Ischämie-/Reperfusions-Syndrom – Das Serummyoglobin im Verlauf und seine Wertigkeit als Prognoseparameter Eine retrospektive Analyse klinischer Daten

Summary

Often, patients with ischemic extremity occlusion are treated in surgical departments. By doing more research on the ischemia-reperfusion syndrome, the high lethality occurring after revascularization can be influenced.    Depending on its severity, the clinical extent of an ischemia-reperfusion syndrome might range from locally limited alterations to the development of multiple organ failure. Acute renal failure (ARF) is the most frequent systemic consequence after reperfusion of ischemic extremities. However, every organ might be impaired.    We analyzed data of 29 patients who had been treated because of ischemia-reperfusion damage. This retrospective analysis showed that the myoglobin serum level permits a prognosis about the extent of the expected impairment after revascularization.    We divided the patients into two groups. The group with no more than 20000 μg/l myoglobin showed a lethality of about 11%, whereas the other group with more than 20000 μg/l showed a lethality of about 64%. Moreover, we found an increasing number of organ failures. In most cases of all patients considered, we documented ARF and disorders in CNS functions, followed by failure of lung and liver, and the cardio-vascular system.    We found a limit of 20000 μg/l myoglobin as critical threshold for the occurrence of apparent organ failure.    Eight to twelve hours after reperfusion, a myoglobin maximum is reached and very high values of myoglobin (>20000 μg/l myoglobin) indicate poor prognosis, even if the patient is still in a good clinical condition. For therapy, we recommend quick reperfusion, intermittent release of the blood stream at the time of reperfusion, performance of forced diuresis alkalization of urine and early use of artifical renal replacement therapy.    The high number of deaths in the patient group with a very high myoglobin level underlines the importance of the surgeon‘s primary decision with regard to surgical treatment (revascularization – amputation). Furthermore, it indicates the urgency to search for causal factors, further prognostic parameters and therapeutic strategies.

Zusammenfassung

Patienten mit einem ischämischen Extremitätenverschluss sind im täglichen Krankengut chirurgischer Abteilungen nicht selten. Um die nach Revaskularisierung auftretende hohe Letalität zu beeinflussen, ist dem I-/R-Syndrom eine größere Aufmerksamkeit zu widmen.    Das klinische Ausmaß des Reperfusionssyndroms kann, je nach Schweregrad, von lokal begrenzten Alterationen bis hin zur Entwicklung eines Multiorganversagens reichen.    Die häufigste systemische Auswirkung nach Reperfusion ischämischer Extremitätenbereiche ist das akute Nierenversagen (ANV). Prinzipiell können in Folge alle Organe Schaden nehmen.    Die retrospektive Auswertung der Daten von 29 Patienten, die wegen eines I-/R-Schadens behandelt wurden, zeigt, dass die Höhe des Myoglobinserumspiegels eine prognostische Aussage über das Ausmaß des zu erwartenden Schadens nach Revaskularisierung zulässt.    Unserer Einteilung in 2 Gruppen folgend, betrug die Letalität in der Gruppe bis 20000 μg/l Myoglobin ca. 11%. In der Gruppe über 20000 μg/l war eine Letalität von ca. 64% zu verzeichnen. Ebenso fand sich gruppenbezogen eine steigende Zahl an Organversagen. An erster Stelle, auf die Gesamtzahl der Patienten bezogen standen das ANV und Störungen der ZNS-Funktion, gefolgt von Versagen der Lunge, des Herz-Kreislauf-Systems und der Leber.    Als kritischer Wert für das Auftreten manifester Organversagen wurde die Grenze von ca. 20000 μg/l Serumkonzentration an Myoglobin gefunden.    Acht bis zwölf Stunden nach Reperfusion sind die Maximalwerte des Myoglobins erreicht, und zu diesem Zeitpunkt deuten sehr hohe Werte (>20000 μg/l Myoglobin), bei noch gutem klinischen Zustand des Patienten, bereits auf eine ungünstige Prognose hin.    Zur Therapie werden eine rasche Reperfusion, die intermittierende Freigabe des Blutstroms zum Zeitpunkt der Reperfusion, die Durchführung einer forcierten Diurese und die Alkalisierung des Urins sowie der frühzeitige Einsatz von Nierenersatzverfahren empfohlen.    Die hohe Zahl an Todesfällen in der Patientengruppe mit sehr hohen Myoglobinwerten (>20000 μg/l) unterstreicht die Bedeutung der primären Entscheidung des Chirurgen hinsichtlich des operativen Vorgehens (Revaskularisation – Amputation). Sie weist nachdrücklich auf die Dringlichkeit der Suche nach kausalen Faktoren sowie weiteren prognostischen Parametern und Therapiestrategien hin.