Wirkfaktoren von Psychotherapie – forschungsbasiert zusammengefasst im Handbuch der Psychotherapieforschung [1] – erklären zu folgenden prozentuellen Anteilen die Ergebnisvarianz in der Psychotherapie: Der therapeutischen Technik kommt ein Anteil von etwa 10 % zu, der Therapeutenvariable etwa 20 %, den extratherapeutischen Veränderungen kommt ein Varianzanteil von 40 % zu. Hierzu gehören Patientenvariablen wie Schwere der Symptomatik, soziale Faktoren wie Arbeitslosigkeit, familiärer Status und Bildung etc. Den allgemeinen Wirkfaktoren wie der therapeutischen Beziehung oder multiprofessionellen Behandlungsteams kommt ein Anteil von 30 % zu.

Die Therapeutenvariable erklärte die Therapieerfolgsvarianz in kontrollierten Studien zu 5 % und in Versorgungsstudien zu 17 % [2]. Psychosomatik als Sichtweise in der Medizin geht davon aus, dass immer sowohl somatische als auch psychische und soziale Aspekte zu berücksichtigen sind – wie dies Standard in der Psychiatrie ist [3]. Wie schon Weiss u. English 1943 [4] formuliert haben, ist Psychosomatik keine Spezialität, sondern eine Betrachtungsweise, die alle Disziplinen der Medizin betrifft und dem Körperlichen nicht weniger, sondern dem Seelischen und Sozialen mehr Beachtung schenkt.

Ein Versorgungsbeispiel

Therapieeffektivität eines achtwöchigen Psychosomatikturnus der regionalen Versorgungspsychiatrie in einer Einjahreskatamnese [5].

Fragestellung

Die Ergebniserhebung ermöglicht es, die eingesetzten Kosten des achtwöchigen Psychosomatikturnus in Beziehung zu den medizinischen, soziotherapeutischen und psychotherapeutischen Behandlungseffekten der Behandlung und deren Wirkdauer zu setzen. Die Behandlungsspezifitäten sind: 25 Therapieeinheiten wöchentlich, davon 2 Einheiten Einzelpsychotherapie und 8 Einheiten Gruppenpsychotherapie, Milieu- und Soziotherapie, sozialpsychiatrisches Fallmanagement und multiprofessioneller Therapieplan.

Methoden

Vergleich der 1‑Jahres-Prä-Post-Katamnese bei 106 Patienten mittels EQ-5D (EuroQol-Gesundheitsindex), Mini-ICF-APP (für Aktivitäts- und Partizipationsstörungen bei psychischen Erkrankungen), GAF („Global Assessment of Functioning“), Soziodemografie und Benchmarks. Die Patienten verteilen sich nach ihrer Diagnose auf die Gruppen F 3 (28) und F 4 (74) [4]. Knapp ein Viertel der Befragten (26) sind Patienten mit anhaltender somatoformer Schmerzstörung (F 45.4). Das Alter moderiert den Effekt bei der Anzahl der Arztbesuche.

Ergebnisse

Neben den statistisch signifikanten Verbesserungen des ICF-Globalscores, des allgemeinen Gesundheitszustands im EQ5 und des GAF, zeigte sich im 1‑Jahres-Prä-Post-Vergleich eine Reduktion der Medikamentenanzahl, der Arztkontakte und der Krankenstandstage um ein Drittel zum Jahr vor dem Turnus. Die Krankenhausaufenthaltstage sanken im Jahr nach dem Turnus um 70 %. Die Anzahl der Untersuchungen nahm um mehr als die Hälfte ab. Vor allem die Anzahl der Behandlungswechsel sank um 80 % bei Steigerung der Psychotherapiestunden auf das Doppelte.

Diskussion

Auf eine hohe nachhaltige Therapieeffektivität und Kosteneffektivität eines achtwöchigen Psychosomatikturnus der regionalen Versorgungspsychiatrie mit Fokus auf eine Hochdosispsychotherapie mit gemeindenaher Sozio- und Milieutherapie bei sozialpsychiatrischem Fallmanagement kann geschlossen werden. Im ersten Jahr nach einem Psychosomatikturnus konnten bis zu 80.000 € an Kosten im Vergleich zum Jahr vor dem Turnus eingespart werden.

