Anamnese

Ein 64-jähriger Patient stellte sich mit einem pigmentierten, papillomatösen Unterlidtumor vor, welcher seit mehr als 10 Jahren vorhanden sei. Nach einem Sturz mit traumatischem Abriss des Tumors 4 Monate vor der Vorstellung sei dieser jedoch rasch gewachsen.

Befund

In der klinischen Untersuchung zeigten sich ein pigmentierter, verkrusteter, papillomatöser Tumor mit einer Größe von 5 × 4 mm am linken lateralen Unterlid sowie mehrere kleine pigmentierte, papillomatöse Tumoren im ganzen Gesicht (Abb. 1a). Bei Verdacht auf eine benigne, seborrhoische Keratose wurde eine exzisionale Biopsie des größten Tumors durchgeführt.

Abb. 1
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a Pigmentierter, verkrusteter, papillomatöser Tumor am linken lateralen Unterlid eines 64-jährigen Patienten mit einer Größe von 5 × 4 mm. b Die Hämatoxylin-Eosin(HE)-Färbung zeigt eine seborrhoische Keratose (SK). c Übersicht mit immunhistochemischer Färbung für BerEP4, die das Wachstumsmuster des Basalzellkarzinoms (BCC) zeigt. d, e Identische Abschnitte (vergrößerter Kasten in c), die die Vermischung von BCC mit SK zeigen in der d HE-Färbung (BCC: Asterisk, SK: Pfeil), der e immunhistochemischen Färbungen für BerEP4 und für f MIB‑1. Pigmenthaltige Makrophagen jeweils oben rechts

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Histologie

Histologisch zeigte sich ein papillomatöser Tumor, welcher überwiegend aus basaloiden Zellen in der Epidermis bestand. Zudem lagen viele intrazellulären Melaningranula sowie eine Hyper- und Parakeratose vor (Abb. 1b). Dies sind die typischen histopathologischen Merkmale der klinischen Verdachtsdiagnose einer seborrhoischen Keratose. Überraschenderweise stellten sich jedoch innerhalb der seborrhoischen Keratose mehrere verschieden große Nester mit teils fingerförmigem Wachstum (Abb. 1c) aus gleichförmigen, basaloiden Zellen mit palisadenförmiger Anordnung der äußeren Zellkerne dar. Diese wiesen zudem Mitosen auf (Abb. 1d). Die Immunhistochemie zeigte in diesen Inseln des Weiteren eine starke positive Färbung für BerEP4 (Abb. 1e) sowie eine höhere MIB-1-Positivität (Abb. 1f). Im Anteil der seborrhoischen Keratose war die Färbung für BerEP4 negativ (Abb. 1e).

Diagnose

Okkultes, multifokales Basalzellkarzinom innerhalb einer seborrhoischen Keratose

Therapie und Verlauf

Nach der initialen exzisionalen Biopsie ohne Sicherheitsabstand wurde nach Diagnose eines malignen Tumors ein zweizeitiges operatives Vorgehen geplant. Die dem Goldstandard entsprechende histopathologisch kontrollierte Nachresektion führte zu tumorfreien Rändern [5]. Aufgrund des okkulten Befundes wurden im selben Eingriff die meisten umgebenden papillomatösen Tumoren ebenfalls reseziert. Histologisch wurden hierbei jedoch keine Basalzellkarzinomanteile nachgewiesen. Die anschließende Defektdeckung erfolgte mittels tarsokonjunktivaler Transposition und freiem Hauttransplantat vom Oberlid. Dem Patienten wurden ophthalmologische Nachsorgeuntersuchungen empfohlen zum Ausschluss von Lokalrezidiven, weiterer BCC oder maligner Hauttumoren wie Plattenepithelkarzinome oder Melanome bei erhöhtem Risiko, solche zu entwickeln. Die aktuellen S2k-Leitlinien der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft empfehlen bei erhöhtem Rezidivrisiko wie infiltratives Wachstum vierteljährliche Kontrolluntersuchungen für mindestens 2 Jahre, anschließend jährlich [6]. Die Autoren der nationalen Therapieempfehlungen bei periokulären BCC raten zu vierteljährlichen Kontrollen in den ersten 3 Jahren, danach jährlich lebenslang [5]. Eine Vorstellung beim Dermatologen zum Hautscreening sowie regelmäßige Durchführungen einer Körperhautselbstinspektion wurden ebenfalls empfohlen.

Diskussion

Die seborrhoische Keratose, auch Basalzellpapillom oder „Alterswarze“ genannt, zählt zu den häufigsten benignen Hauttumoren des Lids [4]. Sie stellt ein häufiges Krankheitsbild im ophthalmologischen Alltag dar, nicht nur aus kosmetischen Gründen, sondern auch aus Sorge der Patienten bezüglich der Dignität.

