Teil 1 – Herzschrittmacher
Einleitung
Im nunmehr 13. Jahresbericht des Deutschen Herzschrittmacher- und Defibrillatorregisters werden die Ergebnisse der Operationen bei Patienten mit Herzschrittmachern und implantierbaren Cardioverter-Defibrillatoren (ICD) aus dem stationären Bereich im Jahre 2013 in Deutschland vorgestellt und kommentiert. Damit können wir erneut einen nahezu vollständigen Überblick über die Situation bei kardialen Rhythmusimplantaten geben, wie dies auch für die vergleichbaren Register aus Schweden und der Schweiz zutrifft [1–3]. Die dänischen Kollegen sind leider weiterhin offline.
Zur vollständigen Erfassung aller in Deutschland durchgeführten Eingriffe bei Herzschrittmachern fehlen uns die Zahlen aus dem ambulanten Bereich. Wie viele dort durchgeführt werden, entzieht sich unserer Kenntnis. Es ist aber davon auszugehen, dass nur bei den isolierten Aggregatwechseln ein relevanter Anteil der Eingriffe dem ambulanten Sektor zuzurechnen ist. In diesem Zusammenhang wäre es aus Sicht des Verfassers wünschenswert, wenn auch diese Eingriffe von qualitätssichernden Maßnahmen erfasst würden.
Datenbasis
Datenvolumen
Die Anzahl der Institutionen, die Herzschrittmacheroperationen durchführen, ist, wie in 2011 erstmals beobachtet, erneut (allerdings vergleichsweise geringer ausgeprägt als im Vorjahr) zurückgegangen. Die Gesamtzahl der Eingriffe ist erstmals nicht mehr gestiegen, sondern nahezu gleich geblieben, bei den Implantationen sogar erstmals erkennbar abgefallen (Tab. 1).
Die Zahl der Institutionen, die wenige Schrittmacheroperationen (d. h. < 50 Eingriffe pro Jahr) durchführen, hat im Jahre 2013 nicht weiter abgenommen, sondern wieder zugenommen. Zahl und Anteil der Häuser mit mittelgroßem Operationsvolumen (n = 50–199) haben um nahezu den gleichen Betrag abgenommen. Bei den Häusern mit großem Eingriffsvolumen > 200 Eingriffen zeigten sich kaum Veränderungen (Tab. 2; Abb. 1 und Anhang, Tab. 27).
Prozentuale Verteilung des Operationsvolumens der einzelnen Krankenhäuser (Beispiel: Im Jahr 2013 führten 25,3 % der Institutionen zwischen 20 und 49 SM-Implantationen oder Aggregatwechsel durch, im Jahr 2011 waren dies 23,9 % und im Jahr 2012 23,7 %)
Die Datenvollständigkeit ist weiter nahezu perfekt (Tab. 3 und 4). Bei den Zahlen über 100 % handelt es sich wahrscheinlich um Kodierprobleme.
Demografische Daten
Die Zahl der Eingriffe pro Institution ist gleich geblieben, die Verweildauer wird, wie auch bei nahezu allen anderen Krankheitsbildern in dieser Republik kontinuierlich kürzer und die Rate an permanent stimulationsbedürftigen, d. h. schrittmacherabhängigen Patienten nimmt leicht zu. Bei den übrigen Ergebnissen zeigen sich allenfalls marginale Veränderungen (Tab. 5 und Anhang, Tab. 28).
Implantationen
EKG-Indikation zur Schrittmacherimplantation
Bei den Indikationen zur Schrittmacherimplantation hat im Jahr 2013 nur die Indikationsgruppe AV-Block III absolut und relativ zugenommen (Tab. 6), die Indikationsgruppe Sinusknotenerkrankung hat relativ zugenommen, die Gruppe mit bradykardem Vorhofflimmern abgenommen. An der Verteilung hat sich wenig geändert (Abb. 2 und Anhang, Tab. 29). Details darüber, welche Symptome bei welchen Rhythmusstörungen dokumentiert wurden, zeigt der Anhang Tab. 30.
Prozentuale Verteilung der EKG-Indikationen bei Implantationen (AVB AV-Block, SSS Sick-Sinus-Syndrom inklusive BTS, VHF Bradykardie bei permanentem Vorhofflimmern)
Die Ausprägung der Leitlinienkonformität ist weiter nahezu unverändert (Anhang, Tab. 31]. Dies gilt leider auch für die Zahlen bei dem kleinsten, heterogenen Bereich „Sonstiges“, die erneut sehr deutlich aus dem Rahmen fallen, was aus Sicht der Experten weniger als Qualitätsmangel denn als Problem bei der Erfassung und Auswertung aufzufassen ist [1].
Auswahl der Schrittmachersysteme
Die Auswahl der Schrittmachersysteme zeigt weiterhin, dass in der täglichen Praxis nur noch Einkammer- (VVI-) oder Zweikammerschrittmacher- (DDD-)Systeme implantiert werden. Letztere in zunehmender, erstere in abnehmender Zahl. Der Trend zu immer mehr DDD-Systemen in den dafür geeigneten Indikationsgruppen hat sich auch 2013 weiter fortgesetzt (Abb. 3, 4, 5 und 6). Detailliertere Informationen sind den Tabellen im Anhang (Tab. 32, 33 und 34) zu entnehmen.