Im Prä-Post-Vergleich konnte in einer weiteren Studie [6] eine signifikante Reduktion der beschriebenen Beschwerden unmittelbar nach absolviertem Behandlungsturnus aufgezeigt werden, die in der 6‑Monats-Katamnese an Intensität leicht nachließ. Diverse, den Therapieerfolg negativ beeinflussende Prädiktoren wurden beschrieben, wobei sich vor allem die Einnahme mehrerer Medikamente und der Tod einer wichtigen Bezugsperson als statistisch signifikant zeigten.

Schlussfolgerung

Da die untersuchte Intervention als erfolgreich anzusehen ist, kann aufgrund ausreichender Generalisierbarkeit der Ergebnisse eine stationäre Intensivtherapie im Rahmen psychosomatischer Erkrankungen in regionalen versorgungspsychiatrischen Abteilungen im Allgemeinkrankenhaus als zukünftige Therapieempfehlung formuliert werden, wobei beachtet werden soll, dass patientenseitige Prädiktoren den Therapieerfolg vorhersagen können.

Behindernde Fragmentierungen im Gesundheitssystem

Aufgrund der Zunahme der Diskussion der Kostendämpfungsziele in den 1990er Jahren in der Gesundheitspolitik wurde privatwirtschaftlichen Anbietern vermehrt Zugang zur Leistungserbringung und Leistungen des Gesundheitssystems ermöglicht.

Durch die europäische Integration konnten etwa privatwirtschaftliche Anbieter im Rehabilitationsbereich Klinikkonzepte in Österreich etablieren, die einerseits die Konzentration der Basisversorgungsanbieter der Psychiatrie auf das Kerngeschäft ermöglichte, indem fortführend stabilisierende und strukturell längerfristig wirksame Therapieangebote aus dem primären Versorgungsbereich ausgegliedert wurden und vor allem auch anderen Kostenträgern zugeordnet wurden. Dies führte auch zu einer Ausweitung von Leistungen und manualisierten Spezialisierungen in längerfristigen therapeutischen vorwiegend stationären Therapieprogrammen. Im Psychiatrie- und fachübergreifenden Psychosomatikbereich etablierten sich teils auf Einzeldiagnosen oder auch für heterogene Diagnosegruppen (psychosomatisch-psychiatrisch-psychotherapeutisch-arbeitsrehabilitativ) spezialisierte stationäre Fachkliniken (z. B.: Psychosomatik, Traumatherapie, Borderline-Persönlichkeitsstörungen, Essstörungen, Burnout, psychosoziale Arbeitsrehabilitation, psychiatrische Rehabilitation) mit langfristigen Verträgen mit Krankenversicherungen und dem Sozialversicherungs- und Pensionsversicherungssystem überregional.

Nutzung gemeindenaher bio-psycho-sozialer Therapiemodule zur Erzielung anhaltender Therapieergebnisse

Diese Fachkliniken bieten einem breiten Personenkreis, vor allem auch komplex chronifiziert Erkrankten, Therapieprogramme an. Diese Einrichtungen sind multiprofessionell therapeutisch besetzt, sind jedoch wenig bis gar nicht regional an das Gesundheits-/Versorgungssystem angebunden. Kurzfristig erreichte Therapieerfolge in diesen Kliniken betreffend Lebensqualität und Selbstwirksamkeitsmotivation können nicht in die Lebensrealität biopsychosozialer Bedingungsgefüge dieser Menschen mit komplexen Erkrankungen mit vielschichtigen krankheitserhaltenden und fördernden vor allem sozialen Faktoren umgesetzt werden. Diese Fragmentierung des Gesundheitssystems im Behandlungslängsschnitt und vor allem auch durch unterschiedliche Träger und Financiers führte zu einer Unübersichtlichkeit der effektiven Kosten, einer Verantwortungsunklarheit und unzureichendem bis nicht vorhandenem Prozess- und Nahtstellenmanagement an der Kliniktüre nach stationärer spezialisierter Therapiebeendigung ohne langfristige Therapieplanung beziehungsweise erheblichen Wartezeiten auf spezialisierte Anschlussheilverfahren und Rehabilitation (Phase 2 und 3).

