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Operative Therapie bei rheumatoider Arthritis der Hand

Operative therapy for rheumatoid arthritis of the hand

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Zusammenfassung

Durch den vermehrten Einsatz der Biologika sinkt die Häufigkeit von ausgeprägten rheumatischen Deformitäten der Hand und des Handgelenks. Bei Patienten, bei denen aus unterschiedlichen Gründen die medikamentöse Therapie nicht ausreichend anschlägt oder vertragen wird, kommt es bei rheumatoider Arthritis häufig zu einer Beteiligung der Hand und im Spätstadium zur ausgeprägten Deformität mit Verlust der Funktion. Ziel dieses Artikels ist es, die Prinzipien der Chirurgie der Rheumahand zu erläutern. Zu Beginn der Therapie steht hierbei die sorgfältige Synovialektomie oder Tenosynovialektomie der betroffenen Gelenke bzw. der Sehnen im Vordergrund. Bei fortgeschritteneren Stadien müssen Rettungsoperationen durchgeführt werden, die die bestmögliche Funktion erhalten sollen.

Abstract

The need for operative treatment of severe rheumatic deformities of the hand and wrist is decreasing due to the increased use of disease-modifying drugs; however, some patients do not tolerate or do not sufficiently respond to these drugs, which often results in the hands being affected and in advanced stages to severe deformity and loss of function. In these cases operative surgery can help to slow the progression of rheumatic destruction and restore the function of the patient’s hand. This article describes the principles of surgery for rheumatoid arthritis of the hand. A meticulous synovectomy or tenosynovectomy is the first stage of treatment. With progression of rheumatic destruction various salvage procedures are necessary to preserve the best possible functional state.

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Author information

Authors and Affiliations

  1. Orthopädische Universitätsklinik Regensburg im Asklepiosklinikum Bad Abbach, Kaiser-Karl V.-Allee 3, 93077, Bad Abbach, Deutschland

    H.-R. Springorum, S. Winkler, G. Maderbacher, J. Götz, C. Baier,  J. Grifka & G. Heers

Authors
  1. H.-R. Springorum
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  2. S. Winkler
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  3. G. Maderbacher
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  4. J. Götz
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  5. C. Baier
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  6. J. Grifka
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  7. G. Heers
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Corresponding author

Correspondence to H.-R. Springorum.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

H.-R. Springorum, S. Winkler, G. Maderbacher, J. Götz, C. Baier, J. Grifka und G. Heers geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Additional information

Redaktion

J. Wollenhaupt, Hamburg (Leitung)

O. Distler, Zürich

M. Fleck, Bad Abbach

J. Grifka, Bad Abbach

Dieser Beitrag ist eine aktualisierte und überarbeitete Fassung des Beitrags „Operative Therapie bei rheumatoider Arthritis der Hand“, Orthopädie und Unfallchirurgie. up2date 2010; 5(3):207–220, DOI: 10.1055/s-0029-1244243. (Mit freundl. Genehmigung Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart New York)

CME-Fragebogen

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Welche Aussage zur Bildgebung in der Rheumadiagnostik trifft zu?

Die Sonographie ist frühzeitig in der Lage, auch knöcherne Veränderungen darzustellen.

Die Sonographie spielt bei der Rheumadiagnostik eine untergeordnete Rolle.

Die Stadieneinteilung nach Larsen, Dale und Eek orientiert sich an der Sonographie.

Der Röntgenbefund zeigt wesentlich früher Veränderungen an als die Sonographie.

Das MRT ist das wichtigste bildgebende Verfahren.

Welche Aussage zur operativen Therapie bei rheumatischen Handdeformitäten ist falsch?

Primäres Ziel ist die Wiederherstellung/Verbesserung der Funktion.

Die Ästhetik spielt keine wesentliche Rolle.

Durch die operative Intervention sollen weitere Destruktionen verhindert werden.

Neben den Gelenken gilt es, v. a. die beteiligten Sehnen vor weiterem „Schaden“ zu bewahren.

Am rheumatischen Handgelenk sind auch arthroskopische Eingriffe sinnvoll.

Welche Aussage zum rheumatischen Handgelenk ist zutreffend?

Das Handgelenk spielt bei rheumatischen Handdeformitäten eine eher untergeordnete Rolle.

Wenn es betroffen ist, dann meistens im späten Verlauf.

Der Zerstörungsprozess greift immer von extern (z. B. von den beteiligten Strecksehnen) auf das Handgelenk über.

