Hydroxychloroquin hat eindeutig nachgewiesen, dass es Schübe des systemischen Lupus erythematodes (SLE) verhindert [1]. Die konsequente Gabe dieses Antimalariamittels ist darüber hinaus mit einer Vielzahl positiver Effekte assoziiert – und mit einer deutlich höheren Chance für SLE-Patientinnen und Patienten, ein (normal) hohes Alter zu erreichen [2]. Die Retinopathie [3] stellt die einzige wesentliche Gefahr dar. Die beim hoch dosierten Einsatz in der Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)-Pandemie beobachtete QT-Zeit-Verlängerung ist offenbar kein SLE-Problem [4, 5], und Myopathien sind selten [6].

Die European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) empfiehlt Hydroxychloroquin daher für alle Patientinnen und Patienten mit SLE, die keine klare Kontraindikation haben [7]. Um das Retinopathierisiko so gering wie möglich zu halten, wird die Dosis auf maximal 5 mg/kg (reales) Körpergewicht begrenzt [7, 8]. Augenärztliche Kontrollen inklusive optischer Kohärenztomographie (OCT) werden zu Beginn, nach 5 Jahren und dann jährlich empfohlen. Darunter ist das Restrisiko eines relevanten Visusverlustes sehr gering.

Auch die gemeinsamen Empfehlungen von EULAR und European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA) für die Lupusnephritis beinhalten dieses klare Ja zu Hydroxychloroquin, bei einer glomerulären Filtrationsrate (GFR) < 30 ml/min aber in einer um 50 % Dosis reduzierten Dosis [9]. Das bedeutet, dass nur Patientinnen und Patienten mit mehr als 80 kg Körpergewicht täglich 200 mg Hydroxychloroquin bekommen (Tab. 1). Bei 60–80 kg sollte jeder dritte Tag, bei weniger als 60 kg jeder zweite Tag Hydroxychloroquin pausiert werden. Auch die Empfehlung zur jährlichen augenärztlichen Kontrolle bei diesen Patientinnen und Patienten mit deutlich eingeschränkter Nierenfunktion [9] bedeutet mehr Vorsicht in Richtung Retinopathie.

Tab. 1 Dosierungs- und Retinopathie-Screening-Empfehlungen eGFR-abhängig
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Die Hydroxychloroquin-Spiegel im Blut sind bei Niereninsuffizienz höher [10], und das Retinopathierisiko ist bei Patientinnen und Patienten mit Nierenerkrankung [11] und verminderter Kreatininclearance erhöht [12]. Andererseits gibt die Fachinformation an, dass die Ausscheidung zum größten Teil über den Stuhl erfolgt und nur etwa 20–25 % der Hydroxychloroquin-Dosis unverändert über die Nieren ausgeschieden werden. Einzelmessewerte bei Patientinnen und Patienten mit dialysepflichtiger Niereninsuffizienz zeigten kein Hydroxychloroquin im Dialysat und trotz Reduktion auf 200 mg täglich Messwerte von 503–2286 ng/ml im Vergleich zu einer medianen Konzentration von 931 ng/ml für nicht niereninsuffiziente Weiße unter 400 mg Hydroxychloroquin [10]. Eine drastische Erhöhung des Retinopathierisikos lassen diese Daten nicht befürchten. Die Situation ist der bei der fortgeschrittenen Niereninsuffizienz vergleichbar.

Damit bleibt noch die Gegenfrage, ob Hydroxychloroquin bei dialysepflichtigen SLE-Patientinnen und Patienten überhaupt noch indiziert ist. Die Antwort auf diese Frage ist nach unserer Auffassung ein klares Ja. Die Vorstellung, dass die Dialysepflichtigkeit das Ende der SLE-Aktivität darstellt, ist weit verbreitet, aber leider für viele Patientinnen und Patienten nicht zutreffend, auch wenn es teilweise zu einem Rückgang der SLE-Aktivität kommt [13]. González-Pulido et al. fanden bei immerhin 69 % der Dialysepatientinnen und -patienten zumindest leichte bis moderate SLE-Aktivität [14]. Eine nicht ausreichende Immunmodulation ist auch bei dialysepflichtigen SLE-Patientinnen und -Patienten mit einer erhöhten Mortalität assoziiert [15].

Gerade bei den Dialysepatientinnen und -patienten, die grundsätzlich ein sehr hohes kardiovaskuläres Risiko haben [16], ist dabei Hydroxychloroquin mit seinem günstigen kardiovaskulären Sicherheitsprofil [17, 18] in jedem Fall Vorrang vor Glukokortikoiden zu geben [19], die das Risiko in diese Richtung noch erhöhen.

Zusammenfassend empfehlen wir daher auch dialysepflichtigen SLE-Patientinnen und -Patienten, die Hydroxychloroquin-Therapie beizubehalten, so lange keine echten Kontraindikationen vorhanden sind. Um das Retinopathierisiko gering zu halten, sollte die Dosis niedrig gehalten (Tab. 1) und die augenärztlichen Kontrollen inklusive OCT sollten jährlich durchgeführt werden.

Fazit für die Praxis

Wenn es keine strikte Kontraindikation gibt, ist Hydroxychloroquin tatsächlich für alle Patientinnen und Patienten mit SLE sinnvoll, unabhängig von der Krankheitsaktivität. Um das Retinopathierisiko minimal zu halten, wird für Patienten mit weitgehend normaler Nierenfunktion empfohlen, täglich 5 mg/kg Körpergewicht nicht zu überschreiten. Für Patientinnen und Patienten mit einer eGFR von ≤ 30 ml/min oder unter Dialyse sollte die maximale Hydroxychloroquin-Dosis nochmals auf die Hälfte verringert werden.