Hintergrund

Das Glaukom ist weltweit der häufigste Grund für irreversible Blindheit, die bei rechtzeitiger Diagnose und konsequenter Therapie verhindert werden kann [1]. Die Behandlung durch Senkung des Augeninnendrucks kann eine Verlangsamung oder ein Aufhalten des progressiven Verlustes retinaler Ganglienzellen bewirken [2]. Traditionellerweise werden in der klinischen Untersuchung von Glaukompatienten der intraokulare Druck (IOD), die Konfiguration des Kammerwinkels, der Sehnerv – auch mittels apparativer Untersuchungen (Papillendokumentation mittels Fotos, Heidelberg Retina Tomograph [HRT] (Heidelberg Engineering, Inc., Heidelberg, Germany), optischer Kohärenztomographie [OCT] (Heidelberg Engineering, Inc., Heidelberg, Germany) – und funktionelle Parameter wie das Gesichtsfeld (GF) erhoben. Im Laufe der Erkrankung kann es durch die bestehende funktionelle auch zu einer subjektiven Beeinträchtigung durch andere Ursachen kommen [3]. Diese bestehen unter anderem in der Notwendigkeit einer konsequenten Therapie der Erkrankung mit regelmäßigen Arztbesuchen, einer kontinuierlichen Therapie und zum Teil belastenden Untersuchungen (wie z. B. der Gesichtsfelduntersuchung und apparativer Papillendiagnostik) [4, 5].

Das Hauptpostulat der European Glaucoma Society inkorporiert diese Tatsache: Das Ziel der Glaukomtherapie ist, die visuelle Funktion und die damit verbundene Lebensqualität innerhalb eines tragfähigen Gesundheitssystems zu erhalten [6].

Insgesamt ist jedoch die Erfassung und Bewertung qualitativer und subjektiver Faktoren klinisch nicht immer Bestandteil der Arbeitsroutine. Sie gilt als wesentlich zeitaufwendiger, ist jedoch wichtig, um dem Patienten eine individuelle und optimale Beratung und Therapie zukommen zu lassen. Im Jahr 1996 untersuchten Zimmermann et al. die Lebensqualität bei Glaukom und stellten sie in den Fokus des Interesses [7]. Seither wird sie als wichtiges und entscheidendes Merkmal und auch Endzielpunkt in der Behandlung und Therapie wahrgenommen. Immer mehr Studien beschäftigen sich mit dieser Thematik.

Die Erhebung der Lebensqualität erfolgt mittels Fragebogen. Oft wird in der Augenheilkunde der 25 Item umfassende National Eye Institute Visual Function Questionnaire (NEI-VFQ-25) verwendet. Obwohl eine signifikante Verbindung zwischen der standardisierten automatischen Perimetrie und dem NEI-VFQ-25 bekannt ist, ist die Stärke der Assoziation relativ schwach. Dies könnte auf eine interindividuelle Wahrnehmung der Gesichtsfelddefekte und deren Progression zurückzuführen sein [8]. Für die Evaluation typischer Beeinträchtigungen durch Glaukom hat sich der Glaucoma Quality of Life-15 (GQL-15) bewährt, bei dem 15 Fragen (15 Items) zur Beurteilung der Lebensqualität gestellt werden [9,10,11,12]. Die deutsche Version dieses Fragebogens ist in Tab. 1 dargestellt. Studien haben gezeigt, dass der GQL-15 bei an Glaukom erkrankten Patienten eine hohe Test-Retest-Reliabilität zeigt [9, 10]. Zusätzlich dazu besteht eine Korrelation mit dem Ausmaß der visuellen Beeinträchtigung als auch mit psychophysikalischen Messungen der Sehfunktion (Gesichtsfeld). Allerdings enthält dieses Untersuchungsinstrument kein Item zur Erfassung des psychischen Wohlbefindens, weshalb hier im Besonderen die visuelle Funktionsfähigkeit und nicht die visuelle Lebensqualität abgebildet wird.

