Gender als maßgebliche Perspektive in der Psychotherapie

Zusammenfassung

Der Beitrag bietet einen Überblick über die Bedeutung der Dimension Gender für die Psychotherapie. Als Basistheorie wird die sozialkonstruktivistische Sicht von Doing Gender als für die Psychotherapie hilfreich zugrunde gelegt. Dazu wird an Beispielen zu verschiedenen Phasen im Prozess, zu genderkonnotierten Themen und zu Dynamiken in der jeweiligen Genderzusammensetzung die Bedeutung von Doing Gender dargelegt, und es werden Schlussfolgerungen für die Praxis gezogen. Gendersensible und genderkompetente Psychotherapeut_innen sind sich des eigenen Doing Gender bewusst, beachten die Genderzusammensetzung in der Therapie und die daraus resultierenden Dynamiken von Doing Gender auf beiden Seiten.

Abstract

The article provides an overview of the importance of gender as a dimension for psychotherapy. As a basic theory the social constructivist view of doing gender is laid down as helpful for psychotherapy. For this purpose, the importance of doing gender is explained using examples from different phases in the process, gender-related topics and dynamics in the respective gender match. Practical conclusions are drawn. Gender-sensitive and gender-competent psychotherapists are aware of their own doing gender, take the gender composition in psychotherapy and the resulting dynamics of doing gender on both sides into account.

„Doing Gender“ meint, dass Geschlecht nicht (nur) etwas ist, was wir qua Biologie statisch besitzen, sondern etwas, das permanent in unseren Interaktionen miteinander hergestellt wird. Nachdem jede alltägliche und auch professionelle Interaktion subtil von Doing Gender geprägt ist, kann davon ausgegangen werden, dass diese Phänomene auch in der psychotherapeutischen Behandlung stattfinden sowie die therapeutische Beziehung und den therapeutischen Prozess einfärben.

Hintergrund

Psychotherapie und Gender, besonders die Frage, welche Rolle die Genderzusammensetzung in der therapeutischen Dyade spielt, wird in der Psychotherapieforschung nach wie vor wenig beachtet (Stengler et al. 2015). Die Mehrzahl der Studien, die auf Gender Bezug nehmen, hat entweder nur die Patient_innen oder nur die Therapeut_innen im Blick. Dabei wird zumeist im Rahmen quantitativer Erhebungen nach einem besseren oder schlechteren Therapieerfolg von Frauen und Männern im Vergleich gefragt, oft als ein Nebenergebnis anderer Fragestellungen (Ogrodniczuk 2006). Metaanalysen zum Outcome kommen zu dem Schluss, dass die Genderzusammensetzung wenig über den Erfolg der Therapie aussagt (Bowman et al. 2001; Beutler et al. 2004). Dies ist, wendet man die Differenzierung von Sex und Gender an, mehr eine Frage nach „sex differences“. (Geschlecht kann durch mehrere Komponenten beschrieben werden; Sex wird als biologische Konstitution, eine Zuordnung, die bei der Geburt erfolgt, verstanden; Gender hingegen ist das aus dieser Zuschreibung erwachsende Produkt kultureller und sozialer Prozesse.) Gender ist komplexer als ein Abwägen von mehr oder weniger im Sinne von Quantitäten. Klinische Erfahrungen deuten darauf hin, dass der psychotherapeutische Prozess durch den Match von Gender beeinflusst wird (Lambert 2016; Schigl 2018a). In diesem Beitrag soll überblickhaft ein Gesamtbild des Einflusses von Genderzugehörigkeit im Prozess der Psychotherapie nachgezeichnet werden.

