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Evidenz zur Doppelmammariachirurgie

Verwendung bilateraler Brustwandarterien in der Koronarchirurgie

Evidence for bilateral mammary artery surgery

Use of bilateral internal thoracic arteries in coronary bypass surgery

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Zeitschrift für Herz-,Thorax- und Gefäßchirurgie Aims and scope

Zusammenfassung

Die koronararterielle Bypass-Operation ist die Behandlung 1. Wahl bei Patienten mit schwerer koronarer Herzerkrankung, insbesondere mit Mehrgefäßerkrankung und komplexen Läsionen. Die meisten Chirurgen bevorzugen die linke innere Brustarterie („left internal mammary artery“, LIMA) und die V. saphena als Bypass-Material. Es gibt jedoch zahlreiche Hinweise, dass die Verwendung von bilateralen IMA zu einem Überlebensvorteil führt, der mit der Zeit nach der Operation weiterzunimmt. Dennoch zögern die meisten Chirurgen, da die beidseitige IMA-Entnahme technisch anspruchsvoller und zeitaufwendiger ist sowie vermeintlich mit geringfügig höheren Wundinfektionsraten einhergeht. Im Folgenden werden histologische Merkmale und physiologische Eigenschaften von IMA beschrieben, die wahrscheinlich ursächlich für die bessere Durchgängigkeit und günstigere Langzeitergebnisse sind. Auf die Sicherheit der Prozedur unter besonderer Berücksichtigung tiefer sternaler Wundinfektionen wird eingegangen.

Abstract

Coronary artery bypass graft (CABG) surgery is the treatment of choice in patients with severe multivessel coronary artery disease. Most surgeons prefer to use the left internal mammary artery (IMA) or the saphenous vein as bypass conduits; however, there is a large body of evidence that demonstrates that use of bilateral IMA results in survival benefits, which increase over time from surgery. Despite this incremental benefit, most surgeons are reluctant to use both IMA, because it is technically more demanding, time-consuming and is associated with marginally higher sternal wound infection rates. This article describes the histological features, physiological characteristics and genomics of IMA that probably result in superior patency and long-term outcome. Furthermore, the safety of using bilateral IMA with respect to early postoperative outcomes with special reference to deep sternal wound infections is addressed.

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Authors and Affiliations

  1. Abteilung Herz- und Thoraxchirurgie, Herzzentrum Siegburg, Siegburg, Deutschland

    Ö. Akhavuz

  2. Abteilung Herzchirurgie, Herzzentrum, Universitätsklinikum Leipzig, Strümpellstr. 39, 04289, Leipzig, Deutschland

    P. M. Davierwala

Authors
  1. Ö. Akhavuz
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  2. P. M. Davierwala
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Correspondence to P. M. Davierwala.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

Ö. Akhavuz und P. M. Davierwala geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

Additional information

Redaktion

H. Niehaus, Göttingen

A. J. Rastan, Rotenburg a. d. Fulda

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Was ist der wesentliche Vorteil der BIMA-Technik gegenüber anderen Techniken in der Koronararterien-Bypass-Chirurgie?

Technisch einfacher Eingriff

Zeitsparende Operation

Weniger Wundinfektionen

Bessere Langzeitergebnisse

Keine Erforderlichkeit einer Y‑Anastomose

Wie hoch liegt der ungefähre Anteil der BIMA-Verwendung in der Koronararterien-Bypass-Chirurgie in Europa?

20 %

40 %

60 %

80 %

100 %

Bei welchem Gefäß ist die Anzahl der Lücken in der inneren elastischen Lamina am geringsten?

V. saphena magna

V. saphena parva

A. gastroepiploica

A. radialis

IMA

Welches Gefäß hat die geringste Offenheitsrate nach 10 Jahren?

LIMA

RIMA

V. saphena magna

A. gastroepiploica

A. radialis

Neben dem Überleben ist die BIMA nicht assoziiert mit einer Verringerung des Risikos …

des Rezidivs von Angina.

eines erneuten MI.

eines Schlaganfalls.

einer erneuten Revaskularisierung.

einer Bypass-Reoperation.

Wie hoch war das von Buttar et al. in der Metaanalyse „Long-term and short-term outcomes of using bilateral internal mammary artery grafting versus left internal mammary artery grafting“ [28] berichtete zehnjahresmyokardinfarktfreie Überleben im Vergleich?

Bei BIMA besser als SIMA (58 % bzw. 55 %)

Bei BIMA besser als SIMA (88 % bzw. 85 %)

Bei BIMA besser als SIMA (18 % bzw. 15 %)

Bei SIMA besser als BIMA (88 % bzw. 85 %)

Bei SIMA besser als BIMA (58 % bzw. 55 %)

Was ist der Hauptgrund für die Zurückhaltung bei der Entnahme von BIMA bei Patienten mit Diabetes mellitus?

Diffuse Gefäßerkrankung

Kleine Koronargefäße

Unbefriedigende Langzeitergebnisse

Befürchtung des DSWI-Risikos

Erhöhte postoperative Mortalität

Welches Medikament gehört nicht zur optimalen medizinischen Therapie der koronaren Gefäßerkrankung?

Acetylsalicylsäure

Diclofenac

β‑Rezeptoren-Blocker

ACE-Hemmer

Statine

Welche Aussage bezüglich DSWI trifft zu?

Die Diabetespatienten sind weniger anfällig für DSWI.

BIMA hat ein geringeres Risiko für DSWI als SIMA.

Entnahme skelettierter BIMA hat ein geringeres Risiko für DSWI als die Pedikel-BIMA-Entnahme.

Adipositas hat keinen Einfluss auf das Risiko für DSWI.

Die SIMA beeinflusst das Auftreten von DSWI im Vergleich zur BIMA negativ.

Welche Technik sollte bei einer Koronararterien-Bypass-Operation bei einem Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung und mit Diabetes mellitus aus prognostischer Sicht und auf der Basis von wissenschaftlichen Daten nicht angewendet werden?

Skelettierte BIMA mit Y‑Konfiguration in Off-pump-Technik

Skelettierte BIMA mit Verwendung der Herz-Lungen-Maschine

Skelettierte BIMA ohne Verwendung der Herz-Lungen-Maschine

SIMA und 2 Venen-Grafts mit Verwendung der Herz-Lungen-Maschine

Skelettierte BIMA mit T‑Konfiguration in Off-pump-Technik

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Akhavuz, Ö., Davierwala, P.M. Evidenz zur Doppelmammariachirurgie. Z Herz- Thorax- Gefäßchir 32, 197–207 (2018). https://doi.org/10.1007/s00398-018-0234-x

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