Tab. 1 Deutsche Version des GQL(Glaucoma Quality of Life)-15-Fragebogen
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Wie bereits in einer Vorarbeit gezeigt werden konnte, kann der GQL-15-Fragebogen in der deutschen Version nach Rasch-Analyse um 6 Items gekürzt und damit auf 9 Fragen reduziert werden (Tab. 2), wodurch es zur Erfüllung der Unidimensionalität und somit lediglich zur Erfassung der glaukomspezifischen visuellen Aktivitätseinschränkung kommt [13].

Tab. 2 GAL(Glaucoma Activity Limitation)-9-Fragebogen
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Ziel dieser Arbeit waren die Evaluation von Veränderungen der Lebensqualität bei Glaukompatienten über einen Zeitraum von 8 Jahren unter Verwendung des GAL-9(Glaucoma Activity Limitation 9)-Fragebogens sowie Korrelation der Ergebnisse mit gesichtsfeldspezifischen Parametern.

Patienten und Methoden

Dreiundvierzig Patienten der Glaukomambulanz der Augenklinik der Ludwig-Maximilians-Universität München mit unterschiedlichsten Stadien einer glaukomatösen Schädigung wurden 2018 in diese retrospektive Studie im Rahmen von Routineuntersuchungen eingeschlossen. Voraussetzung war eine eindeutig vorliegende strukturelle glaukomatöse Schädigung des Sehnervs nach Definition der European Glaucoma Society (EGS) [6]. Das Gesichtsfeld konnte sich dennoch noch normal präsentieren.

Die Untersuchungen und Auswertungen wurden im Einklang mit nationalem Recht sowie in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki von 1975 (in ihrer aktuellen, überarbeiteten Fassung) durchgeführt.

In den Jahren 2010 und 2018 erfolgten eine ausführliche klinische Untersuchung mit Erhebung der bestkorrigierten Sehschärfe (BCVA), eine applanatorische Messung des intraokularen Druckes (IOD) nach Goldmann, eine Untersuchung des vorderen Augenabschnittes mit der Spaltlampe inklusive gonioskopischer Beurteilung des Kammerwinkels sowie eine Fundusuntersuchung mit Beurteilung und Dokumentation der Papillen.

Die Gesichtsfelduntersuchung wurde mit einem Humphrey-Perimeter mit dem Programm 30‑2, SITA Stimulus III, (HVF Analyser III, Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA, USA) durchgeführt. Wichtige Parameter für die Auswertung waren die mittlere Abweichung „mean deviation“ (MD) und die „pattern standard deviation“ (PSD). Anhand der MD wurde festgelegt, welches Auge bei funktioneller Beidäugigkeit den ausgeprägteren glaukomatösen Schaden aufwies, und somit bei jedem Patienten ein besseres und ein schlechteres Auge bestimmt. Der GAL-9-Fragebogen wurde 2010 und 2018 von den Patienten nach erfolgter klinischer Untersuchung selbstständig ausgefüllt.

Auswertung des GAL-9-Instrumentes

Nelsen et al. zeigten in ihrer Publikation bei ihrem 15-teiligen Fragebogen pro Frage (Item) 5 Antwortmöglichkeiten (rangskaliert von 1 bis 5) [10]. Dadurch werden die zugeordneten numerischen Ränge der ordinalen Likert-Skala (benannt nach dem amerikanischen Sozialforscher Rensis Likert) aufsummiert. Vorausgesetzt, alle Fragen werden beantwortet, liegt der Minimalwert somit bei 15 Fragen bei 15 × 1 = 15 und der Maximalwert bei 15 × 5 = 75 Punkten, wobei ein Wert von 15 die geringste und ein Wert von 75 die größte glaukombedingte Funktionseinschränkung darstellt. Hierbei wird jedoch angenommen, dass der Abstand zwischen den einzelnen Antwortkategorien gleich ist und auch die Items einen ähnlichen und vergleichbaren Schwierigkeitsgrad aufweisen. Allerdings ist aus diversen Publikationen zur Erhebung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität mit der Likert-Skala bekannt, dass bestimmte Antwortkategorien nicht linear sind, weshalb weitere Analysen verwendet werden, um eine lineare Skalierung zu erreichen [14]. Klassischerweise wird hierfür die probabilistische Analyse nach Rasch angewendet, so wie auch in unseren Auswertungen [15]. Zusätzlich dazu wurde der Summenscore berechnet.