Prozentuale Verteilung der Schrittmachersysteme bei Implantationen im Vergleich zu den Vorjahren (CRT kardiale Resynchronisationstherapie, VVI, AAI Einkammersysteme, DDD, VDD Zweikammersysteme)
Prozentuale Verteilung der Schrittmachersysteme bei Implantationen mit EKG-Indikation AV-Block II. oder III. Grades im Vergleich zu den Vorjahren [VVI, AAI Einkammersysteme, DDD, VDD Zweikammersysteme; CRT (kardiale Resynchronisationstherapie) und „Sonstige“ nicht aufgeführt]
Prozentuale Verteilung der Schrittmachersysteme bei Implantationen mit EKG-Indikation Sick-Sinus-Syndrom im Vergleich zu den Vorjahren [VVI, AAI Einkammersysteme, DDD, VDD Zweikammersysteme; CRT (kardiale Resynchronisationstherapie) und „Sonstige“ nicht aufgeführt]
Prozentuale Verteilung der Schrittmachersysteme bei Implantationen mit EKG-Indikation bradykardes Vorhofflimmern im Vergleich zu den Vorjahren [VVI, AAI Einkammersysteme, DDD, VDD Zweikammersysteme; CRT (kardiale Resynchronisationstherapie) und „Sonstige“ nicht aufgeführt]
Weiter auffällig bleibt die Streubreite bei der Systemauswahl (Abb. 7 und Anhang, Tab. 35). Zumindest die Zahl an Krankenhäusern, die bei ≥ 50 % ihrer Patienten VVI-Systeme implantieren, hat in 2013 wieder etwas abgenommen (59/973 = 6,06 %). Allerdings wäre die Frage, was in den 16 Häusern passiert, die bei 90 % und mehr ihrer Patienten ein VVI-System implantieren, durchaus eine Sonderauswertung wert.
Verteilung der Häufigkeit der Verwendung von VVI-Systemen bei der Implantation je Krankenhaus. (Beispiel: 28 Krankenhäuser verwenden in < 5 % ihrer Fälle bei Implantation ein VVI-System)
Die Hersteller der im Einzelnen verwendeten Aggregate sind im Vergleich zum Vorjahr im Anhang Tab. 36 und 37 aufgeführt. Der seit 2009 neue Marktführer hat seinen Marktanteil gehalten, die Treue deutscher Operateure zu deutschen Produzenten hat weiter zugenommen. Dass nach wie vor Schrittmacher von einem Hersteller implantiert werden, dessen Geräte in Deutschland seit Jahren nicht mehr vertrieben werden, bleibt auch 2013 erstaunlich, zumal die Zahl wieder zugenommen hat.
Elektrodenauswahl bei Implantation
Nachdem die Ergebnisse bei der Elektrodenauswahl seit Jahren das gleiche Bild bzw. die gleiche Tendenz zeigten, wird dieses Kapitel demnächst geschlossen werden können, da es ab 2015 nur noch bipolare Sonden geben wird. Im Vorhof werden seit Jahren fast ausschließlich Schraubsonden verwendet. Dass die Rate an Schraubsonden im Ventrikel rasant ansteigt, ist aus Sicht des Praktikers zu begrüßen, da deren Entfernung einfacher sein wird als bei bipolaren Ankerelektroden, die gerne am 2. Pol abreißen (Tab. 7, 8 und Abb. 8).
Verteilung der Implantationshäufigkeit bipolarer Vorhofsonden und bipolarer Ventrikelsonden in den Krankenhäusern. (Nur Vorhof- bzw. erste Ventrikelsonde; Beispiel: Bei 4 Krankenhäusern lag der Anteil bipolarer Sonden zwischen 20 % und < 30% der implantierten Ventrikelsonden)
Auf die fehlende Evidenz bei der Sondenauswahl wurde mehrfach an dieser Stelle hingewiesen. Die Frage hat sich seit 2015 erübrigt, wurde allerdings nicht wissenschaftlich, sondern ökonomisch gelöst. Der Standhaftigkeit des über lange Jahre einzigen Herstellers von unipolaren Sonden und Elektroden mit fest stehender Schraube sei an dieser Stelle ein letztes Mal mit Wehmut gedacht, nachdem die Produktion dieser Sonden eingestellt wird.
Operationsdaten
Die Ergebnisse beim venösen Zugang zeigen seit Jahren den gleichen Trend in die falsche Richtung: Die V. cephalica wird immer seltener als venöser Zugang verwendet (Tab. 9) und die Zahl der Institutionen, in denen die Präparation der V. cephalica kaum noch, d. h. in < 5 %, stattfindet, nimmt rasant zu (271/973 = 27,9 %, Abb. 9). Dass dieser Trend für die Patienten gefährlich ist, weil der alternative Zugangsweg durch eine höhere Rate an methodenimmanenten Komplikationen belastet ist, wird ebenfalls seit Jahren an dieser Stelle erwähnt, scheint aber allenfalls die von einer Komplikation direkt Betroffenen zu interessieren.
Verteilung der Häufigkeit der Verwendung der V. cephalica bei der Implantation (Beispiel: Bei 42 Krankenhäusern lag der Anteil der Patienten mit Verwendung der V. cephalica zwischen 20 und 30 % im Jahr 2013)
Die Operations- und Durchleuchtungszeiten sind nahezu gleich geblieben, mit etwas gutem Willen kann man sogar einen Trend zu schnelleren Operationszeiten bei einigen Eingriffen erkennen (Tab. 10, 11; Abb. 10, 11, 12 und 13). Weitere Details sind dem Anhang Tab. 38 zu entnehmen.
