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Aktuelle Aspekte zum Management des Normaldruckglaukoms

Current aspects on the management of normal tension glaucoma

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Zusammenfassung

Bei einem recht hohen Anteil von Glaukompatienten (25–50 %) werden bei Erstdiagnose und auch bei späteren Augendruckkontrollen keine Augendruckwerte über 22 mmHg gemessen. Mitursächlich gemacht für eine Progression des Glaukomschadens trotz tiefnormaler Augendruckwerte beim Normaldruckglaukom wird eine Vielzahl sehr unterschiedlicher Faktoren, wie z. B. sehr niedrige diastolische Blutdruckwerte in der Nacht, ein niedriger mittlerer okulärer Perfusionsdruck, starke Perfusionsschwankungen, z. B. im Rahmen einer vaskulären Dysregulation, eine erhöhte Vulnerabilität der Optikusstützstrukturen, ein erhöhter translaminarer Druckgradient und andere Grunderkrankungen. Evidenzbasierte Hauptsäule der Therapie des Normaldruckglaukoms ist die medikamentöse oder chirurgische Augeninnendrucksenkung um 30 % oder mehr im Vergleich zum Ausgangsdruckniveau. Behandlungsansätze, die auf einem vaskulären oder neuroprotektiven Konzept basieren, sind vielfach beschrieben und Gegenstand von experimentellen bzw. klinischen Studien. Ein klarer klinischer Nutzen ist in prospektiv-randomisierten Studien hierfür bisher aber nicht bewiesen.

Abstract

In a considerable proportion of glaucoma patients (25–50 %) the intraocular pressure (IOP) is not elevated higher than 22 mmHg at first diagnosis and during subsequent follow-up controls. Although the IOP level remains in the low range < 22 mmHg, progression of glaucoma can still occur. A multitude of different factors are assumed to be involved in glaucoma progression, such as very low nocturnal diastolic blood pressure values, a low mean ocular perfusion pressure, extensive fluctuations in perfusion (e.g. in cases of vascular dysregulation), an increased vulnerability of the optic nerve support structures, an increased translaminar pressure gradient and various underlying systemic diseases. The most important evidence-based aspect of treatment in normal tension glaucoma is pharmaceutical or surgical reduction of the IOP by 30 % or more in comparison to the initial pressure level. Vascular and neuroprotective concepts of treatment for normal tension glaucoma have been strongly advocated and the object of experimental and clinical studies. As yet a clear clinical benefit has not been proven by large prospective randomized studies.

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Author information

Authors and Affiliations

  1. Augenklinik, UniversitätsSpital Zürich, Zürich, Schweiz

    M. Töteberg-Harms & J. Funk

  2. Universitäts-Augenklinik Münster, Münster, Deutschland

    A. Rosentreter

  3. Zentrum für Augenheilkunde, Universität Köln, Joseph-Stelzmann-Str. 9, 50931, Köln, Deutschland

    A. Lappas &  T. S. Dietlein

Authors
  1. M. Töteberg-Harms
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  2. A. Rosentreter
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  3. A. Lappas
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  4. J. Funk
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  5. T. S. Dietlein
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Corresponding author

Correspondence to T. S. Dietlein.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

T.S. Dietlein hat Vortragshonorare von Santen und Theapharma erhalten.

M. Töteberg-Harms, A. Rosentreter, A. Lappas und J. Funk geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Eine 45-jährige sehr schlanke Patientin mit arterieller Hypotonie und akral betonten Vasospasmen stellt sich mit beginnenden glaukomtypischen Gesichtsfeldausfällen und normalem Augeninnendruck vor. Der augenärztliche Vorderabschnittsbefund ist unauffällig. An der Papille sind beidseitig Papillenrandblutungen sichtbar. Welche Diagnose ist die wahrscheinlichste?

PEX-Glaukom

Pigmentglaukom

Engwinkelglaukom

Normaldruckglaukom

Neovaskularisationsglaukom

Welcher Messwert repräsentiert einen wichtigen Risikofaktor beim Normaldruckglaukom?

Ausmaß des Astigmatismus

Achse des Zylinders

Hornhautradius

Zentrale Hornhautdicke

Pupillardistanz

Welchen Gesichtsfeldbefund würden Sie bei einem Patienten mit Normaldruckglaukom typischerweise erwarten, wenn beidseitig auch eine herabgesetzte Sehschärfe bei unauffälligem Makula-OCT vorliegt?