Statistische Analyse

Die relevanten Daten wurden zunächst in einer Excel-Tabelle erfasst. Die statistische Auswertung erfolgte mittels SPSS Statistics (Version 25.0; IBM Corp, Armonk, NY, USA). Die Normalverteilung wurde mittels Kolmogorov-Smirnov-Tests analysiert, eine Korrelationsanalyse erfolgte nach Pearson. Anhand linearer Regressionsanalysen konnte die prädiktive Signifikanz der Korrelation funktioneller Parameter (Gesichtsfeldparameter MD und PSD, Visus) mit der glaukomspezifischen Lebensqualität berechnet werden. Ein T‑Test wurde für gepaarte Stichproben zum Vergleich der Mittelwerte bei Normalverteilung angewendet. Die probabilistische Auswertung des GAL erfolgte in Anlehnung an das Andrich-Rating-Skalierungsmodell mit dem Winsteps-Software-Paket (Version 3.67.0, Chicago, IL, USA) durch eine Rasch-Analyse. Dabei wird angenommen, dass zwischen dem Schwierigkeitsgrad der Frage und der Beantwortungswahrscheinlichkeit einer Person eine logistische Funktion besteht. Es wird geprüft auf Kategoriefunktion (Wie differenzieren die Befragten zwischen den möglichen Antwortkategorien?), auf Messpräzision, auf Unidimensionalität (Messen die Items nur ein Konstrukt?), auf Itemzuordnung („targeting“ – Sind die Items für das geprüfte Kollektiv von angemessener Schwierigkeit?) und auf unterschiedliche Itemfunktion (Werden bei bestimmten Items trotz gleicher Beeinträchtigung der Befragten unterschiedliche Angaben gemacht?).

Ergebnisse

Insgesamt wurden 43 Patienten retrospektiv zur Evaluation eingeschlossen, 28 davon waren weiblich (65,1 %). Das mittlere Patientenalter 2010 betrug 62,5 ± 12,4 Jahre. Alle Patienten wurden aufgrund ihrer Glaukomerkrankung entweder konservativ mittels Tropftherapie oder operativ behandelt. Die klinischen Parameter sowie die GAL-Werte in den Jahren 2010 und 2018 sind in Tab. 3 aufgelistet. Der mittlere MD-Wert des besseren Auges betrug im Jahr 2010 −3,99 ± 4,55 dB bei 12,7 ± 4,1 mm Hg, der des schlechteren Auges −8,86 ± 5,86 dB bei einem mittleren IOD von 14,7 ± 6,3 mm Hg Die mittlere Anzahl lokal drucksenkender Medikamente betrug 3,5 ± 0,01, die der augendrucksenkenden Operationen 3,1 ± 0,1. Die diagnostizierten Glaukomformen sind in Tab. 4 aufgeführt. Am häufigsten war das primäre Offenwinkelglaukom mit erhöhtem Intraokulardruck mit 72,1 % (n = 31).

Tab. 3 Veränderung der einzelnen Parameter von 2010 auf 2018
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Tab. 4 Glaukomdiagnosen des Patientenkollektivs (n = 43)
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Im Jahr 2018 veränderte sich die mittlere MD des besseren Auges auf −4,83 ± 5,09 dB (p = 0,59) bei einem IOD von 13,2 ± 3,1 mm Hg, die des schlechteren Auges auf −12,05 ± −8,07 dB (p = 0,03) bei einem mittleren IOD von 13,6 ± 4,9 mm Hg. Im Mittel wurden 4,3 ± 0,01 drucksenkende Medikamente (inklusive Pilocarpin) verwendet, die Anzahl operativ drucksenkender Verfahren lag bei 3,2 ± 0,14. Die mittlere bestkorrigierte Sehschärfe des besseren Auges (BCVA) betrug bei der Basiserhebung 0,16 ± 0,22 logMAR, die des schlechteren Auges 0,27 ± 0,25 logMAR. Acht Jahre später war der mittlere BCVA-Wert des besseren Auges 0,21 ± 0,14 logMAR, der des schlechteren Auges 1,39 ± 1,1 logMAR. Die mittels Rasch-Analyse evaluierten Werte änderten sich von −2,39 ± 2,14 auf −1,38 ± 2,78; wobei negativere Werte einer besseren Lebensqualität entsprechen. Der mittlere GAL-9-Summenwert entwickelte sich von 79,17 ± 19,63 auf 69,22 ± 27,95.