Doing Gender als Hintergrundtheorie für Psychotherapie

Psychotherapie kann als ein kommunikativer Prozess betrachtet werden, in dem Psychotherapeut_innen mit ihren Patient_innen interagieren, mit dem Ziel, psychische Störungen zu beseitigen bzw. zu lindern und seelische Gesundheit zu verbessern. Je nach psychotherapeutischem Verfahren kommen bestimmte Methoden und Techniken zum Einsatz, die sich Psychotherapeut_innen im Laufe ihrer Ausbildung und beruflichen Sozialisation angeeignet haben. Diese Sozialisation setzt auf einer viel älteren, unmittelbareren auf: Alle Menschen erleben von Geburt an eine Enkulturation in ihre Geschlechtszugehörigkeit. In diesem Prozess lernen wir, wie wir – zumeist – als Frauen oder Männer erleben und interagieren (weitere Genderidentitäten sind meist viel bewusstere und oft gegen die ursprünglich zugeschriebene Kategorisierung angeeignete Selbstverständnisse). Wir konstruieren unbewusst subtile Muster, wie man sich mit einem Gegenüber vom gleichen/von einem anderen Gender zu verhalten hat. Diese dienen als „Orientierungshilfe und normativer Erwartungsfahrplan“ (Gildemeister und Robert 2008, S. 19). Dieses Doing Gender (West und Zimmerman 1987) meint, dass Geschlecht nicht (nur) etwas ist, was wir qua Biologie statisch besitzen, sondern etwas, das permanent in unseren Interaktionen miteinander hergestellt wird. So bestätigen wir einander als Frauen und Männer in unserer Geschlechtsidentität. Das bietet auch die Erklärung dafür, warum uns Menschen, die sich der binären Kategorisierung in ihrem Aussehen und Handeln entziehen, so große Irritationen auslösen. Doing Gender zeigt sich in allen Interaktionen – modifiziert durch weitere „Diversity“-Merkmale wie Alter oder ethnische, (sub)kulturelle Zugehörigkeit.

Nachdem jede alltägliche und auch professionelle Interaktion subtil von Doing Gender geprägt ist, kann davon ausgegangen werden, dass diese Phänomene auch in der psychotherapeutischen Behandlung stattfinden. Wahrscheinlich treten sie in unterschiedlichen Phasen oder bei unterschiedlichen Themen mehr bzw. weniger zutage – und können streckenweise auch ganz in den Hintergrund treten (Bhati 2014).

Im Folgenden wird nachgezeichnet, wie sich Doing Gender in der Psychotherapie bemerkbar macht bzw. welche Verwerfungen dadurch möglich sind. Dabei bezieht sich die Autorin einerseits auf die (wenigen) diesbezüglichen Publikationen der Psychotherapieforschung, andererseits auf eigene qualitative Daten in Form der Aussagen von über 300 Psychotherapeut_innen unterschiedlicher Verfahren, die ihre Erfahrungen mit weiblichen, männlichen oder auch mit weiteren Genderidentitäten zur Verfügung stellten. Diese Daten zeigen, dass entlang der Genderzusammensetzung spezifische Phänomene auftreten, die die therapeutische Beziehung und den Prozess einfärben. Ausführliche Beschreibungen und Beispiele zu den einzelnen Aspekten finden sich in der Arbeit von Schigl (2018a, v. a. in den Abschn. 6 und 8).

Bevor es beginnt – Wer wird Patient_in/wer wird Therapeut_in?

In Deutschland waren 2020 66 % aller ärztlichen Psychotherapeut_innen und fast 76 % aller psychologischen Psychotherapeut_innen weiblich (KVB 2021, Internet). In Österreich ist die Situation ähnlich (Bestnet Informationsservice 2021). Zu den Patient_innen existieren keine einheitlichen Daten, allerdings dürfte dort das Ungleichgewicht zugunsten der weiblichen Hilfesuchenden mindestens ebenso groß sein (z. B. Wittmann et al. 2011). Das heißt, die Wahrscheinlichkeit, dass sich in der Psychotherapie zwei Frauen gegenüber sitzen, ist groß: Weibliche Individuen haben einerseits gelernt, dass Probleme leichter zu bewältigen sind, wenn man darüber spricht, und weibliche Sozialisation fördert die Selbstdefinition als hilfe‑/psychotherapiebedürftig. Auch Überweisungen zur Psychotherapie betreffen bevorzugt Frauen. Welche Erwartungen hier die künftigen Patient_innen an das Geschlecht ihrer Psychotherapeut_innen knüpfen, kann schon erste förderliche bzw. hemmende Aspekte für die therapeutische Allianz beinhalten: Bei welchem Gender werden mehr Verständnis und Trost, wo mehr Anleitung und Lösungstipps vermutet, welche Präferenzen bringen Patient_innen mit?

