Aneurysmen der Hirngefäße sind eine vergleichsweise häufige Erkrankung mit einer Prävalenz von 2–3 % bei Patienten ohne spezifische Risikofaktoren. Die Mehrzahl dieser Aneurysmen ist klein und an den Gefäßen der vorderen Zirkulation lokalisiert [1]. Die Prävalenz intrakranieller Aneurysmen ist bei Frauen höher und nimmt mit zunehmendem Alter zu. Verschiedene Risikofaktoren gehen mit einem gehäuften Auftreten intrakranieller Aneurysmen einher. Dazu gehören Nikotinabusus, exzessiver Alkoholkonsum, arterielle Hypertonie und ein oder mehrere Blutsverwandte mit erlittener Subarachnoidalblutung, aber auch eine selbst bereits erlittene Subarachnoidalblutung und Erkrankungen wie die autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung.

Paraophthalmische Aneurysmen waren im International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) mit über 10 % vertreten [2], wurden aber in anderen Studien mit einer Häufigkeit von bis zu 25 % aller intrakraniellen Aneurysmen angegeben [3]. Paraophthalmische Aneurysmen repräsentieren ungefähr 0,5 % aller rupturierten Aneurysmen [4, 5]. Wie andere intradurale Aneurysmen stellen sie einen Risikofaktor für das Auftreten einer Subarachnoidalblutung dar, auch wenn einzelne Studien die Vermutung nahelegen, dass das Blutungsrisiko bei paraophthalmischen Aneurysmen etwas geringer ist als bei Aneurysmen in anderen intraduralen Lokalisationen [6, 7].

Unabhängig von der Aneurysmaruptur kann es zu einer Kompression des Sehnervs mit Visusminderung kommen, was ab einer Größe des Aneurysmafundus von 5 mm oder mehr beobachtet wird [8]. Die Behandlungsempfehlung basiert auf der Größe und Morphologie des Aneurysmas und auf weiteren Faktoren, wie z. B. einem nachgewiesenen Aneurysmawachstum oder bereits eingetretenen Sehstörungen. Eine Behandlung ist darüber hinaus nach einer Aneurysmaruptur mit akuter subarachnoidaler oder intrazerebraler Blutung erforderlich. Die Behandlung kann entweder mikrochirurgisch oder endovaskulär erfolgen. In dieser Übersicht stellen wir die verschiedenen endovaskulären Behandlungsoptionen für solche Aneurysmen dar.

Anatomische Aspekte

Das Auge entwickelt sich embryologisch aus dem Dienzephalon, und entsprechend erfolgt seine Blutversorgung ähnlich wie die des Gehirns. Die A. ophthalmica wird häufig als eine Endarterie betrachtet, hat in Wirklichkeit aber eine Kollateralversorgung von der A. carotis externa. Wenn die A. ophthalmica langsam verschlossen wird, kann die A. carotis externa die Blutversorgung des Bulbus schrittweise übernehmen und durch den Erhalt der Versorgung der Retina und der choroidalen Gefäße trotz Ophthalmica-Verschluss eine Visusminderung vermeiden.

Die A. ophthalmica hat eine Kollateralversorgung von der A. carotis externa

Das paraophthalmische Segment der A. carotis interna wird definiert als dasjenige Gefäßsegment, dass sich vom Ursprung der A. ophthalmica bis zum Ursprung des R. communicans posterior erstreckt ([9]; Abb. 1).

Abb. 1
figure 1

Anatomische Klassifikation paraophthalmischer Aneurysmen der A. carotis interna

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Aneurysmen können überall an diesem Gefäßsegment entstehen. Eine hilfreiche anatomische Klassifikation wurde von Rouchaud et al. [10] vorgeschlagen (Abb. 2). Dieses Klassifikationsschema stellt eine Beziehung zwischen der A. ophthalmica und dem Aneurysma selbst her:

  • Typ A: Die A. ophthalmica entspringt aus dem Aneurysmasack.

  • Typ B: Die A. ophthalmica entspringt am Aneurysmahals.

  • Typ C: Das Aneurysma entspringt von der konkaven Seite des paraophthalmischen Segments der A. carotis interna. Diese Aneurysmen werden auch Aneurysmen der oberen Hypophysenarterie genannt.

