Empfehlungen zur Evaluation von Ethikberatung in Einrichtungen des Gesundheitswesens

Ethikberatung wird in Deutschland in vielen Krankenhäusern und weiteren Einrichtungen des Gesundheitswesens angeboten. Dabei kommen unterschiedliche Modelle mit spezifischen Strukturen und Prozessen zum Einsatz [2, 3, 4, 8, 10, 12, 15, 20, 21, 24, 27, 31]. Als eine Maßnahme der Qualitätssicherung im Bereich der Ethikberatung wurden von der Akademie für Ethik in der Medizin (AEM) „Standards für Ethikberatung in Einrichtungen des Gesundheitswesens“ vorgestellt [1]. Diese Standards, das Curriculum „Ethikberatung“ [29] und die Empfehlungen zur Dokumentation [13] dienen als Grundlage für die folgenden Empfehlungen zur Evaluation von Ethikberatung.

Um die Qualität der verschiedenen Modelle und Angebote von Ethikberatung zu erfassen und zu optimieren, ist eine Evaluation unverzichtbar [6, 11, 14, 19, 28]. Die AG Ethikberatung im Gesundheitswesen in der AEM hat daher diese praxisorientierten Empfehlungen zur Evaluation erarbeitet, die die Planung einer Evaluation in Einrichtungen des Gesundheitswesens unterstützen sollen. Die AG setzt sich aus erfahrenen Ethikberaterinnen und Ethikberatern zusammen.

Die Empfehlungen richten sich an alle Einrichtungen und Dienste, die eine Evaluation von Ethikberatung planen. Die Initiative dazu können die Gremien selbst (z. B. Klinisches Ethikkomitee oder Ethikbeirat), die Geschäftsführungen (z. B. der Klinik oder der Pflegeeinrichtung) oder das Qualitätsmanagement ergreifen. Je nach Auftraggebern und Adressaten können die Ziele, Inhalte und Methoden der Evaluation unterschiedlich ausfallen. Dadurch können sich die Schwerpunkte bei der Datenerhebung verschieben. Die Konsequenzen für die Praxis der Ethikberatung werden sich entsprechend unterscheiden. Bereits bei der Planung und Konzeption der Evaluation sollten diese Zusammenhänge berücksichtigt werden.

Bei der Planung einer Evaluation in Einrichtungen des Gesundheitswesens sollten zu Beginn die inhaltlichen und strukturellen Rahmenbedingungen (wie Bewertungsmaßstäbe, Kosten und Beteiligung) und die zu erreichenden Ziele geklärt werden. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die einzelnen Ergebnisse unterschiedliche Adressaten haben können. Je nach Adressat werden unterschiedliche Ziele – und damit auch Inhalte und Methoden – im Vordergrund stehen.

Mögliche Ziele einer Evaluation sind:

Als Unterziele lassen sich beispielsweise unterscheiden: die Präsentation von Bedarf, Ergebnissen und erreichten Zielen, die Überprüfung der Umsetzung der Ethikberatung und deren Wirkungen, die Prüfung der Konsistenz des Ethikberatungskonzepts, die Klärung von Erfolgskriterien, die Ermittlung erwünschter bzw. unerwünschter Effekte, die Überprüfung von Effektivität, Effizienz, Bedarfsorientierung oder Nachhaltigkeit [18, 30]. Einige dieser Ziele wurden in Studien bereits erfasst (z. B. [17, 19, 23, 25, 26]).

Mögliche Adressaten einer Evaluation sind:

Die Kombination von Zielen und Adressaten sollte vor der eigentlichen Evaluationsmaßnahme geklärt und festgelegt werden. Beispiele dafür sind:

Die Evaluation von Strukturen, Prozessen und Ergebnissen von Ethikberatung kann eher deskriptiv oder normativ ausgerichtet sein. Eine deskriptive Evaluation beschreibt den Ist-Zustand, d. h. die vorhandenen Prozesse und Strukturen. Das Ergebnis dokumentiert die Tätigkeiten der Ethikberatung (z. B. in einem jährlichen Tätigkeitsbericht die Art und Zahl der Ethik-Fallberatungen oder das Format der Fortbildungen). Die Interpretation der Ergebnisse nimmt Bezug auf z. B. Auftrag, Rahmenbedingungen und Standards von Ethikberatung und ist deshalb nicht mit der Bewertung von Leistungsdaten im Gesundheitswesen gleichzusetzen.

Im Rahmen einer normativen Evaluation werden die Strukturen, Prozesse und Ergebnisse der Ethikberatung bewertet. Diese Bewertung dient für Maßnahmen der Qualitätssicherung und -entwicklung. Die Bewertungsmaßstäbe können von den Mitgliedern des Beratungsgremiums, den Ratsuchenden und/oder der Gesundheitseinrichtung vorgegeben werden.