Auf der anderen Seite tendieren Frauen in ihrer Berufswahl zum Bildungs- und Gesundheitsbereich und fühlen sich öfter zur Psychotherapeutin berufen (Jaeggi 2020). Hier greift Doing Gender, noch bevor die Praxistür sich öffnet.

Am Anfang des Prozesses

In den ersten Momenten der Begegnung finden wechselseitige Einordnungsprozesse statt, in denen (auch) die jeweilige Präsentation des Frau- bzw. Mannseins unmittelbar emotional bewertet wird. Doing Gender von weiblichen und männlichen Patient_innen kann sich etwa in der Präsentation des Leidenszustandes zeigen: Im Erstgespräch weinende Patientinnen sind häufig, weinende Patienten dagegen kaum zu finden. Der gegenseitige erste Eindruck, welches Frauen‑/Männerbild die Patient_in sowie die Therapeut_in präsentieren, spielt in der Konstitution der therapeutischen Allianz eine initiale Rolle. Von der binären Genderpräsentation abweichende Patient_innen führen oft zu Irritationen.

Auch in die Diagnostik und Zielvereinbarung gehen Ideen über das Frau- und Mannsein ein. Welches Bild einer gesunden Frau – eines gesunden Mannes streben Patient_innen an, welches deren Therapeut_innen? Inwieweit decken sich deren Ideen, wie die Gesundheit sich jeweils manifestiert? Dass sich Gesundheitsannahmen bezüglich des Geschlechts unterscheiden, ist seit der Studie von Broverman et al. (1970) Wissensbestand der Gesundheitssoziologie; dass die Geschlechter unterschiedliche Häufungen in den psychiatrischen Diagnosen haben, ist ebenso bekannt (z. B. Möller-Leimkühler 2019). Hier bilden sich in den Zuschreibungen von Angst- und v. a. depressiven Störungen, Borderline-Persönlichkeits- und Essstörungen, die häufiger an Frauen vergeben werden, oder in den Suchtproblematiken oder dissozialen Persönlichkeitsstörungen, die bei Männern offensichtlicher sind, auch genderbezogene Bilder ab. Man könnte interpretieren, dass diese Häufungen die herrschenden Geschlechterbilder überzeichnen und ebenso als Doing Gender gelesen werden können (Zehetner 2019), was die Gefahr birgt, einem Genderbias zu erliegen (Belz und Riecher-Rössler 2017).

In schwierigen Situationen

In besonders verunsichernden Situationen tendieren Menschen dazu, vermehrt auf Genderschablonen zurückzugreifen und sich genderstereotyp zu verhalten – das gibt die erforderliche Sicherheit, wenn die Lage schwierig wird: Im therapeutischen Prozess sind es möglicherweise jene „schwierigen“ Situationen (Schigl und Gahleitner 2013), in denen der Prozess konflikthaft wird, wenn die therapeutische Beziehung etwa durch große Nähewünsche ebenso wie scharfe Ablehnung infrage gestellt wird, starke Übertragungsgefühle aufkommen, oder wenn Therapeut_innen Patient_innen konfrontieren. In solchen Momenten kann Doing Gender (beachte: auf beiden Seiten) Halt geben: Flirten, wütend und fordernd zu werden, sich anpassen und ganz hilflos geben, schmollen … können als Doing Gender solch verunsichernde Situationen vordergründig bewältigen helfen. Sie führen aber, auf lange Sicht gesehen, zu Kollusionen, die sich komplementär ergänzen und einen Fortschritt der Behandlung beeinträchtigen.