Obwohl die seborrhoische Keratose nicht als Präkanzerose gilt, existieren Berichte von größeren retrospektiven Untersuchungen über gleichzeitige maligne Tumoren. In der dermatopathologischen Literatur wird nach wie vor diskutiert, ob es sich bei dieser seltenen Koexistenz, insbesondere der seborrhoischen Keratose und eines Basalzellkarzinoms, der mit Abstand häufigste maligne Hauttumor [4], um eine maligne Transformation oder einen zufälligen Kollisionstumor handelt [3, 8, 9]. In der ophthalmologischen Literatur hingegen gibt es kaum Berichte über diese Koexistenz. Ein Basalzellkarzinom, welches innerhalb einer seborrhoischen Keratose entstand, wurde unseres Wissens noch nie mit Lokalisation am Augenlid publiziert.

Im Hinblick auf die Beziehung zueinander sind in der Literatur folgende Wachstumsmuster von simultan auftretenden Basalzellkarzinomen und seborrhoischen Keratosen beschrieben worden: Gelegentlich wurden sie in direkter Nachbarschaft ohne Verbindung beobachtet. In den meisten Fällen wurden sie als direkt nebeneinander liegend beschrieben [3, 8]. Äußerst selten jedoch trat das Basalzellkarzinom innerhalb der seborrhoischen Keratose auf [2, 7].

Argumente für einen Kollisionstumor sind, dass beide Tumoren die UV-Exposition als gemeinsamen Risikofaktor zu teilen scheinen. Zudem haben sie ähnliche Prädilektionsstellen und sind die häufigsten Hauttumoren, sodass eine zufällige Koexistenz möglich erscheint.

Die Theorie der malignen Entartung wiederum unterstützt die Annahme, auch wenn der genaue Ursprung beider Tumoren weiterhin noch nicht vollständig geklärt ist, dass beide Entitäten von einer ähnlichen Quelle abstammen: von pluripotenten Zellen des Haarfollikelepithels oder der Epidermis [1]. Auch das Wachstum eines Basalzellkarzinoms innerhalb einer seborrhoischen Keratose kann als Zeichen einer malignen Transformation gedeutet werden, wenn auch dies nur selten der Fall zu sein scheint.

In unserem Fall lagen die Nester nicht nur innerhalb der seborrhoischen Keratose. Beide Tumoren sind sogar miteinander vermischt, was diese Theorie der malignen Entartung zusätzlich bekräftigt. Nur einmal zuvor ist ein ähnliches Wachstumsmuster beschrieben worden. Das Basalzellkarzinom wurde dort in vielen Herden in der Basalschicht der Epidermis und der oberen Dermis innerhalb einer seborrhoischen Keratose beobachtet [2]. Ein entsprechendes klinisches Bild fehlt jedoch, wohingegen wir eine klinisch-pathologische Korrelation präsentieren. In unserem Fall wurde durch die histologische Diagnose eines okkulten Basalzellkarzinoms bestätigt, dass der Basalzellkarzinomanteil klinisch nicht sichtbar war.

Zusammenfassend stellten wir unseres Wissens zum ersten Mal eine klinisch-pathologische Korrelation eines Patienten mit okkultem Basalzellkarzinom innerhalb einer seborrhoischen Keratose mit Lokalisation am Lid vor, welche ineinander vermischt wuchsen. Aufgrund dieses speziellen Wachstumsmusters gehen wir schlussfolgernd davon aus, dass das Basalzellkarzinom in unserem Fall direkt aus der seborrhoischen Keratose im Sinne einer malignen Entartung entstanden ist. Dennoch kann ein Kollisionstumor mit multifokaler Infiltration des Basalzellkarzinoms in die seborrhoische Keratose nicht ausgeschlossen werden. Auch wenn die Frage nach dem Zusammenhang noch nicht geklärt ist, empfehlen wir, jede seborrhoische Keratose am Augenlid, welche sich klinisch verändert hat, insbesondere im Hinblick auf die Größenvergrößerung, vollständig zu exzidieren und histologisch zu untersuchen.

Fazit für die Praxis

  • Die Koexistenz der seborrhoischen Keratose und des Basalzellkarzinoms ist selten.

  • Die Frage nach einer malignen Transformation oder einem zufälligen Kollisionstumor ist weiterhin nicht geklärt, wobei der dargestellte Fall auf eine maligne Entartung hinweist.

  • Jede seborrhoische Keratose am Lid, welche sich klinisch verändert hat, sollte vollständig exzidiert und histologisch untersucht werden.