Prozentuale Verteilung der Operationszeiten bei der Implantation von Einkammersystemen bezogen auf alle Implantationen von Einkammersystemen (Beispiel: Bei 56,3 % der implantierten AAI-Systeme lag die Operationsdauer zwischen 30 und < 60 min)
Prozentuale Verteilung der Operationszeiten bei der Implantation von Zweikammersystemen bezogen auf alle Implantationen von Zweikammersystemen (Beispiel: Bei 60,0 % der implantierten VDD-Systeme lag die Operationsdauer zwischen 30 und < 60 min)
Prozentuale Verteilung der Operationsdauer bei der Implantation von Einkammersystemen bezogen auf die Mittelwerte der Krankenhäuser (Beispiel: Bei 14,3 % aller Krankenhäuser lag der Mittelwert der Operationsdauer einer AAI-Implantation bei unter 30 min)
Prozentuale Verteilung der Operationsdauer bei der Implantation von Zweikammersystemen bezogen auf die Mittelwerte der Krankenhäuser (Beispiel: Bei 0,5 % aller Krankenhäuser lag der Mittelwert der Operationsdauer einer DDD-Implantation bei unter 30 min)
Dass Operateure umso schneller werden, je mehr sie operieren, bleibt auch im Jahr 2013 so, ist aber für den Praktiker wenig überraschend (Tab. 12). Innerhalb der einzelnen Fallzahlklassen zeigen sich allerdings im Vergleich zu den Vorjahren allenfalls marginale Veränderungen.
Die Konstanz der Ergebnisse für die Reizschwellenbestimmung sowie für die Ermittlung der intrakardialen Signalamplituden ist seit Jahren bemerkenswert (Tab. 13).
Bei den perioperativen Komplikationen gibt es kaum Bewegung bei den Ergebnissen (Abb. 14 und Tab. 14).
Überblick über die perioperativen Komplikationen nach Implantation. (Pneu interventionspflichtiger Pneumothorax, Sonde A Sondendislokation der Vorhofelektrode, Sonde V Sondendislokation der Ventrikelelektrode, Infektion postoperative Wundinfektion nach Definition der CDC, Sonstige Fälle mit mindestens einer der folgenden perioperativen Komplikationen: Asystolie, Kammerflimmern, interventionspflichtiger Perikarderguss, interventionspflichtiger Hämatothorax, Sondendysfunktion oder sonstige interventionspflichtige perioperative Komplikation)
Die erfreulich große Zahl an Krankenhäusern, in denen die Vorhofsonde in weniger als 1 % disloziert, hat leider etwas abgenommen, dafür ist die Zahl an Krankenhäusern, in denen unerfreulicherweise mindestens jede 10 Vorhofsonde disloziert, im Vergleich zum Vorjahr deutlich zurückgegangen (Abb. 15).
Verteilung der Häufigkeit von Dislokationen der Vorhofsonde je Krankenhaus bei Implantationen. (Beispiel: 676 Krankenhäuser wiesen in < 1 % ihrer Fälle eine Vorhofsondendislokation auf; Basis der Prozentberechnung sind alle Krankenhäuser, die Systeme mit Vorhofsonde implantierten)
Anhang Tab. 39 zeigt detaillierter, dass der Trend bei den prozeduralen Defiziten wieder in die richtige Richtung geht, da die Anzahl der Krankenhäuser, in denen Pneumothoraces, Taschenhämatome und/oder Sondendislokationen bei ≥10% der Behandlungsfälle beobachtet werden, nach einem deutlichen Anstieg von n = 30 im Jahr 2010 auf n = 57 im Jahr 2011 bzw. n = 55 im Jahr 2012 im Jahr 2013 wieder auf n = 33 abgefallen ist.
Der Zusammenhang zwischen der Gesamtkomplikationsrate und dem venösen Zugangsweg (Tab. 15), v. a. bedingt durch die deutlich höhere Rate an Pneumothoraces beim Zugang über die V. subclavia, konnte auch im Jahr 2013 erneut nachgewiesen werden.
Auch der Zusammenhang zwischen Fallzahlen und Komplikationen ist wie bei den Operationszeiten einleuchtend und gilt für beide Zugangswege (Tab. 16). Wie im Jahr 2012 fällt besonders auf, wie sehr sich die Gruppe mit den kleinen Fallzahlen < 50 von den anderen beiden unterscheidet.
Beim Vergleich der Zugangswege zeigen sich bei Krankenhäusern mit höchstens 50 Behandlungsfällen sowie bei Krankenhäusern mit über 100 Behandlungsfällen in 2014 klare Unterschiede zugunsten des Zugangswegs über die V. cephalica.
Aggregatwechsel
Die Zahl dieser Eingriffe ist im Jahre 2013 erneut geringfügig angestiegen (Tab. 1). Die vor Jahren noch zu beobachtende, abnehmende Laufzeit der Aggregate ist seit 2006 nicht mehr zu verzeichnen (Abb. 16 und Tab. 17).
Verteilung der Aggregatlaufzeiten. (Beispiel: 2013 lag bei 64,0 % der Austauscheingriffe mit Laufzeitangabe die Laufzeit zwischen 8 und < 12 Jahren)
Die Laufzeitunterschiede je nach Schrittmacher-Hersteller sind im Anhang Tab. 40 sowie in den Registerberichten der vergangenen Jahre dargestellt und bestätigen den Trend zu längeren Laufzeiten aller Aggregate [1].
Revisionen/Systemwechsel/Explantationen
Die Zahl dieser Eingriffe, die im Folgenden als Revisionen zusammengefasst werden, hat im Jahr 2013 im Vergleich zum Vorjahr wieder etwas zugenommen (Tab. 1, 18).
Die Zahl an Revisionen bei Patienten, die zuvor am eigenen Hause operiert wurden, nimmt weiter ab, die Zahl an Revisionen für andere Häuser dementsprechend zu (Tab. 18). Die Indikationen zur Revision sind cum grano salis gleich geblieben (Tab. 19).
Dies trifft auch für die Schrittmacheraggregatprobleme (Tab. 20) und die Sondenprobleme zu (Tab. 21): In beiden Fällen zeigen die Kennzahlen keine wesentlichen Unterschiede zum Vorjahr.