Genderthemen im Prozess

Es gibt Themen im therapeutischen Prozess, die gendertypisierend „aufgeladen“ sind, d. h., dass sich genderbedingte Besonderheiten im Erleben, in den unterschiedlichen Möglichkeiten und Beschränkungen darin besonders deutlich abbilden. Oft sind dies Bereiche, in denen es um Leiblichkeit geht, oder Bereiche, in denen im soziokulturellen Umfeld Frauen und Männer unterschiedliche Voraussetzungen haben. Je nach Zusammensetzung der therapeutischen Dyade kann es Psychotherapeut_innen somit leichter oder schwerer fallen, das Erleben der/des anderen nachzufühlen und adäquat zu intervenieren. In besonderen Fällen kann es auch nötig sein, zu Psychotherapeut_innen des anderen Geschlechts zu überweisen, wenn die Genderzusammensetzung ein fruchtbares Bearbeiten verunmöglicht – etwa bei der Ersttherapie von sexualisierter Gewalt Betroffener. Opferschutz-Expert_innen raten hier zu einer Psychotherapeut_in, die nicht dem Tätergeschlecht entspricht. Weiter sind auch „gender-bound syndromes“ wie Essstörungen oder Arbeit mit Gewalttätern in der „Same-gender“-Dyade besser aufgehoben. Die unten folgenden psychotherapeutischen Themen sind nie „genderneutral“ und verlangen von den sie durchführenden, prozessverantwortlichen Therapeut_innen die Beachtung dieser Variable.

• Bei Themen der Leiblichkeit als einem psychobiologisch gegründeten, enkulturierten Phänomen werden Genderaspekte besonders deutlich sichtbar, z. B. Bewertung von Leiblichkeit, Selbst- und Fremdzuschreibungen von Attraktivität, Normvorstellungen von idealer Körperlichkeit – v. a. bei (jüngeren) weiblichen Patientinnen sind diese Fragen oft schmerzlich zentral.

• Sexualität, Begehren und die damit verbundenen Emotionen: unerfüllte Sehnsüchte, als problematisch empfundenes (mangelndes) Begehren sowohl bei der Patient_in bzw. deren Partner_in, sexuelle Dysfunktionen, Abweichungen von sexuellen Normvorstellungen;

• Fruchtbarkeit und Reproduktion, wie etwa die psychischen Folgen von unerfülltem Kinderwunsch, emotionale Aspekte von andrologischen oder gynäkologischen Problemen: Infertilität, Todgeburten, traumatisch erlebte Geburten oder Schwangerschaftsunterbrechungen.

• Psychische Belastungen als Reaktion auf Erkrankungen der Geschlechtsorgane, v. a. Karzinome sowie die Folgen der dadurch notwendigen medizinischen Therapien (Operationen, hormonelle Eingriffe …) und der damit verbundenen Frage, sich als Frau oder Mann in der leiblichen Geschlechtlichkeit neu zu verorten.

• Themen der Identität, besonders in Bezug auf Gender: sexuelle Orientierung und Coming-out, aber auch generelle Fragen zur Entwicklung adäquater weiblich/männlich/queerer Identität (s. Abschn. „Patient_innen mit queerer und „Non-binary“-Genderidentität“), Vorstellungen über geglücktes Frau‑/Mann‑/Queer-Sein. All diese Themen sind v. a. bei jüngeren oder adoleszenten Patient_innen häufig.

• In Themen von Paarbeziehungen liegen häufig „gender troubles“ verborgen, die zu Doing Gender und so zu Verwerfungen im Prozess führen können: Werbung, Machtverteilung in romantischen und Familienbeziehungen, Gestaltung von Paarbeziehungen wie Regelung sexueller und sozialer Treue, Zusammenfinden und Sichtrennen bzw. Verlassenwerden oder auch psychische und physische Gewalt (Betroffene oder Täter_in-Sein).

• Problemkonstellationen entlang der gesellschaftlichen Arbeitsteilung wie „Care“-Arbeit, Fragen der Verteilung von Erwerbs- und Familienarbeit, aktuell und lebenszeitlich, Karriereplanung oder Probleme durch Einheirat/Paarverbindung in Milieus mit von bisherigen Lebensentwürfen stark abweichenden Gendernormen.

Ganz generell bilden sich bei vielen Themen sozialer Beziehung Genderdynamiken ab: Konkurrenz und Selbstbehauptung, Macht und Ohnmacht, Aggression und Unterwerfung sowie Gewalt sind Bereiche, in denen die Genderzugehörigkeit das Erleben färbt bzw. im Doing Gender unterschiedliche Facetten in den Vordergrund treten. Diese lösen bei männlichen und weiblichen Therapeut_innen jeweils subtil unterschiedliche Resonanzen aus, die im Prozess und der therapeutischen Beziehung wirksam werden.

