FormalPara Originalpublikation

Pfannmueller B, Misfeld M, Verevkin A, Garbade J, Holzhey DM, Davierwala P, Seeburger J, Noack T, Borger MA (2021) Loop neochord versus leaflet resection techniques for minimally invasive mitral valve repair: long-term results. Eur J Cardiothorac Surg. 59(1) 180–186. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezaa255.

FormalPara Hintergrund

ist die zunehmende Anwendung von künstlichen Sehnenfäden für die Rekonstruktion bei degenerativer Mitralklappeninsuffizienz als Alternative zur Segelresektion. Befeuert wurde die Diskussion um die beste Rekonstruktionsstrategie von Perier: „respect rather than resect“ [1]. Zur besseren Reproduzierbarkeit wurden Loops aus expandiertem Polytetrafluorethylen (ePTFE) von vorbestimmter Länge entwickelt [2] und weithin propagiert. Langzeitergebnisse fehlen bisher.

FormalPara Patienten und Methoden.

Bei 2134 konsekutiven Patienten mit Mitralklappenprolaps wurde von 1999 bis 2014 eine minimal-invasive Mitralklappenrekonstruktion über eine Minithorakotomie durchgeführt, bei 17,9 % mit Resektion, bei 82,1 % mit ePTFE-Chordae-Loops.

Bei 86 % der Patienten konnte ein Follow-up erfolgen, im Mittel 9,1 Jahre nach Resektion und 5,5 Jahre nach Loops. In den präoperativen Parametern unterschieden sich die Gruppen hinsichtlich kardialer Voroperationen (1,1 % in der Resektions-, 3,1 % in der Loop-Gruppe) und der LVEF (höherer Anteil von EF <60 % in der Resektionsgruppe).

FormalPara Ergebnisse.

Loops-Patienten hatten längere Klemm- und Bypass-Zeiten, mehr simultane Eingriffe (TKR, ASD/PFO) und erhielten einen größeren Anuloplastiering (im Mittel 32,8 vs. 30,9 mm). Die 30-Tage-Mortalität betrug 0,8 %, ohne statistisch signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen.

Nach 10 Jahren waren Gesamtüberleben und Freiheit von kardialem Tod signifikant besser in der Loops-Gruppe; die Reoperationsraten vergleichbar.

FormalPara Kommentar.

Die dargestellten Ergebnisse der Loops-Technik sind ein überaus wichtiger Beitrag und unterstützen ihre weitverbreitete Anwendung. Kritikern der Methode bei „excessive tissue“ wird durch die überlegenen oder äquivalenten Langzeitergebnisse ein gewichtiges Argument abhandenkommen. Auch die eigenen Ergebnisse bestätigen die Leipziger Ergebnisse [3].

Limitationen (neben den von den Autoren erwähnten):

Das Barlow-Syndrom wird nicht erwähnt. Relevante pathophysiologische Erkenntnisse wie funktioneller Prolaps und „mitral annular disjunction“ wurden in den letzten Jahren in die chirurgische Evaluation und Behandlungsstrategie integriert. Dieselbe Arbeitsgruppe hat 2015 den Vergleich von minimal-invasiver Loop-Technik und Alfieri-Plastik bei Barlow-Syndrom publiziert [4]. Es ist unklar, wie diese Patienten in die vorliegende Analyse integriert sind, denn zweifellos handelt es sich dabei um einen degenerativen Mitralklappenprolaps und weder um eine Resektion noch um eine Neochordae-Implantation.

Anuloplastie: Abgesehen von den mittleren Ringgrößen fehlen alle Angaben (Prozentsatz, Art und Typen der Ringe). Eine Vielzahl ist am Markt und hat sich während der Studienzeit erheblich geändert. Dies könnte für den Langzeitverlauf bedeutsam sein.

Konversionen zu Klappenersatz und medianer Sternotomie werden nicht berichtet, könnten aber die Ergebnisse beeinflusst haben.

14 % „lost to follow up“: Es muss befürchtet werden, dass mehr Patienten mit den Endpunkten Reoperation und Tod nicht im Follow-up zu finden sind als Patienten mit einem günstigen Verlauf.

FormalPara Diskussion.

Erstmalig werden Langzeitergebnisse der Loop-Technik in der minimal-invasiven Mitralklappenrekonstruktion in einer retrospektiven „Single-center“-Studie präsentiert.

Die vorliegende Studie unterstützt die „Respect-rather-than-resect“-Strategie weit über die ursprüngliche Empfehlung [1] hinaus.

Friedrich Mohr hat mit Entwicklung und Verbreitung dieser Technik einen unschätzbaren Beitrag zur erfolgreichen Mitralklappenrekonstruktion geleistet, insbesondere im minimal-invasiven, voll endoskopischen Setting, sowie für das Verständnis der Pathophysiologie der Mitralklappe. Dafür gebührt ihm allerhöchste Anerkennung.

Fazit für die Praxis

Die dargestellten Ergebnisse der minimal-invasiven Mitralklappenrekonstruktion mit der Loop-Neochordae-Technik sind ein Meilenstein und sollten für die Wahl der Rekonstruktionsstrategie berücksichtigt werden.