  • Typ D: Die A. ophthalmica ist nicht in das Aneurysma einbezogen, das Aneurysma entspringt distal des Abgangs der A. ophthalmica auf der konvexen Seite der A. carotis interna. Diese Aneurysmen werden auch supraklinoidale Aneurysmen genannt.

Abb. 2
figure 2

Die anatomische Klassifikation von Aneurysmen in Bezug zur A. ophthalmica geht auf Rouchaud et al. zurück. Bei dem Typ-A-Aneurysma entspringt die A. ophthalmica aus dem Aneurysmafundus. Beim Typ-B-Aneurysma entspringt die A. ophthalmica in der Nähe des Aneurysmahalses. Typ-C-Aneurysmen entspringen auf der konkaven Seite der A. carotis interna, distant zum Ursprung der A. ophthalmica. Sie werden auch Aneurysmen der oberen Hypophysenarterie genannt. Beim Typ D entspringen die Aneurysmen auf dem vorderen und oberen Aspekt der A. carotis interna und sind ebenfalls entfernt vom Ursprung der A. ophthalmica lokalisiert (supraklinoidale Aneurysmen)

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Chirurgische Behandlung

Paraophthalmische Aneurysmen sind chirurgisch erreichbar, und der Zugang erfolgt typischerweise über eine pterionale Kraniotomie. Um ausreichenden Zugang zum Aneurysma zu schaffen, ist die Entfernung des vorderen Klinoidfortsatzes häufig erforderlich. Dies kann auch notwendig sein, um Zugang zur proximalen A. carotis interna herzustellen. In der Phase der Clip-Aufbringung ist eine solche proximale Kontrolle für den Fall hilfreich, dass es zu einer intraoperativen Aneurysmaruptur kommt (Abb. 3).

Die Nähe paraophthalmischer Aneurysmen zu den umliegenden Strukturen einschließlich der A. ophthalmica und des N. opticus kann selbst erfahrene vaskuläre Neurochirurgen vor technische Herausforderungen stellen [11–13]. Eine unmittelbare mechanische Verletzung des N. opticus kann Anlass zur Sorge sein. Die Entfernung des vorderen Klinoidfortsatzes kann mit einer erheblichen Wärmeentstehung und dadurch mit thermischer Schädigung des N. opticus einhergehen [13]. Trotz dieser möglichen technischen Schwierigkeiten sind die operativen Ergebnisse, soweit sie in der Literatur berichtet werden, akzeptabel [14–18].

Abb. 3
figure 3

a Rupturiertes paraophthalmisches Aneurysma bei einer jungen Frau. Eine intraoperative Re-Ruptur trat früh während der mikrochirurgischen Behandlung auf. b Die unmittelbar postoperative digitale Subtraktionsangiographie zeigte eine anhaltende Extravasation (weißer Pfeil) mit einem Anstieg des intrakraniellen Drucks und Unterbrechung der zerebralen Zirkulation. Die Patientin verstarb an den Folgen dieser schweren Blutung trotz einer dekompressiven Kraniektomie

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Endovaskuläre Behandlung

Seit der Publikation der wegweisenden ISAT-Studie [2] hat die endovaskuläre Behandlung intrakranieller Aneurysmen exponentiell zugenommen, und viele Institutionen haben mittlerweile eine Behandlungsstrategie übernommen, die endovaskuläre Verfahren vorrangig in Betracht zieht, um intrakranielle Aneurysmen zu behandeln. Die endovaskuläre Behandlung von Aneurysmen begann aber natürlich bereits vor der ISAT-Studie. Roy et al. [19] veröffentlichten ihre Ergebnisse mit der Behandlung von Aneurysmen im paraophthalmischen Segment der A. carotis interna mit Verwendung von ablösbaren Guglielmi Detachable Coils(GDC)-Spiralen im Jahr 1997. In dieser prospektiven Studie (26 Patienten, 28 Aneurysmen, von denen 4 zuvor operiert worden waren, aber chirurgisch nicht versorgt werden konnten) wurde ein vollständiger Verschluss bei 50 % erreicht, und ein geringer Halsrest verblieb bei 39 % dieser Aneurysmen. Die Autoren wiesen darauf hin, dass die Größe des Aneurysmahalses den besten Voraussagewert für das endgültige angiographische Ergebnis hatte. Angesichts dieser Herausforderungen breitbasiger Aneurysmen für die endovaskuläre Behandlung wurden spezifische Lösungen für diese Probleme gesucht. Dies bestand zuerst im sog. Ballon-Remodeling und einige Jahre später dann in der Verwendung selbstexpandierender Stents. Beide Remodeling-Techniken wurden für die Behandlung paraophthalmischer Aneurysmen eingesetzt. Yavuz et al. [20] berichten über ihre Ergebnisse bei der Behandlung 8 paraophthalmischer Aneurysmen mit Stent-assistierter Coil-Okklusion. In dieser Patientenserie traten weder Mortalität noch Morbidität auf, und vollständiger oder nahezu vollständiger Aneurysmaverschluss wurde in 87,5 % erzielt. Weitere Gruppen haben ähnliche, herausragend gute Ergebnisse mit 87,5–100 % Verschlussrate bei nachfolgenden Angiographien erzielt [21–23]. Bei großen und riesenhaften paraophthalmischen Aneurysmen dagegen sind die mittelfristigen Verschlussraten nach Coil-Okklusion nicht zufriedenstellend (Abb. 4).

