Anamnese

Die Erstvorstellung eines 34-jährigen männlichen Patienten in unserer Ambulanz erfolgte zur Zweitmeinung bei vermehrtem Trockenheitsgefühl und Brennen der Augen. Zudem beklagte er eine erhöhte Blendempfindlichkeit und eine schleichende Sehverschlechterung über die letzten Jahre hinweg.

Die Anamnese gestaltete sich aufgrund einer Sprachbarriere erschwert und wenig detailreich. Der Patient berichtete von einem Lasereingriff vor etwa 5 Jahren in Frankreich, den er zunächst nicht näher definieren konnte. Die letzte augenärztliche Untersuchung lag am Untersuchungstag mindestens 1,5 Jahre zurück.

Klinischer Befund und Diagnostik

Der bestkorrigierte Visus lag am rechten Auge bei 0,63 (objektive Refraktion: +0,25/−1,25/160°), am linken Auge bei 1,25 (objektive Refraktion: −0,75/−1,75/12°). Es zeigte sich klinisch sowie anamnestisch kein Hinweis auf eine zugrunde liegende Amblyopie am rechten Auge. Eine fingerperimetrische Untersuchung zeigte keine groben Gesichtsfelddefekte.

Bei der Untersuchung an der Spaltlampe zeigte sich ein sehr eindrücklicher Befund (Abb. 1: Spaltlampenfoto). Man erkennt eine peripher ringförmig betonte, stromale, grün-gräuliche Pigmentierung der Hornhaut mit Streuung einzelner Pigmente nach zentral bei ansonsten klarem Hornhautzentrum. Zudem lässt sich eine strichförmige Akkumulation der Pigmente superior und inferior darstellen. Nach Anfärbung mit Fluoreszein zeigte sich eine milde Keratopathie (Oxford Grad I–II) sowie eine mit 6 s beidseits reduzierte Aufrisszeit des Tränenfilms. Der restliche vordere sowie hintere Augenabschnitt waren beidseits unauffällig.

Abb. 1
figure 1

Untersuchungsbefund an der Spaltlampe bei geradem (a) und schrägem (b) Lichtspalt: peripher ringförmige stromale türkise Pigmentierung der Hornhaut mit Pigmentausstreuung nach zentral bei klarer Hornhautmitte. Durchschimmernd die bräunliche Iris

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Im Zuge der Erstvorstellung wurden eine optische Kohärenztomographie (OCT) der Hornhaut (Abb. 2) sowie eine Topographie der Hornhaut (Abb. 3) durchgeführt.

Abb. 2
figure 2

Optische Kohärenztomographie (OCT) der Hornhaut des linken Auges nach Keratopigmentierung mit Darstellung der intrastromal eingebrachten Pigmente als dichte, hyporeflektive Lamelle

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Abb. 3
figure 3

Darstellung der Hornhauttopographie. Zentral auffälliger Astigmatismus mit beinahe konzentrischer Aufsteilung der peripheren Hornhaut, induziert durch die Femtolaser-unterstützte Keratopigmentierung

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Sehr deutlich kommen in der Hornhaut-OCT die hier dunkel in Erscheinung tretenden Farbpigmente peripher im Hornhautstroma zur Darstellung. In der Hornhauttopographie fallen ein zentral irregulärer Astigmatismus sowie eine scheinbar konzentrische Aufsteilung der peripheren Hornhaut auf.

Wie lautet Ihre Diagnose?

In dem hier aufgeführten Fall zeigt sich ein eindrücklicher Befund nach Femtosekundenlaser-assistierter Keratopigmentierung. Diese wurde auf Wunsch des Patienten aus rein ästhetischen Gründen zur Maskierung der ursprünglichen Augenfarbe vor 5 Jahren in Frankreich durchgeführt.

In der Zusammenschau der erhobenen Befunde sind die vom Patienten beschriebenen Sehbeschwerden auf die Oberflächenbenetzungsstörung nach dem operativen Eingriff zurückzuführen. Die klinisch zu beobachtende Pigmentausstreuung nach zentral kann einen Einfluss auf das zunehmende Blendungsempfinden haben, jedoch ist hier aufgrund der geringen Anzahl der Pigmente nur von einem milden Einfluss auf die visuelle Problematik auszugehen. Dazu kommt eine in der Hornhauttopographie sichtbare Irregularität des zentralen kornealen Astigmatismus, die auf den durchgeführten Eingriff zurückgeführt werden könnte. Eine vergleichende Refraktion oder Topographie präoperativ ist leider nicht vorhanden. Eine in vorherigen Studien als weitere mögliche Nebenwirkung beschriebene Gesichtsfeldeinschränkung gibt der Patient nicht an.