Generell kann geraten werden, dass bei der Bearbeitung all der oben skizzierten Themen die Zusammensetzung der therapeutischen Dyade (bzw. der Gruppe) direkt angesprochen werden soll, um mit den Patient_innen die förderlichen oder hinderlichen Dynamiken bei der Bearbeitung zu reflektieren. Denn sie alle beinhalten potenziell unterschiedliche, spezifische Momente für die jeweiligen Genderidentitäten und somit auch für Doing Gender.

Dynamiken in den Dyaden

Aus den Aussagen von Therapeut_innen, was ihnen in der therapeutischen Interaktion mit einem Gender leichter oder schwerer fällt, und jenen von Patient_innen, was ihnen in den jeweiligen Genderkombinationen in den Dyaden begegnet, lassen sich unterschiedliche typische Dynamiken extrahieren (Schigl 2015). Generell stellt sich in genderhomogenen Dyaden leichter ein Gefühl von „das kann ich gut nachvollziehen“ ein. Das kann jedoch auch zu Missverständnissen führen, wenn bei Same-gender-Dyaden vielleicht irrtümlich größere Vertrautheit angenommen wird. Andererseits kann es auch problematisch sein, in genderheterogenen Dyaden aufgrund gefühlter Andersartigkeit zu vorsichtig und zögerlich zu interagieren (Schigl 2018b).

Typischerweise zeigen weibliche Dyaden einen schnelleren Aufbau der therapeutischen Beziehung und eine leichtere Herstellung einer Vertrauens- und Arbeitsbasis. Hier können Gefühle von großer Nähe entstehen und sich tiefe Allianzen bilden. Dies bewirkt auf der anderen Seite allerdings, dass es oft schwierig ist, Kritik zu äußern, Konkurrenz wahrzunehmen, zu konfrontieren.

Das Gegenstück dazu bieten die männlich zusammengesetzten Dyaden, in denen die Therapeuten berichten, dass es Zeit braucht, eine gedeihliche therapeutische Allianz aufzubauen. Vor allem die Anfangsphase ist oft geprägt von Kritik und Konkurrenz, es fällt schwerer, Gefühle wie Beschämung, Sehnsucht, Verletzbarkeit zu zeigen.

In der Dyade von Therapeutin mit männlichem Patienten berichten v. a. jüngere Kolleg_innen von der Schwierigkeit, den Prozess zu steuern und als Autorität anerkannt zu werden. „Komplimente“ und Rückmeldungen bezüglich ihres Äußeren verunsichern sie und können als Doing Gender gelesen werden, mit dem Patienten die auf den Kopf gestellte patriarchale Ordnung „leidender Mann sucht Hilfe bei einer Frau“ durch Romantisierung wiederherstellen wollen.

Die Dyade von männlichem Therapeuten und weiblicher Patientin ist gekennzeichnet durch einen aus Sicht der Therapeuten leichten Beziehungsaufbau, in dem ihre Autorität anerkannt und geschätzt wird. Es ist auch jene Dyade, in der eine Geschlechterspannung in Bezug auf erotisierende Atmosphären am deutlichsten benannt wird – was in den anderen Dyaden zumeist einen blinden Fleck darstellt.

Patient_innen mit queerer und Non-binary-Genderidentität

Genderidentitäten und Linien des sexuellen oder romantischen Begehrens sind in Fluss geraten und werden in den letzten 20 Jahren vermehrt diskutiert. Die Diagnose Genderdysphorie bzw. Genderinkongruenz kennzeichnet Menschen, die eine Diskrepanz zwischen dem ihnen bei Geburt zugewiesenen und dem gefühlten, selbstgewählten Geschlecht empfinden. Sie können eine Geschlechtsangleichung anstreben und einen Transitionsprozess durchgehen. Und immer schon gab es zahlreiche Personen, die deren Begehren nicht (nur) heterosexuell orientiert ist. Solche Menschen, die nicht dem „heteronormativen“ (Kleiner 2016) Bild entsprechen, sind einem „minority stress“ ausgesetzt, weisen eine höhere Gefährdung für psychische Störungen (Lefevor et al. 2019) auf und suchen deshalb auch öfter Psychotherapie auf. Hier ist von Psychotherapeut_innen Expertise gefordert: Die Begleitung von transidenten Personen oder solchen, die sich jenseits der Genderbinarität verorten, setzt eine grundlegende theoretische und selbsterfahrungsbezogene Beschäftigung mit dem Thema voraus (Rauchfleisch 2019) und hat schon eigene Standards entwickelt (S3-Leitlinie; Nieder und Strauß 2019).