Abb. 4
figure 4

Riesenhaftes Aneurysma der rechten A. carotis interna mit paraophthalmischem Ursprung (a,b) bei einer Patientin, die auf dem rechten Auge erblindet war. Der Versuch einer Klippung des Aneurysmas war gescheitert, und die Kollateralversorgung für die rechte A. carotis interna erlaubte keinen Verschluss des Trägergefäßes. Die endovaskuläre Coil-Okklusion des Aneurysmas war vergleichsweise einfach durchführbar. Jedoch waren 9 weitere Behandlungen erforderlich, um eine vollständige und dauerhafte Aneurysmaokklusion zu erzielen

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Wie bereits oben erwähnt, gibt es eine Kollateralversorgung der A. ophthalmica, die von der A. carotis externa ausgeht. Dennoch sollte der akute Verschluss der A. ophthalmica vermieden werden, um keine Sehstörungen zu riskieren. Darüber hinaus ist die Kollateralversorgung, soweit sie von der A. carotis externa ausgeht, schwer im Vorhinein zu bestimmen, sodass ungewiss bleibt, ob es bei einem evtl. Verschluss der A. ophthalmica zu einer ausreichenden Versorgung des Bulbus über solche Kollateralgefäße kommen kann. Eine Ballon-Test-Okklusion (BTO) der A. carotis interna mit einem Ballon über dem Ursprung der A. ophthalmica ist möglich. Diese Technik kann vor der Coil-Okklusion verwendet werden, um zu prüfen, ob ein akuter Verschluss der A. ophthalmica während der endovaskulären Prozedur evtl. eine unzureichende Blutversorgung des Bulbus zur Folge haben könnte. Ahn et al. [24] verwendeten die BTO bei 14 Patienten, bei denen eine Coil-Okklusion eines paraophthalmischen Aneurysmas mit evtl. Okklusion der A. ophthalmica durchgeführt wurde. Die Autoren beschreiben ihre Untersuchungstechnik, die einen Führungskatheter in der A. carotis communis umfasst. Die Ballonentfaltung erfolgt in Höhe des Ursprungs der A. ophthalmica und dem folgt die Kontrastmittelinjektion über den Führungskatheter, um den retrograden Zustrom zur A. ophthalmica aus der A. carotis externa sowie den evtl. retinochoroidalen Blush darzustellen. Von den 14 Patienten, bei denen eine BTO durchgeführt wurde, zeigten 12 eine Kollateralversorgung, und 4 dieser Patienten hatten einen Verschluss der A. ophthalmica durch die Coil-Okklusion. Bei keinem dieser Patienten traten nach dem Eingriff Visusstörungen auf.

