D-Dimererhöhung bei akutem Brustschmerz: Lungenembolie oder Aortendissektion?

Summary

Acute chest pain is the main cause for admission to a hospital in the majority of the developed countries. Underlying diseases include acute coronary syndromes with (STEMI) and without persistent ST segment elevation (NSTEMI), acute pulmonary embolism and acute aortic dissection. While acute coronary syndrome with persistent ST segment elevation can be identified immediately by ECG, it may be more difficult to diagnose other cardiovascular diseases. Several tests (computer tomography, transesophageal echocardiography) and laboratory findings are needed. Elevated troponin levels are found in NSTEMI patients and give prognostic information for the identification of high-risk patients with acute pulmonary embolism. Analysis of ddimer is essential, if a pulmonary embolism is suspected. With a sensitivity of 98% and a specificity of 39%, a normal d-dimer value can rule out a pulmonary embolism. It is, however, not generally known that elevated d-dimer is also a typical feature of acute aortic dissection. Our study demonstrates a high sensitivity (92%) of elevated d-dimer in aortic dissection, which is similar to the sensitivity (98%) in pulmonary embolism. As unrecognized aortic dissection has a high mortality (60%), correct diagnosis and an adequate therapy is essential to improve prognosis of these patients. In patients with acute chest pain and elevated levels of d-dimer, not only pulmonary embolism, but also aortic dissection must be suspected. Therefore, routine testing of this biomarker may be useful for early diagnosis of these life-threatening diseases in chest pain patients.

Zusammenfassung

Der akute Brustschmerz ist derzeit in Deutschland die häufigste Notfallsituation, die zur Einweisung in die Klinik führt. Wichtige Differentialdiagnosen sind dabei neben dem ST-Hebungsinfarkt (STEMI), der Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI), die Lungenembolie und die Aortendissektion. Während der ST-Hebungsinfarkt (STEMI) rasch im EKG erkannt werden kann, bedarf es für die Diagnosestellung der anderen, genannten Erkrankungen weiterer Diagnostikschritte. Neben bewährten, bildgebenden Verfahren wie Echokardiographie (transthorakal und transösophageal) und Computertomographie (CT) spielen auch bestimmte Laborparameter wie das Troponin I (TNI) und die D-Dimere eine Rolle. Ein positives Troponin definiert nicht nur den Nicht-ST-Hebungsinfarkt, sondern hat bei Vorliegen einer Lungenembolie als Hinweis auf eine Rechtsbelastung auch eine prognostische Bedeutung [2, 8, 10]. Die Bestimmung der D-Dimere wird bisher vor allem bei klinischem Verdacht auf Vorliegen einer Lungenembolie durchgeführt. Bei einer Sensitivität von 98% und einer Spezifität von 39% schließt ein normaler D-Dimerspiegel eine Lungenembolie weitgehend aus [6, 17]. Bisher weniger bekannt ist die Tatsache, dass auch bei der akuten Aortendissektion regelhaft ein positiver DDimerwert zu erwarten ist. So zeigte sich in einer Arbeit, die im Rahmen einer Dissertation durchgeführt wurde, dass von 26 Patienten mit akuter Aortendissektion 24 Patienten bei Aufnahme einen positiven D-Dimerwert hatten [14]. Dies entspricht einer Sensitivität von 92% und liegt damit nur unwesentlich unter der Sensitivität (98%) bei der Lungenembolie. Bei Patienten mit akutem Brustschmerz und zunächst nicht eindeutiger Diagnose erscheint es sinnvoll die D-Dimere mitzubestimmen, um bei positivem Befund mit Nachdruck nach einer akuten Aortendissektion zu suchen, die ansonsten unentdeckt geblieben wäre. Dies um so mehr, da laut Literatur [11, 18] die Letalität der unentdeckten akuten Aortendissektion bei 60% liegt. Bei richtiger Diagnose und Einleitung der erforderlichen Therapiemaßnahmen dagegen überleben mehr als 90% der Patienten mit akuter Aortendissektion [11, 18]. Bei positivem D-Dimer nicht nur an die Lungenembolie, sondern auch an die Aortendissektion zu denken, könnte daher dazu beitragen die Sterblichkeit bei der akuten Aortendissektion zu reduzieren.