Tiefe lokalisierte Skotome nahe am Fixationspunkt

Halbseitenausfälle mit vertikaler Orientierung

Vergrößerter blinder Fleck

Beidseitiger Ausfall des nasal unteren Quadranten

Starke diffuse Absenkung ohne fokale Ausfälle

Sie erheben die Allgemeinanamnese bei einem Patienten mit Normaldruckglaukom. Welche der folgenden Diagnosen stehen nach heutigem Wissen in keinem ursächlichen Zusammenhang mit dem Normaldruckglaukom?

Schlafapnoesyndrom

Migräne

Ausgeprägtes nächtliches „Dippings“ des Blutdrucks

Raynaud-Syndrom

Sicca-Syndrom

Sie möchten eine 65-jährige Patientin mit fortgeschrittenen Gesichtsfeldausfällen, blass exkavierten Papillen, aber normalen Augendruckwerten in der Sprechstunde hinsichtlich eines Normaldruckglaukoms abklären. Sie ist sehr adipös und klagt auch über Tagesmüdigkeit. Sie ordnen folgende Untersuchungen an: 24-h-Blutdrucküberprüfung, 24-h-Augeninnendruckprofil, zerebrale Bildgebung, Elektrookulogramm (EOG), Schlaflaboruntersuchung. Welche Untersuchung ist nicht primär üblich beim Normaldruckglaukom?

24-h-Blutdrucküberprüfung

24-h-Augeninnendruckprofil

Zerebrale Bildgebung bei auffälliger Papillenblässe

EOG

Schlaflaboruntersuchung bei hohem Body-Mass-Index und Tagesmüdigkeit

Ein 16-jähriger Patient stellt sich bei Ihnen mit einer auffällig großen Papillenexkavation vor. Sie messen einen Augeninnendruck von 20 mmHg und stellen die Verdachtsdiagnose Makropapille. Zur Abgrenzung einer Makropapille von einem Normaldruckglaukom hilft allgemein nicht weiter:

HRT-Untersuchung zur Quantifizierung der Papillengröße

Verlaufsuntersuchung von Papillenmorphologie und Gesichtsfeld

Der Blick auf das Alter bei sehr jungen Patienten

Der Augeninnendruck

Das Papillen-OCT zur Analyse der Nervenfaserschichtdicke

Eine schlanke 43-jährige Patientin mit der Diagnose Normaldruckglaukom unter medikamentöser Monotherapie weist einseitig eine frische Papillenrandblutung auf. Wofür spricht dies?

Dass die medikamentöse Therapie völlig wirkungslos ist

Dass es sich bei Patientin doch um ein primäres Offenwinkelglaukom handelt

Dass ein erhöhtes Risiko für eine Krankheitsprogression besteht

Dass wegen der Einseitigkeit dringend eine Bildgebung notwendig ist

Dass korrespondierend bereits ein Gesichtsfelddefekt aufgetreten ist

Welches Konzept zur Behandlung des Normaldruckglaukoms hinsichtlich der prozentualen Drucksenkung vom Ausgangsdruck legt die Collaborative Normal Tension Glaucoma Study zugrunde?

Eine Drucksenkung um 10 % zum Ausgangswert

Eine Drucksenkung um 15 % zum Ausgangswert

Eine Drucksenkung um 25 % zum Ausgangswert

Eine Drucksenkung um 30 % zum Ausgangswert

Eine Drucksenkung um 50 % zum Ausgangswert

Ein Patient mit progredientem Normaldruckglaukom weist im Augendruckprofil schwankende Werte zwischen 16 und 19 mmHg auf sowie Liegendspitzen bis 21 mmHg. Welches lasergestützte glaukomchirurgische Verfahren macht konzeptionell gar keinen Sinn?

Selektive Lasertrabekuloplastik (SLT)

Argonlasertrabekuloplastik (ALT)

Zyklophotokoagulation (CPK)

YAG-Iridotomie

Suturelysis eines Deckelfadens nach vorangegangener Trabekulektomie

Bei einer Patientin mit Normaldruckglaukom stellen Sie unter maximaler medikamentöser Drucksenkung progrediente Gesichtsfeldausfälle fest. Die Patientin fragt gezielt nach Implantatchirurgie zur weiteren Therapie. Welches chirurgische Verfahren ist in prospektiven Studien zum Normaldruckglaukom am häufigsten untersucht und wird wegen seiner stark drucksenkenden Wirksamkeit allgemein an erster Stelle empfohlen, wenn die medikamentöse Therapie unzureichend ist?

Trabekelstents

Lasertrabekuloplastik

Trabekulektomie mit Mitomycin C

Glaukomdrainageimplantate

Zyklophotokoagulation

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Töteberg-Harms, M., Rosentreter, A., Lappas, A. et al. Aktuelle Aspekte zum Management des Normaldruckglaukoms. Ophthalmologe 112, 943–956 (2015). https://doi.org/10.1007/s00347-015-0140-5

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