Schrittmacher-Stimulation in der Prävention und Terminierung atrialer Tachyarrhythmien

Summary

Different modalities of atrial pacing in the prevention of atrial tachyarrhythmias (ATs) have been studied. Programming an elevated lower rate limit demonstrated moderate preventive efficacy but was not tolerated by some patients. Pacing algorithms which maintain the pacing rate continuously just above the intrinsic atrial rate allow atrial pacing for >90% of the time without a significant heart rate increase and exerted an AT preventive effect in some studies while it was ineffective in others, also in combination with other preventive pacing algorithms. Placement of the atrial lead at the septum, particularly near Bachmann’s bundle, showed beneficial electrophysiological and hemodynamic effects (“atrial synchronization”) and appears to be simpler and even superior to biatrial and dual-site right atrial pacing. Atrial antitachycardia pacing is able to terminate 30–50% of regular ATs. The success of atrial preventive pacing may be determined by programming of conventional parameters: Particularly unnecessary ventricular pacing due to a too short AV delay must be avoided as it counteracts the preventive effect of atrial pacing in patients with sick sinus syndrome. Atrial preventive pacing represents a useful therapeutic option in patients with an indication for pacemaker or ICD therapy and additional AT, and should be considered before AV node ablation in patients with drug-refractory AT. Device implantation in patients with AT but without bradycardia or planned AV node ablation does not seem to be justified according to existing study data.

Zusammenfassung

Verschiedene Modalitäten atrialer Stimulation zur Prävention atrialer Tachyarrhythmien (AT) sind bisher getestet worden. Die Programmierung einer höheren Interventionsfrequenz zeigte eine moderate Effektivität, rief jedoch bei einem Teil der Patienten Symptome eines „Overpacings“ hervor. Algorithmen, die die Stimulationsfrequenz kontinuierlich knapp über der intrinsischen Frequenz halten, erreichen atriale Stimulation für >90% der Zeit und zeigten in einigen Studien einen präventiven Effekt, während sie in anderen Studien auch in Kombination mit anderen präventiven Stimulationsalgorithmen ohne Effekt blieben. Die Positionierung der atrialen Elektrode am Septum, insbesondere nahe des Bachmann’schen Bündels, ermöglicht eine günstige elektrophysiologische und hämodynamische atriale Synchronisation und scheint einen auch gegenüber biatrialer und bifokaler rechtsatrialer Stimulation überlegenen präventiven Effekt auszuüben. Dazu kann eine antitachykarde atriale Stimulation 30–50% regelmäßiger AT terminieren. Entscheidend für den Erfolg einer präventiven atrialen Stimulation könnte schließlich die Programmierung der konventionellen Parameter sein, z. B. muss unnötige Ventrikelstimulation durch ein zu kurzes AV-Intervall vermieden werden, da sie bei Patienten mit Sick-Sinus-Syndrom den Effekt der präventiven Stimulation wieder aufhebt. Die präventive atriale Stimulation stellt eine wertvolle Therapieoption für Patienten mit Schrittmacher-(oder ICD-)Indikation und zusätzlichen AT dar und sollte vor einer AV-Knoten-Ablation wegen therapierefraktärer AT eingesetzt werden, für eine Anwendung bei Patienten mit AT ohne Bradykardie oder geplante AV-Knoten-Ablation sind die Daten jedoch bisher nicht ausreichend.