Konsekutive Irritation und Frustration der Patienten und Behandler aufgrund der Erfahrung der Nichtübersetzbarkeit im realen Lebensvollzug mit Rückfällen und Wiedervorstellung im allgemeinen Versorgungsfeld ist die Folge. Kriseninterventionell steht die grundversorgende Psychiatrie gemeindenah im Versorgungskrankenhaus im besten Fall im Weiteren zur Verfügung, alle rehabilitativen längerfristigen Schritte werden allerdings nunmehr vermeintlich kostensparend kurzfristig und rasch an externe Anbieter delegiert. Die Unübersichtlichkeit der Finanzierung durch eine große Anzahl an Krankenkassen und viele involvierte Personen macht medizinische komplexe Zielplanungen und vor allem deren Wirkevaluation sehr schwer.

Daraus ergeben sich Struktur- und Prozessplanungsprobleme aufgrund fragmentierter Zuständigkeit und Teilverantwortungsübernahme für Ausschnitte längerfristiger Therapieplanungen.

Gesundheitspolitischer Reformansatz

Kompetenz- und Verantwortungszuschreibung an die kernkompetenten FÄ für Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin mit Behandlungsplanungsverträgen mit Patienten und Anbietern sowohl im regionalen psychiatrischen als auch im integrierten „regionalisierten“ akutpsychosomatischen Versorgungsbereich ist orientierend und sinnstiftend für Patienten, da beide Patientengruppen Ähnlichkeiten systemmitbedingten Chronifizierungsverhaltens aufweisen.

Dies gibt den Patienten im unübersichtlichen, institutionalisierten Gesundheitssystem Perspektive, ermöglicht gezielt Complianceunterstützung, Therapieadhärenz, Therapieeffektivitätsanalyse und tatsächliche effektive Rehabilitation und deren Evaluation.

Einschätzung der Erkrankungsschwere und Prognosen sind besser möglich.

Gestaltung des Zugangs zum Gesundheitswesen

Salize et al. [7] beschreiben die herausgehobene Stellung psychischer Störungen in der Gesundheitsökonomie, da sie sehr viel stärker in fundamentale Lebensbereiche wie Wohnen, Arbeit und Freizeit hineinreichen und diese beeinträchtigen, als dies bei körperlichen Erkrankungen der Fall ist. Grundlegende Lebensumstände von Menschen mit psychischen Störungen werden durch gesundheitspolitisch oder gesundheitsökonomisch motivierte Umstrukturierungen der Versorgung tiefgreifender beeinträchtigt als bei somatisch Erkrankten.

Historisch zeigt sich eine zunehmende Komplizierung von Entscheidungsprozessen, trotz stetiger Steigerung der wirtschaftlichen Produktivität und der damit verbundenen für die Gesundheitsversorgung verfügbaren Ressourcen.

Bis Ende der 1950er Jahre standen nur wenige Therapieoptionen zur Verfügung, chronisch psychisch Kranke waren langfristig bis dauerhaft in psychiatrischen Anstalten untergebracht, leichtere Formen psychischer Erkrankungen blieben unbehandelt [8–10].

Die Bewertung der Effizienz von Gesundheitsleistungen ist komplex

In den 1960er Jahren ergab sich aufgrund erster antipsychotisch wirksamer Medikamente für Patienten aus dem schizophreniformen Formenkreis auch die Möglichkeit einer nichtstationären Behandlung [9, 10]. Dies ermöglichte die sozialpsychiatrische Wende und Psychiatriereform der 1970er Jahre mit Verlagerung des Versorgungsschwerpunkts von stationären auf ambulante Behandlungsangebote. Die Behandlungsziele wurden anspruchsvoller formuliert, wobei neben der Reduzierung beeinträchtigender Symptomatik die Vermeidung von stationären Krankenhausaufnahmen, die soziale und berufliche Rehabilitation und schließlich die Verbesserung der Lebensqualität der Patienten in den Fokus der Bemühungen rückte [11–13]. Um diese erweiterten Behandlungsziele zu erreichen, mussten die ambulanten Behandlungsangebote deutlich ausgebaut werden [14–18]. Neue antipsychotische und antidepressive Medikamentenentwicklungen in den 1990er Jahren mit geringeren Nebenwirkungen [8] steigerten die Rehabilitationsbemühungen und die Lebensqualität der Patienten [11].

