In der Hornhauttransplantation konnten in den vergangenen Jahren vielversprechende Operationstechniken eingeführt werden. Zwar ist das klare Hornhauttransplantatüberleben bei konventioneller perforierender Keratoplastik, beispielsweise mit geführten Trepanationssystemen, ausgezeichnet. In Standardsituationen bleiben über 10 Jahre postoperativ deutlich mehr als 90% der Transplantate klar [1]. Auch ist die Zufriedenheit der Patienten mit dem erreichten Ergebnis sehr gut [2]. Eine kritische Beleuchtung vermag jedoch auch Schattenseiten der bisherigen Operationstechniken festzustellen.

Dies betrifft beispielsweise Fadenkomplikationen, die am besten vermeidbar sind, wenn keine Fäden mehr nötig wären oder diese sehr frühzeitig entfernt werden könnten [3]. Vor allem betrifft dies jedoch die optische Versorgung nach Entfernung aller Fäden. So muss ein durchschnittlicher postoperativer keratometrischer Astigmatismus von 4–6 dpt ausgeglichen werden [2]. Der größte Teil der konventionell transplantierten Patienten benötigt also postoperativ zumindest eine Brille. Viele Patienten wären mit einer (formstabilen) Kontaktlinse besser versorgt, kommen mit dieser jedoch manchmal nicht gut zurecht.

Ziel ist eine Verkürzung der Rehabilitationsphase

Alle Bestrebungen bei Standardtransplantationen gehen derzeit dahin, die Rehabilitationsphase zu verkürzen sowie sie so einfach wie möglich zu gestalten. Dies umfasst Modifikationen der perforierenden ebenso wie die Einführung lamellierender Transplantationstechniken.

Mit dem Femtosekundenlaser können mikrometergenau nicht nur gerade, sondern v. a. profilierte Schnitte ausgeführt werden. Beliebt sind das Tophat- sowie das Zigzag-Profil. Die profilierten Schnitte ermöglichen postoperativ größere Wundflächen und damit ein schnelleres Einheilen der Transplantate. Dies wiederum ist mit der Möglichkeit der deutlich früheren Fadenentfernung verbunden. Somit kann mithilfe des Femtosekundenlasers eine deutliche Verbesserung des derzeitigen Status der konventionellen perforierenden Keratoplastik erreicht werden. Eine Reduzierung des keratometerischen Astigmatismus nach Fadenentfernung ist bislang jedoch nicht nachweisbar.Footnote 1 Grund hierfür ist aller Wahrscheinlichkeit nach die Applanation der Kornea durch das Interface des Lasers. Dies führt möglicherweise zu unterschiedlichen Konfigurationen im Spender- und Empfängerbereich.

Genau dieses Problem lässt sich bei Verwendung des Excimerlasers vermeiden. Bei diesem handelt es sich um das derzeit einzige „Schneidesystem“, das Kontakt mit dem Auge vermeidet und völlig berührungsfrei arbeitet. Zwar lassen sich so keine profilierten Schnitte erzeugen. Die Hornhautfäden können also erst recht spät, ähnlich wie bei der konventionellen perforierenden Keratoplastik, entfernt werden. Es ist jedoch ein deutlicher Vorteil im Hinblick auf den resultierenden postoperativen irregulären und regulären keratometrischen Astigmatismus nach Fadenentfernung feststellbar.Footnote 2

