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DALK und perforierende Laserkeratoplastik bei fortgeschrittenem Keratokonus

DALK and penetrating laser keratoplasty for advanced keratoconus

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Zusammenfassung

Hintergrund

Bei Kontaktlinsenintoleranz und/oder zentralen Hornhautnarben ist beim fortgeschrittenen Keratokonus die Korneatransplantation angezeigt. Diese kann prinzipiell als anteriore lamelläre Keratoplastik (bevorzugt als „deep anterior lamellar keratoplasty“, DALK) oder als perforierende Keratoplastik (PKP) durchgeführt werden. Das Deutsche Keratoplastikregister weist für die letzten Jahre stabil einen Anteil von etwa 5 % an anterioren lamellären Keratoplastiken aus.

Methoden

Die DALK ist bis heute technisch nicht standardisiert, kann aber mittels Big-Bubble-Technik zu guten Visusergebnissen führen, wenn intraoperativ die Descemet-Membran freigelegt wurde. In 10–20 % der Eingriffe ist bei Perforation der Descemet-Membran die Konversion zur PKP nötig. Bei fortgeschrittenem Keratokonus – besonders bei Zustand nach akutem Keratokonus mit Descemet-Ruptur – wird die PKP nach wie vor für die Methode der Wahl gehalten. Die kontaktfreie nichtmechanische Excimerlasertrepanation bietet sich in besonderem Maße auch für die iatrogene Keratektasie nach Laser-in-situ-Keratomileusis (LASIK) und die Rekeratoplastik bei sog. „Keratokonusrezidiv“ wegen zu kleinem Transplantat an. Für die Spendertrepanation von epithelial wird eine künstliche Vorderkammer eingesetzt, der wasserdichte Wundverschluss erfolgt mittels doppelt fortlaufender Naht nach Hoffmann. Die Transplantatgröße wird individuell an die Hornhautgröße angepasst („so groß wie möglich, so klein wie nötig“). Der Limbuszentrierung wird wegen der optischen Verlagerung der Pupille intraoperativ der Vorzug gegeben.

Ergebnisse

Publizierte klinische Studien haben gezeigt, dass die Technik der Non-contact-Excimerlasertrepanation die Spender- und Empfängerzentrierung, die „vertikale Verkippung“ sowie die „horizontale Torsion“ des Transplantates im Empfängerbett verbessert. Daraus resultieren nach Fadenentfernung ein signifikant geringerer Astigmatismus (2,8 vs. 5,7 dpt), eine höhere Regularität der Topografie [Surface Regularity Index (SRI) 0,80 vs. 0,98] und vor allem ein besserer Visus (0,80 vs. 0,63) im Vergleich zum Motortrepan. Die funktionellen Ergebnisse nach Excimerlaser-PKP sind bei Operation im fortgeschrittenen Stadium nicht schlechter als bei Operation in früheren Stadien des Keratokonus.

Schlussfolgerungen

Bei optimalem Verlauf kann die DALK bei Erhalt des eigenen gesunden Endothels zu Visusergebnissen analog denen der PKP führen und endotheliale Immunreaktionen komplett vermeiden. Den unbestrittenen klinischen Vorteilen der Excimerlasertrepanation für die PKP bei Keratokonus steht bei der Femtosekundenlasertrepanation die Notwendigkeit der Ansaugung und Applanation des Konus als gravierender Nachteil gegenüber.

Abstract

Background

In cases of contact lens intolerance and/or central corneal scars, corneal transplantation is indicated for advanced keratoconus. This can be performed as deep anterior lamellar keratoplasty (DALK) or as penetrating keratoplasty (PKP). The German keratoplasty registry shows that the proportion of anterior lamellar grafts in Germany has remained stable at approximately 5 % in recent years.

Methods

Up to now DALK has not been technically standardized but can result in a good visual acuity using the big bubble technique if Descemet’s membrane is laid bare intraoperatively. In 10–20 % a conversion to PKP is required if perforation of Descemet’s membrane occurs. In cases of advanced keratoconus PKP is still the method of first choice especially after corneal hydrops due to rupture of Descemet’s membrane. Non-contact excimer laser trephination seems to be especially beneficial for eyes with iatrogenic keratectasia after LASIK and those with repeat grafts in cases of keratoconus recurrence due to the graft being too small. For donor trephination from the epithelial side, an artificial chamber is used. Wound closure is achieved by a double running cross-stitch suture according to Hoffmann. Graft size is adapted individually depending on corneal size (as large as possible and as small as necessary). Limbal centration is given priority intraoperatively due to optical displacement of the pupil.

Results

Prospective clinical studies have shown that the technique of non-contact excimer laser PKP improves donor and recipient centration, reduces vertical tilt and horizontal torsion of the graft in the recipient bed, thus resulting in significantly less all-sutures-out keratometric astigmatism (2.8 D versus 5.7 D), higher regularity of the topography (SRI 0.80 vs. 0.98) and better visual acuity (0.80 vs. 0.63) in contrast to the motor trephine. The stage of the disease does not influence functional outcome after excimer laser PKP.

Conclusions

In cases with optimal course DALK achieves the same visual outcome as mechanical PKP but the healthy endothelium can be preserved and endothelial immune reactions are prevented in keratoconus. In contrast to the undisputed clinical advantages of excimer laser keratoplasty with orientation teeth/notches in keratoconus, the major disadvantage of femtosecond laser application is still the necessity of suction and applanation of the cone during trephination.

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Interessenkonflikt. B. Seitz, C. Cursiefen, M. El-Husseiny, A. Viestenz, A. Langenbucher und N. Szentmáry geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

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Authors and Affiliations

  1. Klinik für Augenheilkunde und Hochschulambulanz, Universitätsklinikum des Saarlandes UKS, Kirrbergerstr. 100, Gebäude 22, 66421, Homburg/Saar, Deutschland

    B. Seitz ML, FEBO, M. El-Husseiny, A. Viestenz & N. Szentmáry

  2. Zentrum für Augenheilkunde, Universität zu Köln, Köln, Deutschland

    C. Cursiefen

  3. Experimentelle Ophthalmologie, Universität des Saarlandes, Homburg/Saar, Deutschland

    A. Langenbucher

Authors
  1. B. Seitz ML, FEBO
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  2. C. Cursiefen
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  3. M. El-Husseiny
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  4. A. Viestenz
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  5. A. Langenbucher
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  6. N. Szentmáry
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Seitz, B., Cursiefen, C., El-Husseiny, M. et al. DALK und perforierende Laserkeratoplastik bei fortgeschrittenem Keratokonus. Ophthalmologe 110, 839–848 (2013). https://doi.org/10.1007/s00347-013-2822-1

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