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Entzündlich rheumatische Erkrankungen galten bis vor 2 Jahrzehnten nicht nur als chronische, unheilbare Krankheiten, sondern auch die verfügbaren Therapien waren nur mäßig erfolgreich. Wenn auch der pyramidale Zugang der amerikanischen Kollegen zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis (RA) auf dem Rückzug war [1] und der Einsatz von Methotrexat sich langsam durchsetzte [2], waren Remissionen sehr rar. Die Therapie der Kollagenosen – einschließlich des systemischen Lupus erythematodes (SLE) – beschränkte sich einerseits auf Glukokortikoidgaben und andererseits auf Azathioprin und v. a. Cyclophosphamid (bei schweren Verläufen) [3] mit all den kurz- und langfristigen unerwünschten Folgen [4, 5].
Vor 20 Jahren kam es als Folge der ersten erfolgreichen Doppelblindstudien [6,7,8] zur Zulassung von Inhibitoren des Tumor-Nekrose-Faktors (TNF) und damit zu einer therapeutischen Revolution in der Behandlung der RA und bald danach auch in jener der Psoriasisarthritis und der axialen Spondyloarthritis [9,10,11] – plötzlich wurde Remission eine anzustrebende Möglichkeit und für viele Patienten Realität.
Den TNF-Blockern, die heute 5 Substanzen umfassen, folgten bald Inhibitoren der Kostimulation, des Interleukin(IL)-6-Rezeptors, der B‑Lymphozyten, des IL-12/23 und des IL-17 [12,13,14,15,16,17,18], die nunmehr hinsichtlich ihrer Effekte bei unterschiedlichen Erkrankungen ein differenzierteres Wirkprofil aufwiesen.
Nach wie vor blieben aber die Kollagenosen „therapeutische Stiefkinder“, doch konnten schließlich beim SLE einerseits das bisher nicht zugelassene Rituximab insbesondere bei Lupusnephritis mit Resistenz gegen andere Maßnahmen, andererseits Belimumab bei milden Verläufen als mit B‑Lymphozyten interferierende Medikamente Erfolge zeitigen [19, 20].
Remission ist eine anzustrebende Möglichkeit und für viele Patienten Realität
All diese Substanzen sind monoklonale Antikörper oder Rezeptorkonstrukte, die ein bestimmtes lösliches oder Zelloberflächenmolekül zielgenau in Angriff nehmen und dadurch ihre spezifische entzündungshemmende Wirksamkeit entfalten. Als Proteine müssen sie parenteral appliziert werden und dringen nicht in die Zellen ein.
Seit Kurzem steht uns nun eine völlig neue Substanzklasse zur Verfügung, deren Protagonisten ihre Wirksamkeit intrazellulär entfalten und per os eingenommen werden können. Es sind dies in erster Linie die Januskinasen(JAK)-Inhibitoren [21,22,23,24,25,26,27], die die Signaltransduktion vieler Zytokine blockieren, damit eine Ebene nach den Biologika angreifen und zumindest gleiche Effekte wie diese bei der RA aufweisen [28,29,30]. Die JAK-Inhibition ist mittlerweile auch für die Psoriasisarthritis zugelassen [31], und Studien beim SLE [32] und anderen Krankheiten sind am Laufen.
Mit all diesen Aspekten setzt sich das Themenheft „‚Small molecules‘ und Biologika“ auseinander, das Sie heute in Händen halten. Großer Dank gilt den Autorinnen und Autoren der entsprechenden Beiträge, die Ihnen die Ergebnisse ihrer Recherchen konzis und praxisrelevant darbringen. Ich hoffe, dass Ihnen die Beiträge gefallen und Ihren Wissensstand auffrischen können.
Mit besten Wünschen
Josef Smolen
Literatur
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Smolen, J. „Small molecules“ und Biologika. Z Rheumatol 79, 221–222 (2020). https://doi.org/10.1007/s00393-020-00780-9
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