Bei endothelialen Erkrankungen der Augenhornhaut, beispielsweise bei der Fuchs-Endotheldystrophie oder bei der bullösen Degeneration können hintere lamelläre Verfahren eingesetzt werden. Dies betrifft zum einen die DSAEK („Descement stripping automated endothelial keratoplasty“), bei der meist 8–9 mm im Durchmesser große Scheibchen mit einer Dicke von 100–150 µm nach Entfernen der kranken inneren Hornhautschichten, also Endothel und Descemet, mit Luft an die vorderen Hornhautschichten des Empfängers nahtfrei „angedrückt“ werden. Bei der DMEK („Descement membrane endothelial keratoplasty“) ist das Spendermaterial mit etwa 15 µm noch dünner. Die Vorteile dieser Methoden liegen auf der Hand: Die Architektur der Empfängerhornhaut bleibt im Wesentlichen erhalten. Im Rahmen der in Kleinschnitttechnik durchgeführten Einbringung des Transplantates ist nicht mit wesentlichen postoperativen regulären oder irregulären Astigmatismen zu rechnen. Da zudem keine Fadenentfernung erforderlich ist, ist die Rehabilitation der Patienten im Vergleich zu den perforierenden Verfahren sehr kurz. Nachteilig ist, dass bei der DSAEK im Bereich des Aufeinandertreffens von Wirts- und Spenderhornhaut Trübungen und Lichtbrechungsunregelmäßigkeiten auftreten können. Dies beeinflusst die erreichbare Sehschärfe manchmal deutlich. Bei DSAEK und DMEK werden zudem im stromalen Bereich bereits vorliegende sekundäre Veränderungen, also Vernarbung bei länger bestehenden Ödemen nicht entfernt. Auch dies kann durchaus mit Visuslimitierungen einhergehen. Schließlich ist im Hinblick auf die bislang kurzen Nachbeobachtungszeiten noch unklar, wie sich der in der frühen postoperativen Phase im Vergleich zur konventionellen perforierenden Transplantation erhöhte Endothelzellverlust langfristig auswirken wird. Ohne Frage hat die hintere lamelläre Hornhauttransplantation noch ein erhebliches Entwicklungspotenzial.Footnote 3

Bei Hornhauterkrankungen, die nur das Stroma, nicht jedoch Endothel und Descemet betreffen, kann im Rahmen einer tiefen anterioren Keratoplastik DALK („deep anterior lamellar keratoplasty“) der kranke Teil der Augenhornhaut ersetzt werden. Dies hat den Vorteil, dass das eigene Endothel verbleibt und nicht für Abstoßungen – die allerdings bei den infrage kommenden Indikationen, wie beispielsweise dem Keratokonus, eher selten sind – Angriffsziel sein kann. Entscheidend für die DALK ist, dass die Wirtsdescemet komplett von stromalen Anteilen befreit wird. Geschieht dies nicht, sind Trübungen und Lichtbrechungsunregelmäßigkeiten im Bereich des Aufeinandertreffens von Wirts- und Spenderhornhaut mit entsprechenden Visuslimitierungen der meist jungen Patienten die Regel.Footnote 4

Neben der Entwicklung neuer Operationstechniken in Standardsituationen hat es in den vergangenen Jahren auch deutliche Fortschritte im Bereich der Hochrisikotransplantation insbesondere bei Patienten mit ausgeprägten Oberflächenstörungen, beispielsweise bei Limbusstammzellinsuffizienz, gegeben. Die autologe Transplantation hat bei einseitigen Erkrankungen ebenso wie die allogene Transplantation adulter Limbusstammzellen bei beidseitiger Erkrankung in den vergangenen Jahren an manchen Kliniken standardisiert Einzug in die klinische Versorgung gehalten. Postoperativ ist bei allogener Vorgehensweise – und bei der deutlichen Mehrzahl der Patienten handelt es sich um eine beidseitige Erkrankung – mit einem hohen Abstoßungsrisiko zu rechnen. Dies macht die Verwendung gematchter Transplantate sowie einer postoperativen intensiven lokalen und systemischen Immunsuppression erforderlich. Die Verwendung autologer Zellen, beispielsweise aus der Mundschleimhaut, und eine anschließende Transdifferenzierung zu Limbusstammzellen der Kornea sind daher ein wichtiges Ziel der Forschung. Auf dem Weg dahin ist es ganz entscheidend, möglichst viel über die Molekularbiologie von Limbusstammzellen zu erfahren.Footnote 5

Die vielfältigen und fantastischen neuen chirurgischen Möglichkeiten eröffnen für unsere Patienten mit Hornhauterkrankungen neue Perspektiven. Bei allem Enthusiasmus darf jedoch nicht vergessen werden, dass sich der Großteil dieser Entwicklungen erst langfristig in der klinischen Versorgung bewähren muss.

Ihr Prof. Dr. T. Reinhard