Bei der chirurgischen Korrektur von Sondenproblemen (Abb. 17 bzw. 18 und Anhang, Tab. 41 bzw. 42) wird weiterhin eine Neuimplantation bevorzugt. Die Explantation funktionsloser Sonden wird in 2013 erneut vergleichsweise häufiger und die Stilllegung vergleichsweise seltener durchgeführt. Da das operative Vorgehen aber nicht nur von der Art der Sondenkomplikation, sondern auch z. B. vom zeitlichen Abstand zur vorangegangenen Operation oder den Sondeneigenschaften zum Zeitpunkt der Revision bestimmt wird, sind Abb. 17, 18 sowie dem Anhang Tab. 41 bzw. 42 als Beschreibung und nicht als Wertung gemeint.
Chirurgisches Vorgehen bei der Sondenrevision [Bezug: Alle postoperativ funktionell aktiven Sonden (1. Sonde), an denen ein Eingriff vorgenommen wurde]
Chirurgisches Vorgehen bei funktionslosen Sonden [Bezug: Alle postoperativ funktionell nicht aktiven Sonden (1. Sonde), bei denen die Art des Vorgehens dokumentiert wurde]
Die Komplikationen nach Austausch- und Revisionsoperationen haben an absoluter und relativer Häufigkeit abgenommen (Tab. 22).
Die operative Sterblichkeit ist nach Neuimplantationen wie in den Vorjahren am höchsten, wobei die Ursache dafür nach wie vor nicht vollständig erklärbar ist. Demgegenüber ist die Beobachtung, dass die Sterblichkeit nach Revisionen höher ist als nach Austauschoperationen verständlicher. Gegenüber dem Vorjahr haben sich die Ergebnisse erneut kaum verändert (Tab. 23).
Kommentar mit internationalem Vergleich
Datenbasis
Traditionsgemäß werden an dieser Stelle die Daten aus Deutschland mit anderen europäischen Registerberichten verglichen. Für das Jahr 2013 liegen wiederum Berichte aus der Schweiz und Schweden vor [2, 3]. Die Berichte der „European Heart Rhythm Association“ (EHRA, [7]) sowie der britischen Kollegen [8] aus dem Jahre 2013 sind aufgrund der nicht vollständigen Daten sowie der unterschiedlichen Datenaufbereitung für einen Vergleich (noch) nicht geeignet.
Der Vergleich der Datenbasis zeigt das bekannte Bild: In Deutschland werden sowohl absolut (Tab. 24) als auch relativ die meisten Schrittmacher implantiert (Abb. 19). Die Zahl der Neuimplantationen pro Einrichtung ist in Schweden deutlich höher als in der Schweiz oder in Deutschland. Insgesamt ist in allen Ländern inzwischen kaum noch ein Anstieg der Implantationsraten zu verzeichnen.
Implantationen pro 1 Mio. Einwohner im internationalen Vergleich. (Quelle der Einwohnerzahlen in Deutschland: https://www-genesis.destatis.de/genesis/online/link/tabelleErgebnis/12411-0020; Stand: 31. Dezember 2013)
Eine Erklärung für die hohe Implantationsrate in Deutschland suchen wir seit Jahren vergeblich. Das Alter der Patienten bietet bei weitestgehend vergleichbarer Altersstruktur weiterhin keinen Anhalt [4–6]. Im Vergleich zum Vorjahr ist der Anteil der Hochbetagten in allen Ländern nahezu gleich geblieben (Abb. 20). Weiterhin unergiebig als Erklärung für die hohen Implantationszahlen ist auch die regionale Verteilung, die eher ein Abbild der Altersstruktur der Regionen darstellt (Abb. 21 und Anhang, Tab. 43).
Anteil älterer Patienten ≥ 80 Jahren an allen Patienten, bei denen ein Herzschrittmacher implantiert wurde, im Vergleich
Implantationsrate pro 1 Mio. Einwohner in den einzelnen deutschen Bundesländern (korrigiert nach Vollständigkeit, Minimaldatensätze berücksichtigt). (Quelle der Einwohnerzahlen in Deutschland: https://www-genesis.destatis.de/genesis/online/link/tabelleErgebnis/12411-0021; Stand: 31. Dezember 2013)
Die Rate an leitlinienkonformen Indikationsstellungen liegt inzwischen in allen Bundesländern > 95 %, die Unterschiede zwischen den Bundesländern sind weiterhin marginal, wobei die Leitlinienkonformität weiterhin im Saarland und in Bremen am höchsten und in Mecklenburg-Vorpommern am niedrigsten ist (Abb. 22).
Grad der leitlinienkonformen Indikationsstellung in den einzelnen deutschen Bundesländern
EKG-Indikationen zur Schrittmachertherapie
Bei den EKG-Indikationen gibt es kaum Veränderungen (Abb. 23 und Anhang, Tab. 44): Der AV-Block ist weiterhin in allen 3 Ländern die häufigste Bradykardieform, und die Sinusknotenerkrankungen sind in Deutschland vergleichsweise häufiger als in anderen Ländern eine Indikation zur Schrittmachertherapie.
EKG-Indikationen im internationalen Vergleich (SSS Sick-Sinus-Syndrom inklusive BTS, VHF bradykardes Vorhofflimmern, Sonstige sonstige Rhythmusstörungen)
Schrittmachersystemauswahl
Die Ergebnisse bei der Systemauswahl zeigen im Vergleich zu den Vorjahren kaum Unterschiede: Nach wie vor werden v. a. in der Schweiz, aber auch in Deutschland mehr VVI-Systeme implantiert als in Schweden, in der Schweiz hat die Rate sogar wieder zugenommen. Die AAI- und VDD-Systeme spielen zahlenmäßig kaum noch eine Rolle, und Deutschland hat bei der Implantation von DDD-Systemen wieder mit Schweden gleich gezogen (Abb. 24). Die Rate der Implantationen von CRT-Systemen an allen implantierten Schrittmachern bleibt in Deutschland vergleichsweise am niedrigsten von allen 3 Ländern.