Allerdings ist das Ergebnis der BTO unter keinen Umständen eine Garantie, dass keine späteren visuellen Komplikationen auftreten. Duxbury et al. [25] berichten den Fall eines Verschlusses der A. ophthalmica nach tolerierter BTO. In diesem Fallbericht kam es 4 Tage nach dem erfolgreichen Coil-Verschluss und asymptomatischer Unterbindung des anterograden Blutflusses in der A. ophthalmica zu einer Embolie in die A. centralis retinae, die auftrat, als sich der Patient nach vorne beugte. Der Embolus in der A. centralis retinae wurde funduskopisch bestätigt, und der Patient wurde durch Bulbusmassage und Acetazolamid erfolgreich behandelt. Allerdings muss man unterstellen, dass der Erfolg dieser Behandlung zumindest zum Teil der Tatsache geschuldet war, dass die Embolie noch im Krankenhaus aufgetreten war.

In einer kürzlich erschienenen Metaanalyse zeigten Zhu et al. [26] bei 603 ausgewählten Aneurysmen eine vollständige oder nahezu vollständige chirurgische Ausschaltung bei 89,3 %. Stent-assistierte Coil-Okklusionen (90,7 %) waren nicht grundsätzlich verschieden, allerdings waren beide Techniken einer reinen Coil-Okklusion mit hier nur 74,6 % deutlich überlegen. Es gab keinen signifikanten Unterschied in der Mortalität der chirurgisch, durch Coil-Okklusion oder durch Stent-assistierte Coil-Okklusion behandelten Patienten. Höhere Raten postoperativer intrakranieller Blutungen wurden in der chirurgischen Gruppe beobachtet im Vergleich mit Coil-Okklusion und Stent-assistierter Coil-Okklusion (6,4 % vs. 2,2 % vs. 0 %). Darüber hinaus waren neurologische Komplikationen häufiger in der operierten Patientengruppe verglichen mit den Patienten, die durch Coil-Okklusion oder Stent-assistierte Coil-Okklusion behandelt wurden (23 % vs. 4,9 % vs. 3,9 %).

Der Behandlungsausgang hinsichtlich des Visus war in der operierten Patientengruppe schlechter mit einem ungünstigen Ausgang hinsichtlich des Visus nach Operation bei 5,7 %, bei Stent-assistiertem Coiling 1,96 % und bei reiner Coil-Okklusion bei 1 %. Diese Daten legen nahe, dass die endovaskuläre Behandlung, bestehend aus Coil-Okklusion mit oder ohne Stentimplantation, Vorteile bietet gegenüber der operativen Behandlung paraophthalmischer Aneurysmen. Die endovaskuläre Versorgung ist heute die Standardbehandlung rupturierter Aneurysmen in der Akutphase nach Subarachnoidalblutung.

Die Einführung von hämodynamisch aktiven Stents (sog. Flow Divertern) in die klinische Praxis brachte einen wesentlichen Fortschritt bei der endovaskulären Behandlung paraophthalmischer Aneurysmen. Diese Implantate führen zu einer Neuausrichtung des Blutstroms weg vom Aneurysma. Nach der Flow Diverter-Implantation kommt es langsam zur Ausbildung einer Intima, die sich über die Stentmaschen ausbreitet und das Trägergefäß im Verlauf der Zeit rekonstruiert [27]. Dieser Vorgang kann allerdings mehrere Monate in Anspruch nehmen (Abb. 5).

Abb. 5
figure 5

a Endovaskuläre Behandlung eines inzidentellen rechtsseitigen paraophthalmischen Aneurysmas bei einer 41-jährigen Patientin. b Zwei Flow Diverter wurden implantiert. c Die angiographische Nachuntersuchung 3 Monate später bestätigte die vollständige Obliteration des Aneurysmas bei durchgängiger A. ophthalmica

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Mittlerweile haben zahlreiche Studien gezeigt, dass Flow Diverter einen fortschreitenden Aneurysmaverschluss bewirken und mit hoher Sicherheit klinisch eingesetzt werden können [28–46]. Flow Diverter werden bei Patienten in der Akutphase nach Subarachnoidalblutung noch nicht häufig eingesetzt, da sie nur unter dualer Thrombozytenfunktionshemmung sicher implantiert werden können. Dennoch sind sie in der Lage, nicht rupturierte Aneurysmen und Aneurysmarezidive oder Aneurysmareste zu behandeln. Bedauerlicherweise haben nur wenige Registerstudien die Aneurysmalokalisation exakt angegeben. Die oben erwähnte Analyse von Zhu et al. [26] schloss Daten hinsichtlich des Flow Diverter-Einsatzes ein, und die Autoren konnten vergleichbare Verschlussraten für Stent-assistierte Coil-Okklusion und mikrochirurgische Klippung zeigen (88 %). Die Rate intrazerebraler Blutungen war niedrig und ähnlich zu anderen endovaskulären Techniken, was im Übrigen auch für die neurologischen Komplikationen galt (1,75 %). Es ist interessant, dass kein signifikanter Unterschied hinsichtlich der Rate einer Visusverschlechterung zwischen Flow Diverter-Behandlung, Coil-Okklusion und Stent-assistierter Coil-Okklusion nachgewiesen wurde.

