhaltensweisen.

In psychodynamischen Psychotherapien werden strukturelle Veränderungen angestrebt

Im psychiatrischen Diskurs versteht man unter Therapieerfolg in erster Linie eine Symptomreduktion, in psychodynamischen Therapieformen wird ein nachhaltiger Therapieerfolg durch strukturelle Veränderungen angestrebt [11].

In psychodynamischer Psychotherapie befindliche Patienten erzielen nicht nur einen andauernden therapeutischen Gewinn, sondern verbessern sich mit der Zeit auch weiterhin. Auch nichtpsychodynamische Therapien sind zusätzlich deswegen wirksam, da sachkundige Therapeuten Interventionen und Techniken anwenden, die für die psychodynamische Theorie und Praxis seit langem selbstverständlich sind [12]. Des Weiteren erklärt die höhere Dosis von psychodynamischen Langzeitpsychotherapien bei weitem nicht ausreichend langfristige strukturelle Veränderungen, sondern sehr wohl spezifische Techniken. Es konnte gezeigt werden, dass Empathie, einsichtsorientierte Techniken und die Arbeit an der therapeutischen Beziehung als bedeutsame Techniken und therapeutenspezifisches Verhalten auch von erfahrenen Verhaltenstherapeuten verwendet werden. Einsichtsorientierte Techniken und eine supportiv-direkte Haltung stehen in Zusammenhang mit einer Verringerung gravierender zwischenmenschlicher Schwierigkeiten, was sich in längeren psychoanalytischen Therapien wiederum in der Abnahme der Neutralität und Zunahme supportiv-direktiven Vorgehens zeigt [13]. Dies steht im Einklang mit der Erfahrung, dass in fortgeschrittenen Therapien aus Mitschnitten der Interventionen erfahrener Therapeuten oft nicht auf die Provenienz des Therapeuten (Schule) geschlossen werden kann.

Integration der Techniken bei erfahrenen Therapeuten und erst bei längerfristigen Psychotherapien wirksam?!

Die Effektgrößen für die psychodynamische Psychotherapie sind ebenso groß wie die für andere Therapien und steigen über die Zeit an, auch nach Therapiebeendigung, womit ein andauernder therapeutischer Gewinn konstatiert werden kann [12]. Bei langzeitpsychodynamischer Psychotherapie bei komplexen und chronischen Depressionen wurden ein bis zwei Jahre nach Therapiebeginn mittlere Effektstärken konstatiert, Fonagy [14] findet aktuell keine erheblichen Effektivitätsunterschiede psychodynamischer Therapieformen zu Verhaltenstherapieformen, allerdings liegen für psychodynamische Therapien noch keine ausreichenden Fallzahlen vor, um eine Äquivalenz zu konstatieren.

Unzureichende Studienlage zu Auswirkungen längerfristiger Psychotherapien

Aus der geringeren Anzahl von RCTs für spezifische Behandlungsverfahren wie Psychoanalyse und längerfristige psychodynamische Therapien kann jedoch andererseits nicht geschlossen werden, dass diese unwirksam oder schlechter wirksam sind. So ergab sich, dass für Verfahren wie die Verhaltenstherapie eine erheblich größere Anzahl RCTs vorliegt als für insbesondere tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und Psychoanalyse mit Stundenanzahlen über 50 h und geringen Fallzahlen.

Fallstrick globale Empfehlung von Psychotherapie?

Die Langversion der S3-Leitlinie versucht dem gerecht zu werden, indem keine spezifische Empfehlung für ein Verfahren ausgesprochen wird, für alle untersuchten Verfahren die vorliegenden Studien (RCTs und Metaanalysen) angeführt werden und bei Nichtvorliegen auch naturalistische Studien berücksichtigt werden. Systematische Übersichtsarbeiten und Metaanalysen von RCTs haben weiterhin die stärkste empirische Evidenz bei der Beurteilung der Wirksamkeit von Behandlungen.

Zwischen störungsspezifischen Therapieverfahren fanden sich keine signifikanten Wirksamkeitsunterschiede [15]. Diese vergleichbare Wirksamkeitsfeststellung wird laufend bestätigt und muss aufgrund der unterschiedlichen Forschungsparadigmen diskutiert werden. Die zentrale Botschaft darf dabei nicht übersehen werden: Die Leitlinien werten die Psychotherapie in der Behandlung der unipolaren Depression sehr auf!

Allgemeine Empfehlungen als Ausweg?