Therapieempfehlung

Die Optimierung der Augenoberfläche steht in diesem Fall an erster Stelle, weshalb die regelmäßige Anwendung von Tränenersatzmitteln unvermeidlich ist. Eine weitere, invasivere Therapie ist derzeit nicht notwendig. Käme es zu einer vermehrten Pigmentmigration nach zentral in den Bereich der optischen Achse, so wäre die Entfernung der Pigmente nur mithilfe einer Hornhauttransplantation mittels tiefer anteriorer lamellärer Keratoplastik (DALK) möglich. Die Verbesserung der Sehschärfe im Alltag durch den refraktiven Ausgleich mit einer Brille ist naheliegend, aber vom Patienten nicht gewünscht.

Regelmäßige Kontrolluntersuchungen durch den Augenarzt sind hier empfehlenswert und unerlässlich.

Auf weiteres Nachfragen hin berichtet der Patient, dass er zuletzt eine Empfehlung und ein Angebot zum „refill“, also einer Auffrischung der Keratopigmentierung, durch den Operateur bekommen habe. Hier haben wir zu einem zurückhaltenden Verhalten geraten.

Diskussion

Die Keratopigmentierung ist ein Verfahren zur Maskierung der ursprünglichen Augenfarbe, welches in den meisten Fällen in den Bereich der ästhetischen Eingriffe fällt. Ähnlich einem Katalog kann man auf den Internetpräsenzen der Anbieter von Keratopigmentierungen zwischen fantasievollen Farbtönen wie „Riviera Blue“, „Snow White“ oder „Honey Gold“ wählen [4].

Jedoch gibt es auch Situationen, in denen eine Keratopigmentierung aus psychosozialer oder medizinischer Indikation durchgeführt wird, beispielsweise bei pathologisch veränderten Augen durch Narben oder Entzündungen. Zudem ist die Keratopigmentierung auch eine Therapieoption bei Patienten mit kompletter oder partieller Aniridie. Häufiger wird in solchen Fällen jedoch zu farblich veränderten Kontaktlinsen als nichtinvasive Möglichkeit oder im Falle einer Aniridie zu künstlichen Irissegmenten gegriffen [5].

Mit der Etablierung neuer chirurgischer Techniken und der Weiterentwicklung der verwendeten Pigmente haben sich die postoperativen Ergebnisse nach Keratopigmentierung zunehmend verbessert [1].

Initial wurde die hier dargestellte Femtosekundenlaser-assistierte Technik als mögliche Therapie der Presbyopie unter Zuhilfenahme des Effektes einer stenopäischen Lücke ähnlich der propagierten Funktionsweise des KAMRA Inlays (AcuFocus Inc., Irvine, CA, USA) vorgestellt [2].

Weitere Veröffentlichungen im Hinblick auf diesen Therapieansatz sind jedoch nicht zu finden.

Trotz der in der Literatur beschriebenen hohen Patientenzufriedenheit und der geringen Komplikationsrate ist von einer generellen Empfehlung zu einem derartigen Eingriff aus rein ästhetischen Gründen, nicht zuletzt mangels größerer Studien, abzusehen.

Die beschriebene lokale Toxizität der Pigmente kann in weiterer Folge zur Gewebeschädigung führen. Chemische Reaktionen können Farbveränderungen und -abblassungen, ein Schmelzen der Farbe oder korneale Vaskularisationen bedingen. Nicht zuletzt ist eine mögliche unerwünschte Pigmentmigration nach zentral beschrieben, wie sie auch bei unserem Patienten an der Spaltlampe eindrücklich zum Vorschein kam [3].

Diagnose: Irregulärer Astigmatismus nach Femtosekundenlaser-assistierter Keratopigmentierung

Aufgrund der nach einigen Jahren auftretenden Abblassung der Pigmentringe wird den Patienten in vielen Fällen eine Auffrischung der Pigmentierung mittels erneuter operativer Pigmenteingabe angeboten.

Fazit für die Praxis

  • Die Keratopigmentierung ist ein insgesamt seltenes Verfahren, das im ästhetischen Bereich durch Einbringen von Farbpigmenten in das Hornhautstroma für eine Maskierung der ursprünglichen Augenfarbe verwendet wird. Zu den medizinischen und psychosozialen Indikationen zählen beispielsweise eine Aniridie oder die Anpassung eines pathologisch veränderten Auges an das Partnerauge.

  • Das Risikoprofil ist gering, es kann jedoch im Laufe der Zeit zu einer Veränderung und auch Migration der Farbpigmente kommen.