In der Korrelation nach Pearson konnten eine stark signifikante Korrelation des MD-Wertes des besseren Auges 2018 mit der Differenz des GAL-9-Wertes gezeigt werden (r = 0,56**, p = 0,003) sowie eine signifikante Korrelation der MD des schlechteren Auges mit der Differenz des GAL-9-Wertes (r = 0,433, p = 0,30). Es besteht keine Korrelation zwischen der Anzahl an Medikamenten bzw. Operationen oder der Visusänderung mit der Differenz des GAL-9-Wertes.

Der Einfluss der MD bei der Folgeuntersuchung 2018 konnte mittels Regressionsanalyse gut vorhergesagt werden (R2 = 0,196).

Diskussion und Zusammenfassung

Die hier durchgeführte Untersuchung stellt eine Evaluierung der Veränderungen der Lebensqualität bei Glaukompatienten über einen Zeitraum von 8 Jahren dar. Das in die Studie eingeschlossene Patientenkollektiv repräsentiert einen Querschnitt der Patienten in einer Universitätsaugenklinik. Dabei muss berücksichtigt werden, dass die Patienten wahrscheinlich einen durchschnittlich größeren Glaukomschaden aufweisen als der Durchschnitt aller diagnostizierten Glaukompatienten.

Bei Verwendung des GQL-15 bzw. GAL-9-Fragebogens konnte auch in dieser Studie in den verschiedensten Glaukomstadien gezeigt werden, dass Patienten mit Glaukomerkrankung Einschränkungen in ihren täglichen Aktivitäten und damit messbaren Bereichen der Lebensqualität zeigen. Diese Beobachtungen sind konsistent mit Ergebnissen anderer Studien [5, 10, 16, 17].

Unsere Daten weisen klar darauf hin, dass die mit dem GAL‑9 erhobenen Veränderungen der Lebensqualität signifikant mit der MD des schlechteren Auges korrelieren. Aber auch der Einfluss der MD auf die Lebensqualität bei der späteren Untersuchung konnte gut vorhergesagt werden.

Des Weiteren müssen die Anforderungen des Einzelnen im Alltag bedacht werden. In etlichen Studien konnte gezeigt werden, dass sogar in frühen Stadien der Erkrankung eine vom Patienten selbst wahrgenommene Einschränkung der Lebensqualität besteht [5, 9, 10, 18].

Eine Unterscheidung zwischen unterschiedlichen Altersgruppen ist empfehlenswert, aufgrund unseres eher kleinen Patientenkollektivs ist diese nicht erfolgt. Goldberg et al. konnten zeigen, dass sich bei Patienten mit mildem Glaukom und einer Kontrollgruppe mit jeweils Aktivitäten, bei denen das zentrale, nahe oder periphere Sehen gefordert wurde, im Vergleich zur Mobilität im Freien, ein statistisch signifikanter Unterschied zeigte. Es wird daher angenommen, dass im Verlauf der Erkrankung bestimmte funktionelle Probleme weniger stark zum Vorschein treten; vermutlich auch deswegen, weil eine Adaptation an das geringere Sehvermögen bzw. Kompensationsmechanismen entwickelt werden [3, 19].