Auswahl des Schrittmachersystems im Vergleich
Seit 2009 implantieren die Schweden beim AV-Block mehr DDD-Systeme als die Deutschen, wohingegen bei der Sinusknotenerkrankung die Deutschen mehr vorhofgesteuerte Systeme verwenden. Die Unterschiede sind weiterhin gering (Abb. 25 und 26).
Auswahl der Stimulationsarten beim AV-Block im Vergleich
Auswahl der Stimulationsarten bei der Sinusknotenerkrankung (SSS) im Vergleich
Operationsdaten
Im Jahr 2013 sind die Ergebnisse bei der Verwendung der V. cephalica zum Sondenvorschub nahezu unverändert geblieben, nur in Deutschland hat die Rate weiter abgenommen. Die Schweden verwenden weiterhin die V. cephalica deutlich häufiger als die Deutschen und diese wiederum häufiger als die Schweizer (Tab. 25).
Bei den Operationszeiten bleiben die Schweden weiterhin schneller als die Deutschen und diese wiederum bis auf die Implantation von AAI-Systemen geringfügig schneller als die Eidgenossen (Abb. 27).
Vergleich der mittleren Operationsdauer für verschiedene Systeme
Die Auswahl der Vorhof- und Ventrikelsonden zeigt über die Jahre hinweg ein nahezu unverändertes Bild bzw. einen unveränderten Trend (Abb. 28 und 29): Es werden fast ausschließlich bipolare Sonden verwendet, die im Vorhof fast immer und im Ventrikel ständig zunehmend über aktive Fixationsmechanismen verfügen.
Vergleich der Eigenschaften der verwendeten Vorhofsonden (Fix. Fixationsmechanismus)
Vergleich der Eigenschaften der verwendeten Ventrikelsonden (Fix. Fixationsmechanismus; nur erste Ventrikelsonde)
Zusammenfassung und Ausblick
An dieser Stelle des Registerberichts werden seit Jahren drei Ergebnisse von Sonderauswertungen vorgestellt, die man als Indikatoren für unterschiedliche Aspekte der Therapie mit Herzschrittmachern werten kann (Tab. 26). Im Jahr 2013 fand sich dabei abweichend von den Ergebnissen der Vorjahre nur noch bei 1 von 3 Parametern eine Entwicklung in die richtige Richtung: Die Rate an Krankenhäusern, in denen (zu) viele Vorhofsonden dislozieren hat erneut sowohl absolut wie relativ abgenommen. Weniger erfreulich ist die Entwicklung bei den anderen beiden Parametern, da auch in diesem Jahr die Rate an Krankenhäusern, die so gut wie nie die V. cephalica zum Sondenvorschub verwenden, weiter angestiegen ist, und die Rate an Krankenhäusern, die (zu) häufig VVI-Systeme implantieren, erstmals seit Jahren wieder zunimmt. Während das letztgenannte Ergebnis möglicherweise dem Problem der kleinen Zahlen geschuldet ist, gibt die offensichtliche Abnahme von Kenntnissen und Fertigkeiten bei einem Grundprinzip der Schrittmacherchirurgie Anlass zur Sorge. Insbesondere in Kenntnis der deutlich höheren Komplikationsrate beim Zugang über die V. subclavia ist es höchst bedauerlich und aus Sicht eines Chirurgen unverständlich, dass der venöse Zugangsweg der 1. Wahl von immer weniger Operateuren ausreichend beherrscht wird. Dies wird sich vermutlich erst dann ändern, wenn die nicht nachvollziehbar seltene Verwendung der V. cephalica als Qualitätsmangel definiert und mit Vergütungsabschlägen sanktioniert wird.
Die Zusammenfassung dieses Registerberichts Herzschrittmacher bleibt die gleiche wie in den Vorjahren:
-
1.
Die Implantationszahlen in Deutschland zählen weltweit mit zu den höchsten und haben sich auf hohem Niveau stabilisiert.
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2.
Indikation und Systemauswahl erfolgen mit hoher Leitlinienkonformität.
-
3.
Institutionen mit hohem Operationsvolumen haben die besten Ergebnisse, was zumindest teilweise auch rechnerisch bedingt sein kann.
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4.
Die Rate an Revisionsoperationen bleibt hoch und liegt nach wie vor in einem Bereich, der ein Nachdenken über Verbesserungsstrategien äußerst lohnenswert erscheinen lässt, ohne dass von dieser Möglichkeit erkennbar Gebrauch gemacht wird.
Das Ziel sowohl dieses Berichts als auch der externen Qualitätssicherung, durch die Ergebnisse interne Diskussionen und daraus abgeleitete Verbesserungsstrategien in einer Weise anzustoßen, die zu einer Verbesserung insbesondere bei der nach wie vor zu hohen Rate an Revisionsoperationen führen könnten, ist somit noch nicht erreicht.
Abschließend sei allen, die bei der Vorbereitung und Erstellung dieses Berichts mitgeholfen haben, insbesondere den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern beim AQUA-Institut, ganz herzlich gedankt und der Hoffnung Ausdruck verliehen, dass die Informationen des Berichts dem Anwender in der täglichen Praxis hilfreich sein können, aber auch, dass die Ergebnisse in der Praxis ankommen.