Doing Gender als Risiko

Dass Doing Gender in den Interaktionen mit Patient_innen eine Rolle spielt, kann auch an Daten zu fehlgelaufenen therapeutischen Prozessen abgelesen werden. Je nach ihrer Genderzusammensetzung bergen die Dyaden unterschiedliche Risiken für fehllaufende Prozesse entlang der typischen Dynamiken. So konnte in der RISK-Studie aus den Daten einer Befragung von über 2000 Patient_innen ein signifikant erhöhtes Risiko für Nebenwirkungen in der Dyade von weiblicher Patientin mit männlichem Behandler gefunden werden (Schigl 2014). Es handelte sich um emotionale Labilisierung und Abhängigkeit vom Therapeuten oder auch um einen Rückgang der Zufriedenheit mit der Lebensqualität durch die Psychotherapie. Dies ist auch die Konstellation, in der die meisten sexuellen Übergriffe berichtet werden (Becker-Fischer et al. 2008). Generell kann vielen Therapeut_innen eine „Genderblindheit“ unterstellt werden, denn in kritischen Analysen von Aussagen der Therapeut_innen tritt ein primär am heterosexuellen Paar orientiertes Verständnis von Sexualität und Gender zutage (Schigl und Gilli 2020). Homosexualität wird oft ausgeblendet, v. a. in der genderhomogen zusammengesetzten Dyade. Unerkannte und unbewusste Homonegativität der Therapeut_innen kann den Prozess negativ beeinflussen (Göth und Kohn 2014).

Fazit für die Praxis

• Psychotherapeut_innen sind wie ihre Patient_innen „gendered individuals“ und sie begegnen einander in ihren jeweiligen Genderidentitäten. Beide Interakteur_innen greifen auch in der therapeutischen Situation auf die ihnen in ihren „social worlds“ vermittelten und individualbiografisch ausgeformten Muster von Doing Gender zurück.

• Psychotherapeut_innen müssen sich dessen bewusst sein und Gender als eine Perspektive der Analyse in kollegialer Fachlichkeit und Supervision im Blick haben. Gendersensibilität bedeutet Wissen um die speziellen Bedingungen der Geschlechter in der Gesellschaft mit ihren kulturell unterschiedlichen Milieus. In einer genderkompetenten Umsetzung in der Psychotherapie müssen Psychotherapeut_innen darauf reagieren, dass es nicht unerheblich ist, welche Gender sich gegenübersitzen. Denn es ist unmöglich, alle „als Menschen gleich“ zu behandeln, wie manchmal argumentiert wird. Unterschiedliche Gender mit unterschiedlichen Diagnosen brauchen möglicherweise auch unterschiedliches Doing Gender, um optimal von einer Psychotherapie zu profitieren (Ogrodniczuk und Staats 2002; Rudolf 2006). Sich dies ins Bewusstsein zu rufen und ggf. mit den Patient_innen zu besprechen, welche Implikationen die Zusammensetzung der therapeutischen Dyade hat, kann helfen, die entstehenden Dynamiken im Sinne eines erfolgreichen Prozesses zu nutzen.

• Zur genderkompetenten Umsetzung in der Psychotherapie gehört das Wissen darüber, dass es nicht unerheblich ist, welche Gender sich gegenübersitzen.

• Gendersensible und -kompetente Psychotherapeut_innen sind sich des eigenen Doing Gender bewusst, beachten die Genderzusammensetzung in der Psychotherapie und die daraus resultierenden Dynamiken von Doing Gender auf beiden Seiten.

• Unterschiedliche Gender (mit unterschiedlichen Diagnosen) brauchen möglicherweise ein unterschiedliches Doing Gender, um optimal von einer Psychotherapie zu profitieren.