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Können, sollen, müssen? Public Health-Politik und libertärer Paternalismus

Public health policy and libertarian paternalism

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Ethik in der Medizin Aims and scope Submit manuscript

Zusammenfassung

Die epidemiologische Morbiditätsverschiebung der vergangenen Jahrzehnte hat verhaltensassoziierte Erkrankungen in das Zentrum der Public Health-Arbeit rücken lassen. Sowohl die Prävention Lebensstil-bedingter Erkrankungen als auch die Behandlung ihrer Folgen gehören angesichts steigender Morbiditäts- und Mortalitätszahlen zu den größten Herausforderungen für moderne Gesundheitssysteme. Eine Beeinflussung von Gesundheitsverhalten sowie dessen Berücksichtigung in der Mittelverteilung – prominent verhandelt in der medizinethischen Debatte um gesundheitliche Eigenverantwortung – sind jedoch kontrovers. Bisher konnte dafür noch kein allgemein akzeptiertes theoretisches Modell entwickelt werden. Im vorliegenden Beitrag wird der in letzter Zeit im angloamerikanischen Raum intensiv im Public Health-Kontext verhandelte libertäre Paternalismus als ein solches Modell untersucht und einer kritischen Untersuchung zugeführt. Es wird geschlussfolgert, dass dieses Modell zwar argumentativ in wesentlicher Hinsicht unterbestimmt ist, jedoch viele willkommene und sinnvolle Impulse für die moderne Public Health-Politik liefern kann.

Abstract

Definition of the problem Due to the epidemiological transition that has occurred over the last few decades, diseases caused by behaviour have become one of the most important challenges for modern public health practice and policy. However, assigning responsibility for health and modifying behaviour are fraught with ethical problems. As of now, there is still the need for a theoretical model which manages to solve these issues successfully. Arguments Recently, libertarian paternalism has been heralded as a theoretical model which can inform policy making in public health and other areas of social policy. This article describes the account and discusses some of its problematic features. Conclusions To satisfy requirements of a fully argued normative account, libertarian paternalism lacks central elements of justification. However, it serves very well as a pragmatic tool providing original ideas for designing acceptable public health policy.

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Notes

  1. Im Weiteren wird unter „Public Health“ eine Disziplin verstanden, die „alle Analysen und Management-Ansätze, die sich vorwiegend auf ganze Populationen oder größere Subpopulationen beziehen [umfasst], und zwar organisierbare Ansätze bzw. Systeme der Gesundheitsförderung, der Krankheitsverhütung und der Krankheitsbekämpfung unter Einsatz kulturell und medizinisch angemessener, wirksamer, ethisch und ökonomisch vertretbarer Mittel“ ([38], S. 11).

  2. Vgl. nur die ansteigenden Morbiditäts- und Mortalitätszahlen für die verhaltensbedingten Volkskrankheiten wie z. B. Diabetes Typ 2, Bluthochdruck oder Koronare Herzkrankheit. Deutschland gehört zudem zu den Ländern mit der höchsten Rate an Fettleibigkeit, darunter eine besonders alarmierende Anzahl adipöser Kinder (Gesundheitsberichterstattung des Bundes: www.destatis.de, zugegriffen: 5. Juni 2010).

  3. Im Folgenden wird der Ansatz von Thaler und Sunstein zugrunde gelegt, da er am besten auf den Public Health-Kontext übertragbar ist. Andere Autoren, die dem libertären Paternalismus mehr oder weniger direkt zugeordnet werden können, sind z. B. Colin Camerer oder Russell Korobkin.

  4. Diese beiden Elemente menschlichen Entscheidens sind in ähnlicher Weise vor einigen Jahrzehnten von Harry Frankfurt als „Volitionen erster und zweiter Ordnung“ beschrieben worden [15].

  5. War das Handlungsfeld von „Old Public Health“ vornehmlich der Schutz Dritter (i.e. Infektionskrankheiten, Quarantäne etc.), geht es bei „New Public Health“ angesichts der epidemiologischen Verschiebung der letzten Jahrzehnte vornehmlich um den Schaden, den Individuen sich selbst – durch ihr Verhalten – zufügen [16].

  6. Siehe das harm principle von Mill: „The only purpose for which power can be rightfully exercised over any member of a civilized community, against his will, is to prevent harm to others. His own good, either physical or moral, is not a sufficient warrant“ ([27], S. 13).

  7. Russell Korobkin hat unter dem Namen „libertärer welfarism“ ein verwandtes Modell entworfen, in dem das Element des welfarism stärker zum Tragen kommt [23].

  8. Spieltheoretisch gesprochen ist ihre Rationalität begrenzt (bounded rationality).

  9. Die Autoren äußern sich nicht gesondert zu einem umstrittenen Aspekt der Kausalität von Verhalten, nämlich dazu, ob das (durch die Verhältnisse beeinflusste) Verhalten zu bestimmten Krankheitszuständen führt oder nicht (also etwa Essverhalten zu einer Stoffwechselerkrankung). Dies wird implizit vorausgesetzt.

  10. Hierbei könnten natürlich Ausnahmen berücksichtigt werden, etwa wenn es um die Beeinflussung von Gesundheitsverhalten behinderter Menschen geht.

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Die Arbeit an diesem Artikel erfolgte im Rahmen eines DFG-Stipendiums (BU 2450/1-1) und eines Stipendiums durch Innovative Medizinische Forschung (IMF BU 210701).

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  1. Nuffield Council on Bioethics, 28 Bedford Square, London WC1B 3JS, Großbritannien

    Alena Buyx M.A.

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Buyx, A. Können, sollen, müssen? Public Health-Politik und libertärer Paternalismus. Ethik Med 22, 221–234 (2010). https://doi.org/10.1007/s00481-010-0079-7

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