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Übersicht ausgewerteter Datensätze im Vergleich zu den Vorjahren
Tabelle 2: Operationsvolumina (Implantationen und Aggregatwechsel) der meldenden Krankenhäuser
Tabelle 3: Vollzähligkeit der ausgewerteten Datensätze bzw. Krankenhäuser im Jahre 2012 (Minimaldatensätze berücksichtigt)
Tabelle 4: Vollzähligkeit der ausgewerteten Datensätze bzw. Krankenhäuser im Jahre 2013 (Minimaldatensätze berücksichtigt)
Tabelle 5: Demografische Daten zu Implantationen, Aggregatwechsel und Revisionen/Systemwechsel/Explantationen
Tabelle 6: EKG-Indikationen zur SM-Implantation im Vergleich
Tabelle 7: Polarität und Fixationsmechanismus der bei Implantation verwendeten Schrittmachersonden (nur Vorhof- bzw. erste Ventrikelsonde; Prozent bezogen auf die jeweilige Sondenart mit gültigen Angaben)
Tabelle 8: Elektrodenpolarität bei Implantation im Vergleich zu den Vorjahren (nur Vorhof- bzw. erste Ventrikelsonde; Prozent bezogen auf die jeweilige Sondenart mit gültigen Angaben)
Tabelle 9: Venöser Zugang bei Schrittmacher-Implantationen 2013 im Vergleich zu den Vorjahren
Tabelle 10: Operationszeiten in Minuten bei Implantationen 2012 und 2013 (bezogen auf alle Fälle mit gültiger Angabe zur OP-Dauer > 0; MW = Mittelwert, SD = Standardabweichung)
Tabelle 11: Durchleuchtungszeiten in Minuten bei Implantationen 2012 und 2013 (bezogen auf alle Fälle mit gültiger Angabe zur Durchleuchtungsdauer > 0; MW = Mittelwert, SD = Standardabweichung)
Tabelle 12: Mittlere Operationsdauer bei der Implantation von Ein- und Zweikammersystemen nach Fallzahlklassen (= Anzahl der Implantationen pro Krankenhaus) im Jahr 2013
Tabelle 13: Ergebnisse der Reizschwellenmessungen und Bestimmungen der intrakardialen Signalamplituden bei Implantationen (jeweils bezogen auf alle Fälle mit gültiger Angabe; MW = Mittelwert, SD = Standardabweichung)
Tabelle 14: Perioperative Komplikationen bei Implantationen in den Jahren 2012 und 2013 im Vergleich
Tabelle 15: Perioperative Komplikationen in Abhängigkeit vom venösen Zugangsweg für den Sondenvorschub
Tabelle 16: Perioperative Komplikationen in Abhängigkeit vom venösen Zugangsweg für den Sondenvorschub nach Fallzahlklassen
Tabelle 17: Laufzeit der Schrittmacher-Aggregate in Jahren bezogen auf das Schrittmachersystem
Tabelle 18: Ort des letzten Eingriffs, welcher der Revisionsoperation vorausging
Tabelle 19: Indikation zur Revisionsoperation (Mehrfachnennung möglich)
Tabelle 20: Indikation zur Revisionsoperation bei Schrittmacher-Aggregat- oder Taschenproblemen bzw. Systemumwandlungen (Mehrfachnennungen möglich)
Tabelle 21: Indikation zur Revisionsoperation bei Sondenproblemen (Basis der Prozentberechnung sind jeweils alle Revisionen/Systemwechsel/Explantationen)
Tabelle 22: Komplikationen bei Aggregatwechsel und Revisionen/Systemwechsel/Explantationen 2013
Tabelle 23: Todesfälle im Zusammenhang mit Implantationen, Aggregatwechseln und Revisionen/Systemwechsel/ Explantationen 2013 im Vergleich zu den Vorjahresdaten
Tabelle 24: Datenbasis im internationalen Vergleich
Tabelle 25: Prozentuale Verteilung venöser Zugänge bei Neuimplantationen im Vergleich
Tabelle 26: Verhalten der Krankenhäuser bei Implantationen bezüglich der SM-Systemauswahl, des bevorzugten venösen Zugangs sowie der Häufigkeit von Vorhofsondendislokationen in den einzelnen Krankenhäusern im Vergleich der Jahre 2012 und 2013
Tabellenverzeichnis: Anhang
Tabelle 27: Operationsvolumen in Deutschland
Tabelle 28: Altersverteilung der Patienten mit Implantation in Deutschland für 2011, 2012 und 2013 (nur Fälle mit gültiger Altersangabe)
Tabelle 29: Führende Indikation zur Schrittmacherimplantation 2012 und 2013
Tabelle 30: Symptome und EKG-Indikationen vor Implantation in Deutschland für 2013
Tabelle 31: Prozentuale Häufigkeit einer leitlinienkonformen Indikationsstellung
Tabelle 32: EKG-Indikationen und Schrittmachersysteme bei Implantationen
Tabelle 33: Schrittmachersysteme und EKG-Indikationen bei Implantationen
Tabelle 34: Prozentuale Verteilung der Schrittmachersysteme bei Implantation in Deutschland aufgeteilt nach Rhythmusstörung im Vergleich zu den Vorjahren (Prozentzahlen beziehen sich auf alle Systeme, auch CRT-Systeme und Sonstige)
Tabelle 35: Verteilung des Anteils der Schrittmachersysteme bei Implantation in den meldenden Institutionen. Absolutzahl der Krankenhäuser,Anteil der Krankenhäuser. (Beispiel: 56 Krankenhäuser (5,8 %) haben bei über 90 % ihrer Patienten ein DDD-System implantiert)
Tabelle 36: Verteilung der Hersteller von Herzschrittmachern bei Implantationen in Deutschland im Jahr 2012
Tabelle 37: Verteilung der Hersteller von Herzschrittmachern bei Implantationen in Deutschland im Jahr 2013