Die arthroskopische Synovialektomie ist in frühen Stadien ohne Strecksehnenbeteiligung und ohne Handgelenkinstabilität eine sinnvolle Therapieoption.

Eine Synovialitis der Sehne des M. extensor carpi ulnaris kann nicht auf das Handgelenk übergreifen.

Bei der operativen Therapie der rheumatischen Handgelenksarthritis

werden Bandplastiken nicht durchgeführt da eine Stabilisation des Gelenkes dadurch nicht erreichbar ist.

kann eine Verlagerung des Retinaculum Extensorum die durch scharfe Knochenkanten gefährdeten Strecksehnen schützen.

sollte nach einer operativen Synovialektomie eine Radiosynoviorthese durchgeführt werden.

führt eine radiolunäre Arthrodese nicht zu einer Stabilisierung des Handgelenkes.

sollte sofern ein Caput-ulnae-Syndrom vorliegt vorzugsweise eine Resektion des Ellenkopfes erfolgen.

Was ist nicht bei einem Caput-ulnae-Syndrom zu erwarten?

Eine ulnopalmare Subluxation und Supination des Carpus

Es besteht eine synovialitische Schwellung des distalen Radioulnargelenks.

Es besteht eine Kraftlosigkeit beim Zugreifen.

Bei Pro-/Supinationsbewegungen werden Beschwerden geäußert.

Die Extensor-digiti-minimi-Sehne ist palmar luxiert.

Welche Aussage zur rheumatischen Manifestation an den Beugesehnen trifft zu?

Die Beugesehnen der Hand sind nur selten befallen.

Bei einer Ruptur der tiefen Beugesehne bleibt die Beugefähigkeit im Endgelenk erhalten.

Das Ringband A2 muss bei der Synovialektomie nicht unbedingt erhalten bleiben.

Bei Ruptur/Zerstörung des A2- und A4-Ringbandes ist ein typisches „Bogensehnenphänomen“ zu erwarten.

Eine direkte Sehnenrekonstruktion ist meistens noch möglich.

Welche chirurgische Maßnahme ist an den Fingergrundgelenken bei vorliegender Synovialitis (LDE-Stadium 0–II) mit Ulnardeviation und inadäquatem Ansprechen auf Medikamente indiziert?

Raffung des radialen Seitenbandes und Implantation eines Silastikspacers

Rezentrierung der Strecksehne und Implantation einer Pyrocarbonprothese

Synovialektomie mit Raffung des radialen Seitenbandes und Rezentrierung der Strecksehne

Synovialektomie mit Arthrodese im Grundgelenk

Resektionsarthroplastik mit Strecksehnenzentrierung

Welche operative Maßnahme ist eine letzte Möglichkeit nach mehrfachen Revisionen am Fingergrundgelenk?

Arthrodese im Grundgelenk

Resektionsarthroplastik im Grundgelenk

Implantation einer Pyrocarbonprothese

Implantation einer gekoppelten Endoprothese

Keine, ein Spacer sollte auf jeden Fall belassen werden

Welche Aussage zum Befall der Fingermittelgelenke bei RA ist falsch?

Bei fortgeschrittener Gelenkzerstörung hat die Arthrodese die besten vorhersagbaren Ergebnisse.

Silastikspacer sind der „goldene Standard“.

Bei guten knöchernen und ligamentären Voraussetzungen können auch Pyrocarbonprothesen verwendet werden.

Zur vollständigen Synovialektomie ist ein Durchtrennen eines Seitenbandes notwendig.

Für eine Osteosynthese im Rahmen der Arthrodese ist nach wie vor die Zuggurtung ein gängiges Verfahren.

Welche Aussage zur „Littler-Tenodese“ ist richtig?

Sie beschreibt die operative Rezentrierung der Strecksehnen auf Höhe des Langfingergrundgelenks.

Sie wird v. a. bei Befall und Destruktion des Fingerendgelenks angewandt.

Hauptindikation ist die „90-90-Deformität“ des Daumens.

Hierdurch können im Wesentlichen Knopflochdeformitäten an den Langfingern operativ angegangen werden.

Eine Indikation besteht bei symptomatischem Schwanenhalsschnappen.

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Springorum, HR., Winkler, S., Maderbacher, G. et al. Operative Therapie bei rheumatoider Arthritis der Hand. Z Rheumatol 75, 69–85 (2016). https://doi.org/10.1007/s00393-016-0046-x

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