Wie bereits erwähnt, bildet sich Neo-Intima auf den Flow Diverter-Maschen, und dies ist ein wichtiger Teilmechanismus beim Verschluss intrakranieller Aneurysmen durch diese Implantate. Bereits früh gab es Bedenken, dass die Neo-Intima Seitenäste überdecken und verschließen könnte, was sicher zu einem Verschluss dieser Gefäße führen würde (Abb. 6).

Abb. 6
figure 6

a Rupturiertes linksseitiges paraophthalmisches Aneurysma, b behandelt mit einem Flow Diverter mit 3,5/15 mm und nachfolgend mit 3/15 mm Größe. c Die angiographische Nachuntersuchung 3 Monate später zeigt die Obliteration von Aneurysma und A. ophthalmica. d Das distale Segment der linken A. ophthalmica wurde kollateral von der linken A. carotis externa versorgt

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Puffer et al. [47] berichten über eine Verschlussrate der A. ophthalmica bei 21 % und über 11 % Patienten mit veränderten Flusscharakteristiken der A. ophthalmica nach der Behandlung mit dem Pipeline Embolisation Device (PED, Medtronic, Dublin, Ireland). Trotz dieser hohen Verschlussrate und der häufigen Blutflussveränderung waren in dieser Studie alle Patienten asymptomatisch. Ob ein Verschluss von Seitenästen, die mit einem Flow Diverter überdeckt sind, eintritt, hängt davon ab, ob es eine distale Kollateralversorgung gibt [48]. Wenn eine distale Kollateralisierung existiert, kommt es zu einem Punkt im Gefäßverlauf, in dem Blutflussgleichgewicht auftreten kann. Das kann dann in einer Flussverlangsamung und letztlich in einem Verschluss des betreffenden, vom Flow Diverter überdeckten Gefäßes proximal dieses Punktes resultieren [49, 50].

In der bislang umfangreichsten Studie zur Flow Diverter-Behandlung paraophthalmischer Aneurysmen fanden Burrows et al. [51] einen Verschluss der A. ophthalmica in ebenfalls 21,6 % aller Patienten, von denen keiner visuelle Symptome entwickelte. Darüber hinaus werteten Rangel-Castilla et al. [52] den Verschluss von Seitenästen aus, die mit einem Flow Diverter überdeckt waren. Von 127 überdeckten Seitenästen (76 davon waren Aa. ophthalmicae) waren 8 (das entspricht 10,5 %) bei den Nachuntersuchungen mit einer mittleren Nachuntersuchungsdauer von 10 Monaten verschlossen. Die Autoren weisen darauf hin, dass nur die Anzahl der überdeckenden Flow Diverter einen Einfluss auf die Verschlussrate dieser Seitenäste zu haben scheint.

In all diesen Studien wurden keine neuen visuellen Symptome beschrieben. Es war allerdings nicht eindeutig zu erkennen, wie sorgfältig ophthalmologische Untersuchungen durchgeführt worden waren. Geringe Visusminderungen können ohne Weiteres unbemerkt bleiben. Gesichtsfelddefekte werden bei Konfrontationstesten wie in der Studie von Kerr et al. [53] unter Umständen nicht diagnostiziert, und die Autoren zeigen, dass die Testung des Gesichtsfeldes mit der Konfrontationsmethode nur eine Sensitivität von 39 % insgesamt hat und eine noch geringere Sensitivität von nur 14,3 %, wenn es sich um geringe Gesichtsfelddefekte handelt. Insofern ist die standardmäßige klinische Untersuchung, die von einem Nicht-Augenarzt durchgeführt wird, um das Gesichtsfeld zu prüfen, mit einer sicher zu geringen Nachweissensitivität belastet.

