Die manuelle Behandlung des Iliosakralgelenks nach Operation an Lendenwirbelsäule und Hüftgelenk

Fragestellung

Bei ca. 50 % der Patienten, die sich nach Implantation einer Hüfttotalendoprothese (HTEP) oder nach Operation der Lendenwirbelsäule (LWS) einer Rehabilitation unterziehen, besteht eine Beschwerdekonstellation mit

• schmerzhafter Gangstörung,

• Leistenschmerzen nach HTEP-Implantation,

• sensiblem Pseudo-L5/S1-Syndrom,

• Bewegungseinschränkung des betroffenen Hüftgelenks,

• Hilfebedarf beim Strümpfeanziehen sowie

• Schwierigkeiten beim Treppensteigen (alternierend nicht möglich).

Bei der manuellen Untersuchung findet sich nahezu regelmäßig eine Dysfunktion des Iliosakralgelenks (ISG). Diese kann mit geeigneter Technik beseitigt werden, was zu sofortiger Besserung führt.

Eine geeignete manualmedizinische Untersuchung findet i. d. R. nicht statt. Ebenso wird keine ISG-Funktionsstörung festgestellt, was auf folgende Umstände zurückzuführen ist:

• 1. Das ISG wird gar nicht untersucht.

• 2. Die Untersuchungstechnik für das ISG ist nicht bekannt.

• 3. Der Patient hat keine ISG-Dysfunktion (ca. 50 % der Patienten).

Neurologische oder bildgebende Untersuchungen zeigen keine pathologischen Befunde.

Es wird eher ein Psychologe als ein Osteopath bzw. Manualmediziner zu Rate gezogen, weil eine gerade erfolgte Operation an Hüfte und LWS immer noch als Kontraindikation für jegliche manuelle Behandlung gesehen wird.

In Kauf genommen werden dafür

• eine unnötig lange Beschwerdepersistenz,

• ein verzögerter Rehabilitationsfortschritt,

• ein unnötig langer Hilfebedarf und

• ein unnötig langer Analgetikabedarf.

Methodik

Die altbewährten Techniken, die überwiegend manipulativ (mit Impuls) ausgerichtet sind und/oder rotatorische Komponenten enthalten, sollen hier nicht angewandt werden. Dies liegt darin begründet, dass bei Techniken in Seitenlage und deutlicher Adduktion ein Risiko der Luxation, Materiallockerung oder -dislokation bzw. Fraktur durch beträchtliche Krafteinleitung im Impuls sowie Scherkräfte am Oberschenkel nicht von der Hand zu weisen ist.

So wird bei der verbreiteten Technik „Panthersprung“ (Abb. 1) eine ruckartige Traktion am gestreckten Bein in Bauchlage des Patienten vorgenommen, indem dessen distaler Unterschenkel zwischen den Oberschenkeln des Therapeuten unter Gegenhalten am Sakrum eingeklemmt wird, wobei der Therapeut durch Strecken seiner Beine einen Impuls in Längsrichtung ausübt.

Abb. 1

„Panthersprung“, eine Manipulationstechnik am Iliosakralgelenk

Diese Technik [1] weist jedoch gravierende Nachteile auf:

• Die Impulsstärke ist nicht genau dosierbar.

• Es besteht eine starke Zugbelastung für Knie und Hüfte.

• Sie ist bei einliegenden Endoprothesen obsolet (Lockerungs- bzw. Frakturgefahr).

• Die Impulsrichtung ist nicht optimal.

Als Alternative kommen Techniken infrage, die ohne die genannten risikobehafteten Vorgehensweisen auskommen. Eine Mobilisation – also ohne Impuls – mit minimalen Bewegungsausschlägen, ggf. mit Vorbereitung durch Counterstrain-Anwendung [2, 3], führt zur sicheren Deblockierung des ISG. Diese nimmt der Patient als Schmerzreduktion und verbesserte Beweglichkeit und der Untersucher als Normalisierung der klinischen Funktionstests (Vorlauftest, Spine-Test, Finger-Boden-Abstand) wahr.

