Prolongierte topische Natamycin 5 %-Therapie vor und nach Keratoplastik bei Fusarium-Keratitis

Zusammenfassung

Falldarstellung

Eine 69-jährige, immunkompetente Patientin stellte sich mit einem seit 1 Monat bestehenden kontaktlinsenassoziierten, therapieresistenten Hornhautulkus am linken Auge vor. Bei Erstvorstellung bestand ein bestkorrigierter Fernvisus am linken Auge von 0,2. Im Bereich der Hornhaut zeigte sich eine Keratitis mit zentralem Ulkus. Es wurde ein Hornhautscraping durchgeführt und die Patientin mit antibiotischen Augentropfen stationär behandelt. Die Polymerasekettenreaktion (PCR) war negativ, die Kultur steril nach 48 h. Im Laufe des stationären Aufenthaltes zeigte sich eine Befundbesserung mit Visusanstieg auf 0,4 und Abheilung des Ulkus, sodass wir die Patientin bei stabilem Befund entließen.

Verlauf

Acht Wochen später stellte sich die Patientin mit Schmerzen und einer Visusminderung auf 0,1 erneut notfallmäßig vor. Es zeigte sich eine schwere Keratitis mit Hornhautabszess, sodass eine erneute stationäre Aufnahme erfolgte. Die PCR-Untersuchung des erneuten Hornhautscrapings war Fusarium-species-positiv. Es wurde eine antimykotische Therapie mit Natamycin-Augentropfen (AT) 5 % (über internationale Apotheke) und Voriconazol 2-mal 200 mg Tabletten eingeleitet. Die topische und systemische antimykotische Therapie wurde über 2 Monate ambulant fortgeführt, da aufgrund der privaten Situation der Patientin eine vorgesehene perforierende Keratoplastik à chaud nicht erfolgen konnte. Erst 2 Monate später konnte die perforierende Keratoplastik durchgeführt werden. Zu diesem Zeitpunkt zeigte sich ein deutlicher Rückgang der Entzündungsaktivität, jedoch eine Descemetozele. Die lokale und systemische antimykotische Therapie wurde (unter Kontrolle der Leber- und Nierenparameter) postoperativ für 3 Monate fortgeführt, ergänzend zu einer topischen und systemischen Steroidtherapie.

Diagnostik

Im Rahmen einer therapieresistenten Keratitis sollte eine Fusarieninfektion in Betracht gezogen werden. Eine diagnostische und therapeutische Abrasio vor Beginn der Therapie ist von großer Bedeutung.

Therapie

Im Falle einer Fusarium-Keratitis sind Natamycin 5 %-AT Therapie der Wahl. Trotz intensiver lokaler und systemischer Therapie ist häufig eine Keratoplastik notwendig. Aufgrund der hohen Rezidivrate ist eine längere systemische und lokale antimykotische Therapie sinnvoll.

Schlussfolgerung

In unserem Fall zeigte sich bis zu 1 Jahr postoperativ ein klares Transplantat ohne Anhalt für ein Fusarium-Rezidiv, wozu die prolongierte prä- und postoperative antimykotische Therapie möglicherweise beigetragen hat.

Abstract

Case report

A 69-year-old female patient presented with a therapy-resistant corneal ulcer due to contact lenses, which had been present in the left eye for 1 month. The best corrected visual acuity at the first visit was 0.2. Keratitis with a central corneal ulcer was found. A corneal curettage was performed followed by inpatient therapy with antibiotic eye drops. The first PCR result was negative and the microbiological culture was sterile after 48 h. The clinical findings improved during the hospital stay. There was a decrease in the size of the corneal ulcer and an increase of best corrected visual acuity up to 0.4 so that the patient was discharged.

Course

After 8 weeks the patient presented again with a painful eye and visual decline to 0.1. The left eye showed a fulminant keratitis with corneal abscess so that a second course of therapy was initiated. The PCR of the second corneal curettage was positive for Fusarium. Antifungal therapy with natamycin 5 % eye drops (via the international pharmacy) and systemic antifungal therapy with voriconazole (2 × 200 mg) were initiated. Due to personal circumstances the patient rejected corneal transplantation, therefore, local and systemic antifungal outpatient treatment was continued for another 2 months until keratoplasty à chaud of the left eye could be performed. At this time there was a clear reduction of inflammation but a descemetocele developed. The patient was treated with local and systemic antifungal therapy (under control of liver and kindney parameters in blood) for 3 months postoperatively in addition to administration of local and systemic steroids.

Diagnostics

In cases of therapy-resistant keratitis, a Fusarium keratitis should always be considered. Corneal curettage ahead of therapy is very important.

Therapy

Natamycin 5 % eye drops are the first choice of topical antifungal medication in cases of Fusarium keratitis. Even though intensive local and systemic therapy are performed, patients often require corneal transplantation. Due to a high rate of recurrence a longer local and systemic antifungal therapy is required.

Conclusion

In the case described here, there was a clear corneal graft without Fusarium recurrence 1 year after surgery and it is presumed the prolonged antifungal therapy before and after surgery was an important factor for this clinical outcome.