Zu Beginn einer Evaluation müssen deren Inhalte und Tiefe festgelegt werden. Dabei sind die normativen Grundlagen der Ethikberatung zu berücksichtigen. Die Inhalte der Evaluation sind im Wesentlichen durch die Ziele und die Auswahl der Adressaten vorgegeben.

Die Evaluationsinhalte bestehen aus einer Kombination der vom Ethikgremium übernommenen Aufgaben (z. B. Durchführung von Ethik-Fallberatungen, Erstellen von Ethik-Leitlinien und Organisieren von Ethik-Fortbildungen) mit den klassischen Dimensionen bzw. Ebenen von Qualität. Dies sind die Strukturqualität, Prozessqualität und Ergebnisqualität.

Strukturqualität ist ein Maß zur Bewertung der Strukturen zur Ethikberatung, also etwa der Zusammensetzung des Gremiums, der Vernetzung mit der Geschäftsführung oder der Einhaltung der Standards der AEM zur Ethikberatung [1]. Prozessqualität erfasst die Qualität der im Rahmen von Ethikberatung stattfindenden Prozesse, wie z. B. die Gesprächsführung während einer Fallberatung. Zur Messung der Ergebnisqualität werden die Folgen der Ethikarbeit untersucht [6], beispielsweise die Zufriedenheit der Ratsuchenden mit der Ethikberatung, die Veränderungen in der Patientenversorgung oder im Umgang der Beschäftigten untereinander. Damit durch die Evaluation die Komplexität von Ethikberatung ausreichend erfasst und dargestellt wird, empfiehlt es sich, die ausgewählten Inhalte möglichst in allen drei Qualitätsdimensionen abzubilden.

Beispiel: Der Evaluationsgegenstand „zeitnahe Durchführung einer Ethik-Fallberatung auf der Station mit stationsfremder Moderation“ lässt sich auf der Ebene der Strukturqualität mit Fragen nach den Rahmenbedingungen, Voraussetzungen und (personellen) Ressourcen darstellen. Auf der Ebene der Prozessqualität helfen Fragen zur Art und Weise der Durchführung und Umsetzung weiter (z. B. Erreichbarkeit, Verzögerungen, Einbeziehung von Patienten und/oder medizinischen Laien [22]). Auf der Ebene der Ergebnisqualität ist nicht nur relevant, dass eine Ethik-Fallberatung stattgefunden hat, sondern welche Ergebnisse mit welchen strukturellen Voraussetzungen in welchen Prozessen erreicht wurden.

Zu den inhaltlichen Festlegungen vor Beginn der Evaluation zählt auch eine Vereinbarung über die Bewertungskriterien, Reichweite und Durchdringungstiefe. Orientierungspunkte dazu sind normative Vorgaben (z. B. Satzung, Standards) der Institution oder des Ethikgremiums.

Zusammenfassend sind folgende Entscheidungen der Reihe nach zu treffen, um eine systematische und nachvollziehbare Evaluation von Ethikberatung durchführen zu können:

Anwendungsbeispiele dieser Empfehlungen für die Evaluation von Ethikberatung werden auf der von Mitgliedern der AG Ethikberatung im Gesundheitswesen betreuten Internetseite www.ethikkomitee.de vorgestellt.

Die Evaluation ist ein Verfahren zur Qualitätserfassung und -steuerung. Dadurch sollen zukünftige Prozesse optimiert und die Qualität von Ethikberatung weiter entwickelt werden. Für die Praxis empfiehlt es sich, zunächst mit wenig komplexen Evaluationsgegenständen zu beginnen, um die Ziele der Evaluation und die Evaluationsschwerpunkte möglichst konkret und differenziert formulieren zu können, und um in der Folge eine klare Entscheidung für die Evaluationsform, den Evaluationstyp, das Design und die Methode treffen zu können. Es erscheint ebenfalls sinnvoll, zunächst einen Evaluationsgegenstand zu wählen, bei dem übergreifend Handlungsbedarf gesehen wird, so dass die Nützlichkeit der Evaluation von Vornherein unbestritten ist.

Bezüglich des Evaluationsvorhabens sollte von Beginn an volle Transparenz bei allen Beteiligten hergestellt werden. Die rechtzeitige Information über Evaluationsziele und -methoden sichert sowohl die Kooperation im Evaluationsprozess als auch die Akzeptanz der systematisch erhobenen Daten. Dies erleichtert im Anschluss die Rückkoppelung und Verwertung der Ergebnisse und trägt damit zur Qualitätssicherung bei.