Letztlich stiegen die Ausgaben für die psychiatrische Versorgung stetig trotz dramatischer Reduktion der Bettenkapazitäten psychiatrischer Krankenhäuser in den 1970er Jahren, entgegen der Erwartung einer Reduzierung der Versorgungsausgaben [19]. Steigende Ansprüche an Umfang und Qualität der psychiatrischen Behandlung in Wechselwirkung mit der immer schnelleren Ausweitung der Behandlungsoptionen [20, 21] sind die Gründe der Ausgabensteigerungen.

Aufgrund der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung, der Überalterung der Gesellschaft bei knapper werdenden Ressourcen, besteht derzeit die Diskussion, ob eine Begrenzung der Ausgabensteigerung im Gesundheitswesen durch Rationierung oder Rationalisierung, also Effizienzsteigerung der Ressourcenverwendung durchgeführt werden soll [21, 22].

Praxis und Erfahrung in Deutschland

In Deutschland wurden bisher zur Kostendämpfung Rationalisierungsmaßnahmen durch Motivation zur Nichtinanspruchnahme (z. B. Budgetierung, Rezeptgebühren) bzw. durch allgemein verbindliche Regelungen von Gesundheitsleistungen versucht.

Letztlich zeigen Rationalisierungsmaßnahmen geeignetere Effekte, die Gesundheitsversorgung zu optimieren, indem ineffiziente Ressourcenverwendungen identifiziert und reduziert werden [23]. Allerdings ist die Bewertung der Effizienz von Gesundheitsleistungen mit einer Vielzahl von methodischen Problemen verbunden, die noch nicht zufriedenstellend gelöst sind [21].

Beschreibung der Praxis

Die spezifische Struktur eines medizinischen Versorgungsnetzes steht in enger Wechselwirkung zu den Finanzierungsweisen des jeweiligen Systems und den darin verlaufenden Kostenströmen. Besonders die bedarfsgerechte Versorgung psychisch Kranker erfordert ein differenziertes Netz von Versorgungseinrichtungen, die neben der eigentlichen medizinisch-therapeutischen Behandlung je nach psychiatrischem Krankheitsbild in unterschiedlicher Weise auch auf die Lebensbereiche Wohnen, Arbeit und Freizeit einwirken.

Möglichkeiten der Implementierung

Der Gemeindepsychiatrische Verbund gilt als umfassendster psychiatrischer Versorgungsansatz, der im besten Fall eine Vielzahl von hoch spezialisierten stationären, ambulanten und vor allem auch rehabilitativen Versorgungseinrichtungen aufweist. Die primäre Zielgruppe des Gemeindepsychiatrischen Verbundes ist der chronisch psychisch Kranke, vor allem Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis. Aufgrund eines ähnlichen Chronifizierungspotenzials biopsychosozialbedingter, komplexer Erkrankungsverläufe im Diagnosefeld psychosomatischer Erkrankungen, ist die Nutzung gemeindepsychiatrischer Verbünde sinnvoll und volkswirtschaftlich gesundheitsökonomisch relevant.