Tabelle 38: Verteilung der mittleren OP- und Durchleuchtungsdauer bei Implantation in den meldenden Institutionen (gültige Angaben über 0 min)
Tabelle 39: Verteilung der Häufigkeit von perioperativen Komplikationen nach Implantationen in den meldenden Institutionen. Leseanleitung: Nicht aufgeführt sind Asystolie, Kammerflimmern, Hämatothorax, Perikarderguss, Sondendysfunktion und sonstige interventionspflichtige Komplikationen. (Beispiel: 805 Krankenhäuser (82,7 %) haben in 0 % bis < 1 % ihrer Fälle einen interventionspflichtigen Pneumothorax)
Tabelle 40: Laufzeit der ausgewechselten Aggregate in Jahren (Grundgesamtheit: Aggregate, bei denen die Laufzeit bekannt ist)
Tabelle 41: Chirurgisches Vorgehen bei der Sondenrevision (nur postoperativ funktionell aktive Sonden)
Tabelle 42: Verfahren mit einer funktionslosen Sonde bei Sondenrevisionen
Tabelle 43: Herzschrittmacherimplantationsrate pro 1 Mio. Einwohner aufgeteilt nach Bundesländern und adjustiert nach der Vollständigkeit der Datenerfassung. (Quelle der Einwohnerzahlen in Deutschland: https://www-genesis.destatis.de/genesis/online/link/tabelleErgebnis/12411-0021)
Tabelle 44: Relative Häufigkeit der EKG-Indikationen bei Implantationen im Vergleich der drei Schrittmacherregister
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Prozentuale Verteilung des Operationsvolumens der einzelnen Krankenhäuser (Beispiel: Im Jahr 2013 führten 25,3 % der Institutionen zwischen 20 und 49 SM-Implantationen oder Aggregatwechsel durch, im Jahr 2011 waren dies 23,9 % und im Jahr 2012 23,7 %)
Abbildung 2: Prozentuale Verteilung der EKG-Indikationen bei Implantationen (AVB AV-Block, SSS Sick-Sinus-Syndrom inklusive BTS, VHF Bradykardie bei permanentem Vorhofflimmern)
Abbildung 3: Prozentuale Verteilung der Schrittmachersysteme bei Implantationen im Vergleich zu den Vorjahren (CRT kardiale Resynchronisationstherapie, VVI, AAI Einkammersysteme, DDD, VDD Zweikammersysteme)
Abbildung 4: Prozentuale Verteilung der Schrittmachersysteme bei Implantationen mit EKG-Indikation AV-Block II. oder III. Grades im Vergleich zu den Vorjahren [VVI, AAI Einkammersysteme, DDD, VDD Zweikammersysteme; CRT (kardiale Resynchronisationstherapie) und „Sonstige“ nicht aufgeführt]
Abbildung 5: Prozentuale Verteilung der Schrittmachersysteme bei Implantationen mit EKG-Indikation Sick-Sinus-Syndrom im Vergleich zu den Vorjahren [VVI, AAI Einkammersysteme, DDD, VDD Zweikammersysteme; CRT (kardiale Resynchronisationstherapie) und „Sonstige“ nicht aufgeführt]
Abbildung 6: Prozentuale Verteilung der Schrittmachersysteme bei Implantationen mit EKG-Indikation bradykardes Vorhofflimmern im Vergleich zu den Vorjahren [VVI, AAI Einkammersysteme, DDD, VDD Zweikammersysteme; CRT (kardiale Resynchronisationstherapie) und „Sonstige“ nicht aufgeführt]
Abbildung 7: Verteilung der Häufigkeit der Verwendung von VVI-Systemen bei der Implantation je Krankenhaus. (Beispiel: 28 Krankenhäuser verwenden in < 5 % ihrer Fälle bei Implantation ein VVI-System)
Abbildung 8: Verteilung der Implantationshäufigkeit bipolarer Vorhofsonden und bipolarer Ventrikelsonden in den Krankenhäusern. (Nur Vorhof- bzw. erste Ventrikelsonde; Beispiel: Bei 4 Krankenhäusern lag der Anteil bipolarer Sonden zwischen 20 % und < 30% der implantierten Ventrikelsonden)
Abbildung 9: Verteilung der Häufigkeit der Verwendung der V. cephalica bei der Implantation (Beispiel: Bei 42 Krankenhäusern lag der Anteil der Patienten mit Verwendung der V. cephalica zwischen 20 und 30 % im Jahr 2013)
Abbildung 10: Prozentuale Verteilung der Operationszeiten bei der Implantation von Einkammersystemen bezogen auf alle Implantationen von Einkammersystemen (Beispiel: Bei 56,3 % der implantierten AAI-Systeme lag die Operationsdauer zwischen 30 und < 60 min)
Abbildung 11: Prozentuale Verteilung der Operationszeiten bei der Implantation von Zweikammersystemen bezogen auf alle Implantationen von Zweikammersystemen (Beispiel: Bei 60,0 % der implantierten VDD-Systeme lag die Operationsdauer zwischen 30 und < 60 min)
Abbildung 12: Prozentuale Verteilung der Operationsdauer bei der Implantation von Einkammersystemen bezogen auf die Mittelwerte der Krankenhäuser (Beispiel: Bei 14,3 % aller Krankenhäuser lag der Mittelwert der Operationsdauer einer AAI-Implantation bei unter 30 min)
Abbildung 13: Prozentuale Verteilung der Operationsdauer bei der Implantation von Zweikammersystemen bezogen auf die Mittelwerte der Krankenhäuser (Beispiel: Bei 0,5 % aller Krankenhäuser lag der Mittelwert der Operationsdauer einer DDD-Implantation bei unter 30 min)