Die Deblockierung des ISG kann in jeder Phase der Behandlung eintreten, auch spontan schon im Ansatz einer passiven Bewegung. Oft ist das Eintreten der Deblockierung gar nicht zu bemerken. Auch ein Knackgeräusch tritt nur selten auf.

Die Bewertung der klinischen Untersuchung und die manuelle Behandlung basieren auf der räumlichen Anordnung der Iliosakralgelenke im Körper (Abb. 2; [4]), d. h. die Ausrichtung kraniokaudal bedeutet nach kaudal konvergierend, die Ausrichtung ventrodorsal nach dorsal konvergierend.

Abb. 2

Räumliche Ausrichtung der Iliosakralgelenke im Körper. ISG Iliosakralgelenk

Eine Minimalbewegung der Gelenkpartner gelingt am ehesten in der Ebene der Gelenkflächen:

• Längstraktion in Bauchlage mit leichter Adduktionsrichtung der Hüfte

• Gegennutation durch Dorsalextension der Hüfte mit leichter Adduktion

• Dorsale „Aufklappung“ durch Innenrotation der Hüfte in Bauchlage

Zur Entspannung der Glutealmuskulatur mit der Counterstrain-Technik erfolgt in Bauchlage die Positionierung für die kraniale Hälfte des ISG in Hüftadduktion und Innenrotation, für die kaudale ISG-Hälfte in Hüftabduktion und Außenrotation.

Manuelle Diagnostik

Liegt eine Dysfunktion des ISG vor, ergeben die durchgeführten Funktionstests folgende Befunde:

• Das Vorlaufphänomen auf der betroffenen Seite ist positiv (Abb. 3).

• Der Spine-Test (bei erlaubter Vollbelastung) ist auf der betroffenen Seite positiv, auf der Gegenseite negativ (Abb. 4).

Als sekundäres Kriterium ist der Finger-Boden-Abstand zu registrieren, da er nach erfolgter ISG-Deblockierung i. d. R. deutlich geringer ist.

Abb. 3

Vorlaufphänomen links (hier betroffene Seite). Finger-Boden-Abstand merken

Abb. 4

a Spine-Test links positiv (hier betroffene Seite). b Spine-Test rechts negativ (hier nichtbetroffene Seite)

Therapie

Sämtliche durchgeführten passiven Bewegungen erfolgen im schmerzfreien Bereich. Bei der diskreten Adduktion wird (bei implantierter HTEP) manuell die Stabilität des Hüftgelenks – zum Ausschluss einer Tendenz zur Trennung der Gelenkpartner, die jedoch nur selten vorliegt – getestet und bei der Durchführung weiterhin schützend palpiert (Abb. 5).

Abb. 5

In Rückenlage geschützte Adduktion und Innenrotation zur dorsalen und kaudalen „Aufklappung“ des Iliosakralgelenks

Zusätzlich wird eine potenzielle Luxationsgefahr bei Adduktion im Hüftgelenk durch die gleichzeitige Innenrotation neutralisiert, die eine tiefe Einstellung des Hüftkopfs in die Pfanne bewirkt. Analog wird der potenziell luxationsfördernde Effekt der Außenrotation bei der Counterstrain-Technik durch Abduktion im Hüftgelenk neutralisiert.

Auf eine therapeutische Nutzung des Patrick-Zeichens bzw. Viererzeichens [5] wird verzichtet, da die erforderliche Hüftbeweglichkeit (das betroffene Bein in Außenrotation so positioniert, dass bei gekreuzten Unterschenkeln die Beine eine „4“ bilden) ohnehin meist nicht vorliegt.

Behandlung in Rückenlage

Zunächst erfolgt die Behandlung in Rückenlage:

• Feststellung der Hüftbeweglichkeit beidseits. Insbesondere wird mithilfe des Thomas-Handgriffs [6] ein mögliches Streckdefizit festgestellt, das in Bauchlage eine Unterfütterung des Beckens durch eine Halbrolle nötig macht, da sonst eine entspannte Lagerung nicht möglich ist.