Die Etablierung von Empfehlungsgraden hat sich hier als praktisch am hilfreichsten erwiesen.

Die Empfehlungsgrade in der Darstellung der S3-Leitlinie „Unipolare Depression‟ werden in 4 Graden ausgewiesen, die in der Tab. 2 zusammengefasst werden.

Tab. 2 Vier Empfehlungsgrade laut S3-Leitlinie
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Zahlreiche Metaanalysen weisen nach, dass der Nutzen für verschiedene Psychotherapiebehandlungsformen und Patientengruppen hoch ist [16, 17, 18]. Die globale Effektstärke zwischen Psychotherapie und unbehandelter Kontrollgruppe liegt demnach zwischen 0,60 und 0,88. Die Effektstärke im Vergleich zu Placebo liegt zwischen 0,20 und 0,40, womit Psychotherapie mit zusätzlich einer niedrigen NNT („number needed to treat“) wirksamer als viele Behandlungen körperlicher Erkrankungen ist. Allerdings variiert die Effektivität mit Schweregrad, Chronizität und Symptomausgestaltung.

Generell sind die Abbruchraten der validierten Psychotherapieformen geringer als bei Pharmakotherapie. Psychotherapeutische Behandlungen haben nachhaltigere Effekte als eine Pharmakotherapie.

Geringere Wirkung durch Publikationsbias?

Mittlerweile ist ein Publikationsbias auch für die Psychotherapieforschung als gegeben anzusehen [15]. Die Autoren der Metaanalyse führten an, dass psychotherapeutische Behandlung wirksam ist und spezifisch, allerdings wie bei Antidepressiva weniger als die veröffentlichte Literatur angibt. Durch Einbezug der unpublizierten Studien reduziert sich die durchschnittliche Effektstärke für Psychotherapie bei Depression um 25 %.

Bereits 2010 zeigte eine Metaanalyse von Cuijpers et al. [19], dass die berichteten Effekte für Psychotherapie gegenüber Kontrollbehandlungen in qualitativ hochwertigen Studien durchschnittlich geringer ausfallen, was auf eine Überschätzung der Wirksamkeit von Psychotherapie hindeutet.

In einer Metaanalyse des Publikationsbias 2010 [20] wurde eine Reduktion der Effektstärken um etwa ein Drittel (Reduktion der mittleren Effektstärke von 0,67 auf 0,42) im Bereich kürzer angelegter kontrollierter Psychotherapiestudien gefunden.

Eine weitere Metaanalyse bestätigt einen unangemessen hohen Anteil signifikant positiver Psychotherapieergebnisse [21].

So wie in der Pharmakotherapieforschung seit längerem ist auch in der Psychotherapieforschung in Zukunft eine Verbesserung der Qualität der Studien – und diese vor allem unter Praxisbedingungen – durchzuführen.

Diskussion

Die Psychotherapie hat einen wesentlichen Stellenwert in der Behandlung der Depression, vor allem in der Akutphase. Zu den Effekten längerfristiger psychotherapeutischer Behandlungen liegen noch wenige Studien vor. Fachärzte für Psychiatrie und psychotherapeutische Medizin können aufgrund interdisziplinären Denkens und Verstehens bio-psycho-sozialer Spannungsfelder gezielt intervenieren, den Bedürfnissen der Patienten effektiv entsprechen und dadurch wirksam werden. Zunehmend werden Langzeiteffekte von Psychotherapie gesundheitspolitisch und -ökonomisch relevant und rücken in den Fokus therapeutischen Handelns.

Im Folgeartikel in der nächsten Ausgabe wird auf die S3-Leitlinie „Unipolare Depression“ detailliert eingegangen.

Leitfragen

  • Ist Psychotherapie Allheilmittel in der Behandlung von Depressionen?

  • Helfen Leitlinienempfehlungen in klinischen Entscheidungsprozessen?

  • Wissenschaftstheoretische und -methodische Spannungen und Unvereinbarkeiten zwischen empirischen quantitativen und qualitativen hermeneutischen Ergebnissen – ein befruchtender Dialog?

Fazit für die Praxis

  • Psychotherapie ist in der akuten Behandlung der unipolaren Depression sehr aufgewertet.

  • Bei allen Schweregraden der Depression ist Psychotherapie sinnvoll und empfehlenswert.

  • Längerfristige Psychotherapien werden in Ihrer nachhaltigen Wirkung unterschätzt.