In unserer Studie wurden Patienten mit nichtglaukomatösen, aber dennoch das Sehvermögen beeinträchtigenden okulären Komorbiditäten ausgeschlossen. Es erfolgte keine systematische Beurteilung der Linsentrübung, allerdings kann von der Visusänderung alleine nicht auf einen signifikanten Einfluss auf die Lebensqualität geschlossen werden. Nichtsdestotrotz müssen auch andere Faktoren in Betracht gezogen werden, die bestimmte Antworten mitbeeinflussen können, wie z. B. die allgemeine Mobilität oder auch die psychische Verfassung des Patienten sowie die im Laufe der Zeit fortschreitende Erkrankung und damit die unterschiedlichen Anforderungen des Einzelnen an das Sehen. Auch die Anzahl bzw. Art der Voroperationen oder auch Nebenwirkungen der topischen respektive systemischen augendrucksenkenden Therapie könnte einen Einfluss auf die Antworten haben [20]. Ebenso müssen die natürliche Alterung – hier in einem Zeitraum von 8 Jahren – und deren Einfluss auf die Aktivität und damit Lebensqualität bedacht werden. Dieser Faktor kann aus den Berechnungen direkt nicht „extrahiert“ werden – dennoch zeigt sich eine gute Korrelation mit dem Gesichtsfeld. Des Weiteren ist zu berücksichtigen, dass die selbst wahrgenommene visusbezogene Lebensqualität nicht ausschließlich durch den Arzt mittels Fragebögen erhoben werden kann. Vor allem bei Patienten mit frühem oder mildem Glaukom mit nur geringem klinischem Nachweis glaukomatöser Beeinträchtigung ist man bisher von einer nur geringen Beeinträchtigung im Alltag ausgegangen [3].

Beachtlicherweise korrelieren die GAL-Werte in unserem Patientenkollektiv deutlich besser mit dem Unterschied der funktionellen Beeinträchtigung des vom Glaukom stärker geschädigten Auges. Auch diese Beobachtung ist bereits in Vorarbeiten gezeigt [13, 21]. Das mag darauf hinweisen, dass der GAL-9-Fragebogen besser die funktionelle Einschränkung bei Glaukomerkrankungen abzeichnet [13]. Bisher erfolgte Lebensqualitätsuntersuchungen mittels NEI VFQ-25 in der Augenheilkunde deuteten nämlich v. a. darauf hin, dass die visuelle Lebensqualität eine Teilfunktion der Sehschärfe des besseren Auges ist [22].

Des Weiteren muss berücksichtigt werden, dass wir in unserem Patientenkollektiv monokulare Gesichtsfelduntersuchungen und deren Einfluss auf die Lebensqualität in einem Zeitraum von 8 Jahren getestet haben. Es gibt Daten, die den Langzeitverlauf mittels binokularen GF-Untersuchungen unter Verwendung von automatisierter Standardperimetrie und NEI VFQ-25 untersucht haben. Auch hierbei zeigte sich eine deutliche Assoziation zwischen dem Ausmaß der Gesichtsfeldeinschränkung in der Baseline-Untersuchung sowie dem Grad der Änderung der binokulären Empfindlichkeit in den NEI VFQ-25-Werten [23, 24]. Allerdings wurde hierbei nicht der für das Glaukom doch eher zu bevorzugende GAL-9-Fragebogen verwendet.

Limitierend in unserer Studie sind die nicht genaue Lokalisation und Verschlechterung der einzelnen Gesichtsfelddefekte. Die Progression von Gesichtsfelddefekten zeigt sich typischerweise in einer Vertiefung und/oder Expansion eines bereits existierenden Skotoms [25, 26]. Möglicherweise sind Defekte in bestimmten Lokalisationen mehr mit einer Verschlechterung der Lebensqualität assoziiert als andere. Hierfür sind v. a. ein zentraler Empfindlichkeitsverlust sowie GF-Defekte im unteren Gesichtsfeld bedeutender als solche in der superioren Peripherie, was natürlich auch Auswirkungen auf Tätigkeiten im Nahbereich (z. B. Lesen), als auch im Fernbereich (z. B. Treppensteigen) und vielem mehr hat [27].

Fazit für die Praxis

  • Der GAL-9-Fragebogen stellt eine gute und verlässliche Methode dar, Veränderungen der Lebensqualität bei Glaukompatienten über einen längeren Zeitraum zu erfassen.

  • Eine Progression der Erkrankung führt zu einer Abnahme der Lebensqualität und Zunahme an Aktivitätseinschränkungen.

  • Die Therapie des schlechteren Auges ist bei Glaukompatienten von essenzieller Bedeutung, da das schlechtere Auge bei Glaukom die Lebensqualität und Aktivität stärker beeinträchtigt.