Um diese mögliche Unterdiagnostik visueller Komplikationen zu untersuchen, haben Rouchard et al. [10] eine Studie mit fachophthalmologischer Untersuchung vor und nach der Behandlung von Patienten mit Flow Divertern, die die A. ophthalmica überdecken, durchgeführt. Die Autoren klassifizierten das Aneurysma und die A. ophthalmica hinsichtlich ihrer Lokalisation nach der oben beschriebenen Systematik. Alle Patienten erhielten doppelte Thrombozytenfunktionshemmung 7 Tage vor der Intervention und 3 Monate nach der Behandlung, und ein Augenarzt untersuchte alle Patienten. Bei allen Patienten wurde der Visus bestimmt, und es erfolgten eine Spaltlampenuntersuchung der vorderen Augenabschnitte sowie eine Fluoreszeinuntersuchung, eine Untersuchung in Mydriasis, Tonometrie und die Testung des okulozephalen Reflexes sowie der Lancaster-Test zur Untersuchung der äußeren Augenmuskeln. Wenn eine Auffälligkeit nachgewiesen wurde, erfolgten eine Netzhautuntersuchung und eine Fluoreszeinangiographie. Bei 80 % der Patienten mit einer Typ-A-Konfiguration (die A. ophthalmica entspringt aus dem Aneurysmafundus) traten visuelle Symptome nach der Behandlung auf. Diese waren Folge retinaler Embolien und in 85 % dauerhaft. Bei allen Patienten mit einer Typ-A-Morphologie blieb die A. ophthalmica durchgängig, und es ist davon auszugehen, dass die retinalen Embolien durch eine Thrombusbildung im Aneurysmafundus entstanden sind mit einer möglichen Fragmentierung des Thrombus, der dann dem Gefäßverlauf der durchbluteten A. ophthalmica folgte. Die Autoren beschrieben auch eine hohe Rate ischämischer Atrophien des N. opticus bei Typ-C-Aneurysmen, bei denen die A. ophthalmica auf der konvexen Seite der A. carotis interna entspringt. Es wurde vermutet, dass dies mit der geringeren Zellengröße des Stents zusammenhängt, die an der inneren Kurve des geflochtenen Implantats entsteht, zusammen mit der Kompression des Implantats entlang der konvexen Fläche des Implantat-tragenden Gefäßes. Dies könnte zu vermindertem Blutfluss und dadurch zu einer Ischämie des N. opticus führen. Diese Aussagen der Studie bieten wichtige Informationen zu den möglichen Komplikationen der Flow Diverter-Behandlung paraophthalmischer Aneurysmen und betrachtet Details der unterschiedlichen Typen von Komplikationen in ihrem Bezug zu unterschiedlichen anatomischen Ausgangssituationen.

Große Aneurysmen können durch ihre Raumforderung Hirnnervenparesen verursachen

Viele Patienten werden ohne Symptome, die auf ihre Aneurysmen zu beziehen wären, vorstellig, es handelt sich insofern um inzidentell nachgewiesene Aneurysmen. Große Aneurysmen können dagegen durch ihre Raumforderung Hirnnervenparesen verursachen [54]. Hier entsteht ein Behandlungsdilemma insofern, als die Coil-Okklusion zwar ein weiteres Größenwachstum verhindern kann und einer möglichen Ruptur des Aneurysmas vorbeugt, jedoch den raumfordernden Effekt nicht beseitigt und unter Umständen sogar noch vergrößert. Diese Aneurysmen sind häufig groß und haben einen breiten Aneurysmahals, und dadurch ist die Coil-Okklusion unvollständig, und es kommt zu einer hohen Rate von Aneurysmarezidiven [54]. Unter diesen Umständen haben sich Flow Diverter besonders bewährt. Szikora et al. [55] veröffentlichten 30 Patienten mit Aneurysmen mit einem Durchmesser von mehr als 10 mm, die raumforderungsbedingte Symptome aufwiesen. Sie konnten zeigen, dass magnetresonanztomographisch ein Schrumpfen bei allen Aneurysmen nachgewiesen wurde und dass sich 90 % vollständig zurückgebildet hatten. In ähnlicher Weise kam es bei 6 Patienten, die initial eine Visusminderung aufwiesen, zu einer Visusverbesserung im Beobachtungszeitraum. Wiederum ähnliche Ergebnisse wurden bei 10 Patienten gesehen, die sich mit Doppelbildern vorstellten, von denen 7 eine vollständige Rückbildung, 3 nur geringe Residuen ihrer Doppelbilder im Verlauf erfuhren. Diese günstigen Effekte der Flow-Diverter-Behandlung basieren nicht nur auf der Reduktion der Größe des Aneurysmas, sondern auch auf der verminderten Aneurysmapulsation, die auf die umgebenden Strukturen weitergeleitet wird. So konnten kürzlich Binyamin et al. [56] die Rückbildung einer Okulomotoriusparese nach Flow Diverter-Behandlung nachweisen, obwohl die Aneurysmagröße unverändert blieb. Patel et al. [57] berichten in einem ähnlichen Fall über eine Visusverbesserung nach bilateralem Visusverlust, erzielt durch die Flow-Diverter-Behandlung eines riesenhaften paraophthalmischen Aneurysmas. Diese Autoren gehen davon aus, dass sowohl die verminderte Raumforderung als auch die verminderte Aneurysmapulsation zu diesem Effekt beigetragen haben.