Tendenziell wurden und werden regionale gemeindenahe rehabilitative stationäre Einrichtungen aus den grundversorgenden Allgemeinkrankenhäusern herausgelöst, diese wurden Vereinen im ambulanten Bereich übertragen sowie im psychosomatischen Bereich Großkliniken mit anderen Finanzierungsvarianten fernab der sozialen Lebenswirklichkeit der Patienten in weit entfernten, schwer erreichbaren, isolierten Einrichtungen überlassen, was einer Zerreißung und Herausnahme aus dem sozialen Umfeld entspricht und nachhaltige Veränderung im therapeutischen Prozess im individuellen Lebensumfeld verunmöglicht (Testsystem Klinik und umsetzungsrelevantes individuelles soziales System). Hier wird aktuell im Psychosomatikbereich, der eine erhebliche Schnittmenge mit psychiatrischen und somatischen Diagnosen aufweist, wiederholt, was vor 100 Jahren durch die Errichtung von selbstversorgend autonomen psychiatrischen Großkrankenhäusern mit konsekutivem Verwahrungscharakter entstand und totalitäre Funktionalität bis in die 1970er Jahre erreichte.

Effiziente Ressourcenverwendung am Best point of Treatment

Die Regionalisierung und Dezentralisierung der Psychiatrie in Allgemeinkrankenhäuser mit erfolgreicher signifikanter Reduktion von Spitalbetten (Wien inkl. TZ Ybbs 3600 in den 1970er Jahren, aktuell ca. 700) wurde aufgrund hoher therapeutischer Effizienz eines kontinuierlichen Beziehungsaufbaus in der Behandlungskette stationär und ambulant notwendig und sinnvoll. Diese Entwicklung führt bis heute zur Zunahme ambulanter und niedergelassener Behandlung und Betreuung und Abnahme stationärer Aufnahmen. Durchschnittliche Aufenthaltsdauern sanken erheblich, ebenso Wiederaufnahmeraten und die Anzahl von „heavy usern“ des Gesundheitssystems durch individuell hoch dosierte Therapieplanung entsprechend komplexer biopsychosozialer Bedingungsgefüge und Verantwortungsübernahme im Fallmanagement durch konsequente Nahtstellenarbeit.

Entsprechend den Zielen der Integrativen regionalen Versorgungsplanung (IRVP) des ÖSG 2010 sollen Psychiatrie, Akutgeriatrie und/oder Remobilisation, Palliativmedizin sowie Psychosomatik dezentral in Krankenanstalten auf- bzw. ausgebaut werden.

Stärken und Schwächen des Ansatzes im Vergleich zum bestehenden österreichischen System

Eine Zusammenführung der psychosomatischen und psychiatrischen Versorgung in gemeindepsychiatrischen/-psychosomatischen Verbünden kann die vorhandenen Strukturen nützen und durch Synergien kostendämpfend wirken („best point of treatment“). Etablierte psychiatrische Konsiliar-/Liaisondienste identifizieren und triagieren Patienten im Allgemeinkrankenhaus zeitnah und wirken präventiv. Bei Bedarf erfolgt eine psychosomatische Akutversorgung zeitnah ambulant und stationär. Entsprechend des individuellen Therapiebedarfs im biopsychosozialen Spannungsfeld und Bedingungsgefüge werden entsprechend ärztlicher Kunst adäquat die in der regionalen Psychiatrie vorhandenen Möglichkeiten in Tageskliniken und stationären individuellen Therapieangeboten (Dosis, Therapien, Dauer) genutzt, um gesundheitsökonomisch signifikant anhaltende Therapieergebnisse zu ermöglichen.

Fazit für die Praxis

  • Identifizierung und Triagierung zeitnah durch Konsiliar-/Liaisonpsychiatrie im Allgemeinkrankenhaus.

  • Diagnostik und spezifische Behandlungsmodule zeit- und gemeindenah im Allgemeinkrankenhaus an psychiatrischen Abteilungen entsprechend dem biopsychosozialen Paradigma.

  • Nutzung struktureller Vorteile für die Patienten durch gemeindenahe beziehungsorientierte kontinuierliche Behandlung und Containment in multiprofessionellen Behandlungsteams und Fallmanagement.

  • Stärkung der Selbstwirksamkeitserfahrung der Patienten durch Verantwortungsübernahme.

  • Nichtaussetzung der Patienten einem fragmentierten Behandlungssystem ohne Sinn- und Zielvorgabe.