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Seit Ausbruch der weltweiten SARS-CoV-2-Pandemie hat der Einsatz extrakorporaler Lungen‑/Herzunterstützungssysteme bei pulmonal bzw. kardiopulmonal akut insuffizienten Patienten quantitativ erheblich zugenommen. Hierfür sind, im Kontext der generellen Verfügbarkeit von Intensivstationskapazitäten, noch limitiertere Ressourcen vorhanden. Ferner gilt es zu berücksichtigen, dass nach gegenwärtigen wissenschaftlichen Erkenntnissen, beispielsweise aus internationalen Multizenterregistern, der Erfolg der ECMO‑/ECLS-Therapie bei SARS-CoV-2-assoziierter akuter Lungen- und Herzinsuffizienz ernüchternd ist [1]. Vor diesem Hintergrund zielt dieser Beitrag darauf ab, auf Basis aktueller Kenntnisse einen Entscheidungs- und Handlungsalgorithmus (Abb. 1) für die Praxis zu entwerfen.
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1.
Patientencharakteristika: Erwachsene(r) mit nachgewiesener COVID-19-Erkrankung und klinisch manifester (kardio-)pulmonaler Insuffizienz (Hypoxie oder/und Hyperkapnie; Kreislaufinstabilität)
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2.
Vor Indikationsstellung:
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Erfassung relevanter Komorbiditäten,
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Erfassung relevanter LaborparameterFootnote 1
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Behandlung ggf. vorliegender Grunderkrankungen,
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lungenprotektive Beatmung/Optimierung des Kreislaufs,
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Eruierung relativer/absoluter KontraindikationenFootnote 2.
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3.
Pulmonale Situation
- 1.:
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Horovitz-Index <150 mm Hg: primäre Oxygenierungsstörung
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Optimierung der Beatmung durch
a. Lagerung: Bauchlage mindestens 16 h
b. Ventilation: DUOPAP, High-PEEP (Wert?), Rekrutierungsmanöver, ggf. NO,
c. Medikation: suffiziente Relaxierung, adäquate Analogosedierung,
- -:
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Zeitintervalle arterielle BGA: mindestens 1/h besser 1/30 min,
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bei Progression der Oxygenierungsstörung (Horovitz <80 mm Hg für >6 h oder <50 mm Hg für >3 h),
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Evaluation von Kontraindikationen für ECMO/ECLS (absolut/relativ, s. unten),
- -:
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Initiierung einer ECMO-/ECLS-Implantation (peripher/zentral nach klinischem Bild sowie patientenindividueller Situation).
- 2.:
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Horovitz-Index >150 mm Hg: primäre Decarboxylierungsstörung, Hyperkapnie: pH <7,2 und paCO2[mmHg] ≥60 (80, s. unten) für >6 h,
- -:
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Evaluation von Kontraindikationen für ECMO/ECLS (absolut/relativ, s. unten),
- -:
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Initiierung einer ECMO-/ECLS-Implantation (peripher/zentral nach klinischem Bild sowie patientenindividueller Situation).
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4.
Gleichzeitige Herz-Kreislauf-Insuffizienz mit deutlicher Inotropikapflichtigkeit
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Evaluation von Kontraindikationen für ECLS (absolut/relativ, s. unten), insbesondere auch bezüglich peripherer/zentraler arterieller Kanülierung (pAVK, höhergradige Aortenklappeninsuffizienz),
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Implantation ECLS wie ECMO, jedoch distale Perfusionskanüle bei peripherer Kanülierung (Cave: Harlekin-Phänomen),
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bei fortbestehender Hypoxie (3 h bei <50 mm Hg oder 6 h bei <80 mm Hg) Prüfung einer Ausweitung auf vva-ECLS.
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Handlungsalgorithmus ECMO-Therapie bei COVID-19-assoziiertem Lungenversagen. ECMO extrakorporale Membranoxygenierung, vv venovenös, vav venoarteriell-venös, va venoarteriell, BMI body mass index, KI Kontraindikation, CPR cardiopulmonale Reanimation, NO Stockstoffmonoxid
Notes
Laborparameter zur Entscheidungsfindung: CRP [mg/dl], PCT [ng/ml], Leukozyten [1/nl], IL‑6 [ng/l], GFR [ml/min und 1,73 m2], Kreatinin [mg/dl], Thrombozyten [1/nl], Bilirubin [mg/dl], ASAT [U/l], ALAT [U/l], BGA-Parameter: Lactat [mg/dl], pH, paO2 [mm Hg], paCO2 [mm Hg], FIO2, Horovitz-Index [mm Hg].
Kontraindikationen der ECMO-/ECLS-Therapie bei SARS-CoV-2-assoziiertem Lungenversagen:
relative KI: Alter >65 J., BMI ≥40, unklarer Patientenwille, fortgeschrittene Herzinsuffizienz, hochdosierte Vasopressortherapie (ohne va- oder vva-Therapieoption), reduzierter Immunstatus;
absolute KI: hohes Alter, reduzierter AZ (Clinical Frailty Scale Category ≥3), invasive Beatmung >7 T, relevante Komorbiditäten (CKD ≥III, Child-Pugh-Klasse B/C, Demenz, fortgeschrittene maligne Erkrankung, fortgeschrittene Lungenerkrankung, schlecht eingestellter Diabetes mellitus (HbA1c >9 %) mit Endorganschäden, Mangelernährung (Body-Mass-Index <18,5 kg/m2), schwere pAVK, limitierte Lebenserwartung [präexistente Pflegebedürftigkeit], fortgeschrittenes Multiorganversagen, schwerer neurologischer Schaden, nicht ursächlich therapierbare Blutung, Kontraindikation für Antikoagulation, repetitiver Bluttransfusionsbedarf, fortwährende CPR).
Literatur
Shekar K, Badulak J, Peek G, Boeken U, Dalton HJ, Arora L, Zakhary B, Ramanathan K, Starr J, Akkanti B, Antonini MV, Ogino MT, Raman L, Barret N, Brodie D, Combes A, Lorusso R, MacLaren G, Müller T, Paden M, Pellegrino V, ELSO Guideline Working Group. Extracorporeal Life Support Organization Coronavirus Disease (2020) 2019 Interim Guidelines: A Consensus Document from an International Group of Interdisciplinary Extracorporeal Membrane Oxygenation Providers. ASAIO J 66(7):707–721 (Jul)
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U. Boeken, P. Akhyari und A. Beckmann geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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Boeken, U., Akhyari, P. & Beckmann, A. Handlungsalgorithmus: ECMO/ECLS bei SARS-CoV-2 Disease. Z Herz- Thorax- Gefäßchir 36, 97–99 (2022). https://doi.org/10.1007/s00398-021-00483-6
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DOI: https://doi.org/10.1007/s00398-021-00483-6