Der Behandlungszeitraum spielt eine wichtige Rolle. Brown et al. [58] zeigten, dass alle Patienten, die mit einer Hirnnervenparese innerhalb eines Monats behandelt worden waren, eine vollständige Rückbildung ihrer Symptome erlebten, während dies nur bei 44,4 % der Patienten der Fall war, die nach 1 Monat und länger seit Symptombeginn behandelt worden waren.

Unter gewissen Umständen sollten große Aneurysmen mit einem Durchmesser von mehr als 10 mm auch intrasakkulär und nicht nur mit einem extrasakkulären Flow Diverter behandelt werden (Abb. 7). Aneurysmen mit einem Durchmesser von 10 und mehr Millimetern können nach der alleinigen Flow Diverter-Behandlung [59] rupturieren, und aus diesem Grunde ist die vorhergehende Coil-Okklusion zu erwägen. Neben den herkömmlichen ablösbaren Platinmikrospiralen können auch das Medina Embolic Device (MED, Medtronic) oder die Woven EndoBridge (WEB, Microvention, Aliso Viejo, CA, USA) mit intraluminalen/extrasakkulären Flow Divertern kombiniert werden [60]. Darüber hinaus muss beachtet werden, dass die Ausbildung eines intraaneurysmatischen Thrombus, wie sie durch die Flow Diverter-Implantation verursacht werden kann, zu einer Zunahme der Raumforderungswirkung führen kann und dadurch, zumindest vorübergehend, die okulären Symptome zunehmen können. Dies wird bei bis zu 15 % der Patienten beobachtet [58], und diese Patienten sollten zumindest kurzfristig Kortikosteroide erhalten.

Abb. 7
figure 7

a Großes paraophthalmisches Aneurysma bei einer 41-jährigen Patientin mit zunehmender Sehstörung des linken Auges. b Eine Kombination von 2 intrasakkulären Flow-Divertern (Medina, 9/15 Framing, 8/10 Framing, Medtronic, Dublin, Ireland) und 2 extrasakkulären Flow-Divertern (p64, 4/18, 5/21, phenox GmbH, Bochum, Deutschland) wurden in einer Behandlungssitzung implantiert. c Dies führte zu einer vollständigen Ausschaltung des Aneurysmas und zu einer deutlichen Verbesserung des Visus

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Fazit für die Praxis

  • In neurointerventionellen Fachabteilungen sind paraophthalmische Aneurysmen keineswegs selten.

  • Das Management dieser Aneurysmen ist mit spezifischen Risiken behaftet. Eine sorgfältige Abwägung vor jeder Intervention ist erforderlich.

  • Auch wenn Coil-Okklusion und Stent-assistierte Coil-Okklusion die Grundlage für die Behandlung rupturierter Aneurysmen darstellen, kommen Flow Diverter-Implantationen für nicht rupturierte Aneurysmen heute in Betracht.

  • Die Komplikationsraten dieser Prozeduren sind insgesamt niedrig, mögliche visuelle Komplikationen müssen jedoch im Voraus bedacht, und die Patienten müssen auf diese Gefahr hingewiesen werden.