• Orientierende neurologische Untersuchung (Sensibilität, Patellarsehnen- und Achillessehnenreflex, Lasègue-Zeichen)

• Geschützte passive Adduktion mit Innenrotation in Flexion (Abb. 5)

• Gegebenenfalls Dorsalisierung der Beckenkämme wechselseitig oder gleichzeitig durch lokalen Druck

Behandlung in Bauchlage

Die Behandlung wird in Bauchlage fortgesetzt, die der Patient selbstständig einnehmen soll, evtl. durch Aufstehen und erneutes Hinlegen in Bauchlage. Bei Vorliegen eines Hüftstreckdefizits ohne Erreichen der Nullstellung ist die Unterfütterung des Beckens mit einer Halbrolle erforderlich.

Die Behandlung verläuft folgendermaßen:

• Horizontales wiederholtes passives Bewegen der Beine bei fixiertem Sakrum in Abduktion und leichter Adduktion der Hüften (Abb. 6), jeweils Aufnehmen des Beins von der Unterlage am distalen Oberschenkel bis zur Entspannung der Glutealmuskulatur (vertrauensbildende Maßnahme)

• Dorsalextension der Hüften neutral und mit leichter Adduktion in gleicher Handhaltung bei fixiertem Sakrum

• Dorsalisierung der Spina iliaca anterior superior bei fixiertem Sakrum (Nutation; Abb. 7; [7])

• Beidseits Ventralisation des Sakrums am kaudalen ISG-Anteil (Gegennutation; [7])

• Eventuell leichte passive Traktion der Hüften in Streckstellung bei gleicher Handhaltung

• Orientierende Erfolgskontrolle: aktive Dorsalextension zunächst der nichtbetroffenen Seite als Referenzwert (Abb. 8a), dann der betroffenen Seite (Abb. 8b): Bei seitengleichen Ausschlägen Überprüfung im Stand, sonst Wiederholung der Behandlung in Bauchlage

Abb. 6

In Bauchlage bei fixiertem Sakrum wiederholte Abduktion und Adduktion bis zur Entspannung der Glutealmuskulatur (vertrauensbildende Maßnahme)

Abb. 7

Dorsalisierung der Spina iliaca anterior superior bei fixiertem Sakrum

Abb. 8

Orientierende Erfolgskontrolle. Aktive Dorsalextension a der nichtbetroffenen Seite, b der betroffenen Seite

Abschlussuntersuchung

Die Abschlussuntersuchung zeigte im vorliegenden Fall folgende Ergebnisse:

• Spine-Test auf der betroffenen Seite normalisiert (Abb. 9a)

• Vorlauftest seitengleich, deutlich verminderter Finger-Boden-Abstand (Abb. 9b)

Abb. 9

Abschlussuntersuchung. a Spine-Test auf der betroffenen Seite normalisiert. b Vorlauftest seitengleich, deutlich verminderter Finger-Boden-Abstand

Prognose

Eine in der beschriebenen Technik beseitigte ISG-Dysfunktion kann nach einigen Tagen wieder auftreten, da die zuvor praktizierte Fehlbewegung beim Gehen auch ohne Fortbestehen des Auslösers weiter erfolgt. Dies wird zugunsten einer schonenden Behandlung bewusst in Kauf genommen. Eine nochmalige gleichartige Behandlung wird i. d. R. einen dauerhaften Erfolg bringen.

Fazit

Auch Patienten nach HTEP-Implantation oder LWS-Operation mit der eingangs angegebenen Beschwerdekonstellation sind einer geeigneten manuellen Behandlung zugänglich.

Ein Verzicht darauf aufgrund überholter Vorstellungen über manuelle Behandlung oder aus den anderen genannten Gründen wirkt sich nur zum Nachteil des Patienten aus und reduziert den erreichbaren Rehabilitationserfolg.

Eine unspektakuläre, vom erfahrenen Manualtherapeuten einfach durchzuführende manuelle Behandlung kann durchaus

• eine schmerzhafte Gangstörung beseitigen,

• Leistenschmerzen nach HTEP-Implantation kurieren,

• ein sensibles Pseudo-L5/S1-Syndrom entfernen,

• eine Bewegungseinschränkung des betroffenen Hüftgelenks mindern,

• Hilfebedarf beim Strümpfeanziehen überflüssig machen und

• Schwierigkeiten beim Treppensteigen minimieren.