Abbildung 14: Überblick über die perioperativen Komplikationen nach Implantation. (Pneu interventionspflichtiger Pneumothorax, Sonde A Sondendislokation der Vorhofelektrode, Sonde V Sondendislokation der Ventrikelelektrode, Infektion postoperative Wundinfektion nach Definition der CDC, Sonstige Fälle mit mindestens einer der folgenden perioperativen Komplikationen: Asystolie, Kammerflimmern, interventionspflichtiger Perikarderguss, interventionspflichtiger Hämatothorax, Sondendysfunktion oder sonstige interventionspflichtige perioperative Komplikation)
Abbildung 15: Verteilung der Häufigkeit von Dislokationen der Vorhofsonde je Krankenhaus bei Implantationen. (Beispiel: 676 Krankenhäuser wiesen in < 1 % ihrer Fälle eine Vorhofsondendislokation auf; Basis der Prozentberechnung sind alle Krankenhäuser, die Systeme mit Vorhofsonde implantierten)
Abbildung 16 : Verteilung der Aggregatlaufzeiten. (Beispiel: 2013 lag bei 64,0 % der Austauscheingriffe mit Laufzeitangabe die Laufzeit zwischen 8 und < 12 Jahren)
Abbildung 17: Chirurgisches Vorgehen bei der Sondenrevision [Bezug: Alle postoperativ funktionell aktiven Sonden (1. Sonde), an denen ein Eingriff vorgenommen wurde]
Abbildung 18: Chirurgisches Vorgehen bei funktionslosen Sonden [Bezug: Alle postoperativ funktionell nicht aktiven Sonden (1. Sonde), bei denen die Art des Vorgehens dokumentiert wurde]
Abbildung 19: Implantationen pro 1 Mio. Einwohner im internationalen Vergleich. (Quelle der Einwohnerzahlen in Deutschland: https://wwwgenesis. destatis.de/genesis/online/link/tabelleErgebnis/12411-0020; Stand: 31. Dezember 2013)
Abbildung 20: Anteil älterer Patienten ≥ 80 Jahren an allen Patienten, bei denen ein Herzschrittmacher implantiert wurde, im Vergleich
Abbildung 21: Implantationsrate pro 1 Mio. Einwohner in den einzelnen deutschen Bundesländern (korrigiert nach Vollständigkeit, Minimaldatensätze berücksichtigt). (Quelle der Einwohnerzahlen in Deutschland: https://www-genesis.destatis.de/genesis/online/link/ tabelleErgebnis/12411-0021; Stand: 31. Dezember 2013)
Abbildung 22: Grad der leitlinienkonformen Indikationsstellung in den einzelnen deutschen Bundesländern
Abbildung 23: EKG-Indikationen im internationalen Vergleich (SSS Sick-Sinus-Syndrom inklusive BTS, VHF + Brady bradykardes Vorhofflimmern, Sonstige sonstige Rhythmusstörungen)
Abbildung 24: Auswahl des Schrittmachersystems im Vergleich
Abbildung 25: Auswahl der Stimulationsarten beim AV-Block im Vergleich
Abbildung 26: Auswahl der Stimulationsarten bei der Sinusknotenerkrankung (SSS) im Vergleich
Abbildung 27: Vergleich der mittleren Operationsdauer für verschiedene Systeme
Abbildung 28: Vergleich der Eigenschaften der verwendeten Vorhofsonden (Fix. Fixationsmechanismus)
Abbildung 29: Vergleich der Eigenschaften der verwendeten Ventrikelsonden (Fix. Fixationsmechanismus; nur erste Ventrikelsonde)
Literatur
http://www.pacemaker-register.de/. Zugegriffen: 10. Juni 2015
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http://www.scb.se/en_/Finding-statistics/Statistics-by-subject-area/Population/Population-composition/Population-statistics/Aktuell-Pong/25795/Yearly-statistics-The-whole-country/26046. Zugegriffen: 10. Juni 2015
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http://www.escardio.org/The-ESC/Communities/European-Heart-Rhythm-Association-%28EHRA%29/Publications/The-EHRA-White-Books. Zugegriffen: 10. Juni 2015
http://www.ucl.ac.uk/nicor/audits/cardiacrhythm/documents/annual-reports/CRM_National_Annual_Report_2013-14. Zugegriffen: 10. Juni 2015
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Mitglieder der Bundesfachgruppe Herzschrittmacher:
Für die Bundesärztekammer:
Prof. Dr. S. Behrens, Berlin, Prof. Dr. C. Kolb, München
Für die Deutsche Krankenhausgesellschaft:
Prof. Dr. B. Lemke, Lüdenscheid, Prof. Dr. G. Fröhlig, Homburg/Saar
Für die Spitzenverbände der Krankenkassen und den Verband der Privaten Krankenversicherung:
Dr. S. Knoblich, Recklinghausen, Dr. J. van Essen, Oberursel
Für die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung:
Prof. Dr. A. Markewitz, Koblenz
Für die Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie:
Dr. H. Burger, Bad Nauheim
Für das AQUA-Institut:
Prof. Dr. U. Wiegand, Remscheid
Als Landesvertreter:
Dr. C. Burmeister, Mainz, Dr. S. Macher-Heidrich, Düsseldorf,
Prof. Dr. B. Nowak, Frankfurt a. M.
Als Patientenvertreter:
W.-D. Trenner, Berlin
Projektteam AQUA Institut:
F. Rüppel
Dr. K. Tasche
Prof. Dr. J. Pauletzki
Anhang: Detaillierte Tabellen
Anhang: Detaillierte Tabellen
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Markewitz, A. Jahresbericht 2013 des Deutschen Herzschrittmacher- und Defibrillatorregisters, Teil 1 – Herzschrittmacher. Herzschr Elektrophys 26, 374–398 (2015). https://doi.org/10.1007/s00399-015-0397-z
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