Vor 12 Jahren wurden durch die Obsessive Compulsive Cognitions Working Group (OCCWG 1997) dysfunktionale Überzeugungen aufgeführt, die eine wesentliche Rolle in der Entstehung und Aufrechterhaltung von Zwangsstörungen spielen. Dementsprechend beschreibt die deutsche S3-Leitlinie Zwangsstörungen (Hohagen et al. 2014) dysfunktionale Überzeugungen als Kernmerkmal in der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behandlung. Mithilfe eines Scoping review werden aktuelle Screeningverfahren zur Erfassung von dysfunktionalen Überzeugungen in der klinischen Praxis vorgestellt.

Hintergrund

Kognitiv-verhaltenstherapeutische Modelle (Beck 1979; Salkovskis 1985) gehen davon aus, dass nicht der Zwangsgedanke an sich, sondern die Bewertung des aufdringlichen Gedankens die Zwangsstörung bedingt. Dysfunktionale Überzeugungen betreffen beispielsweise die eigene Verantwortung für Gedanken und Ereignisse oder die gefühlte Notwendigkeit, in einer bestimmten Art handeln zu müssen. Entsprechend dem kognitiv-verhaltenstherapeutischen Störungsmodell nach Salkovskis (1985) führt die Bewertung eines aufdringlichen Gedankens zu Gefühlen, die durch Neutralisations- und Vermeidungsverhalten zu verringern versucht werden. Daher ist neben der primären Expositionsbehandlung mit Reaktionsverhinderung („exposure response prevention“, ERP) die Bearbeitung dysfunktionaler Überzeugungen Teil des Behandlungsplans, wobei kognitive Interventionen und Verhaltensexperimente zum Einsatz kommen können (Hohagen et al. 2014). Dem zentralen Stellenwert von Kognitionen für die Therapie der Zwangsstörung, auch im Hinblick auf komorbide Störungen (Olatunji et al. 2019), entsprach bereits die OCCWG (1997), indem sie dysfunktionale Überzeugungen systematisch in 6 Domänen zusammenfasste (Tab. 1).

Tab. 1 Einschätzung der psychometrischen Qualität. (Nach Evers et al. 2019)
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Im Rahmen der individualisierten Diagnostik leistet die Erfassung von dysfunktionalen Überzeugungen einen wesentlichen Beitrag zur Behandlungsplanung (Rector et al. 2019). Einen praxisnahen Überblick über Screeningverfahren zu gewinnen, ist für Therapie und Forschung relevant.

Fragestellung

In der vorliegenden Arbeit soll ein Überblick über englisch- und deutschsprachige Screeninginstrumente, die die in Tab. 1 aufgeführten dysfunktionalen Überzeugungen bei Zwangsstörungen im Erwachsenenalter (Alter ≥18 Jahre) erfassen, gegeben werden. Die Verfahren werden jeweils in der publizierten Sprache hinsichtlich ihrer psychometrischen Gütekriterien verglichen, (aufgrund der Sprachkompetenz der Autoren Englisch oder Deutsch). Falls vorhanden, werden zusätzlich deutschsprachige Übersetzungen und Daten zur Änderungssensitivität aufgeführt. Ergänzend zu den von der OCCWG genannten Kognitionen wird Unvollständigkeitserleben („not just right experience“) aufgrund seiner praktischen und Forschungsrelevanz eingeschlossen.

Methode

Literaturrecherche

Zur Erstellung eines Scoping review wurde nach Originalarbeiten und Übersichtsartikeln gesucht, die Screeningverfahren untersucht oder angewendet haben. Ein Scoping review ist eine ökonomische Form der Literaturrecherche, die einen Überblick über die Datenlage zu einem bestimmten Forschungsbereich gibt (Von Elm et al. 2019). Im Vergleich zu einer systematischen Literaturanalyse ist die zumeist explorative Fragestellung weiter gefasst. Die Darstellung des Vorgehens erfolgt angelehnt an die Erweiterung der Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses für Scoping Review (PRISMA Extension for Scoping Reviews; Tricco et al. 2018). Zur Identifikation relevanter Studien wurde die Datenbank Web of Science Core Collection (1987–2018) nach vorher definierten Schlüsselwörtern (OCD, obsessive compulsive, assess*, measure*, inventory*, interview*, screen*, diagnost*, questionnaire, scale*, test*, schedule, psychometr*) durchsucht. Titel und Abstract wurden verwendet, um die Ergebnisse weiterzuselektieren (Abb. 1).

Abb. 1
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Literatursuche und Studieneinschluss. OCD „obsessive-compulsive disorder“. (Gemäß PRISMA-ScR, Tricco et al. 2018)

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Die ermittelten Screeningverfahren wurden anschließend in 3 Datenbanken (Web of Science Core Collection, Google Scholar, PubMed) und mithilfe der Literaturlisten bis dahin eingeschlossener Studien nachrecherchiert. Im letzten Schritt wurden diejenigen Studien ausgewählt, die die psychometrischen Kriterien der Instrumente explizit an einer englisch- oder deutschsprachigen Stichprobe untersuchten. Insgesamt konnten 120 Publikationen für die Volltextanalyse eingeschlossen werden.

Bewertung der psychometrischen Eigenschaften

Zur Analyse der Gütekriterien wurde die neueste, relevante Revision des jeweiligen Instruments genutzt. Die Einschätzung orientierte sich an den Sektionen zu Reliabilität und Validität aus einem von der Europäischen Föderation der Psychologenverbände entwickelten Kriterienkatalog (Evers et al. 2019).

Ergebnisse

Es enthielten 56 von den 120 Publikationen Details zur psychometrischen Güte von 16 Fragebogen; diese wurden in die Analyse eingeschlossen (Tab. 1). Entsprechend den Trefferzahlen aus der Recherche wurden 14 englisch- und 2 deutschsprachige Instrumente (in Tab. 1 mit * gekennzeichnet) evaluiert. Alle sind Selbstbeurteilungsverfahren, meist Revisionen oder neu entwickelte Fragebogen. Für mehr als die Hälfte liegt eine deutsche Übersetzung vor. Für den Einsatz bei Patienten mit Zwangsstörungen wurden 50 % der Fragebogen entwickelt; der Rest erfasst störungsübergreifende Konstrukte. Elf Instrumente wurden an klinischen Stichproben evaluiert.

Unsicherheitsintoleranz

Als Kurzform der französischsprachigen Intolerance of Uncertainty Scale (Freeston et al. 1994) erfasst der englischsprachige IUS-12 (Carleton et al. 2007) die Tendenz, das mögliche Eintreten eines negativen Ereignisses als inakzeptabel und unabhängig von tatsächlichen Wahrscheinlichkeiten einzuschätzen. Neben Zwangsstörungen kann der Fragebogen bei Angststörungen eingesetzt werden. Eine deutsche Revision (Gerlach et al. 2008) liegt vor.

Notwendigkeit, Gedanken zu kontrollieren

Kein Fragebogen erfasst die Domäne „Notwendigkeit, Gedanken zu kontrollieren“ eigenständig. Allerdings beinhalten 3 Fragebogen Items zu dieser Dimension: der Obsessive Beliefs Questionnaire-44 (OCCWG 2005), die Responsibility Attitudes Scale (Salkovskis et al. 2000) und der Metacognitions Questionnaire-30 (Wells und Carthwright-Hatton 2004).

Perfektionismus

Drei englischsprachige Verfahren, die zunächst ohne spezifische klinische Zielgruppe entwickelt wurden, wurden einbezogen. Die Frost Multidimensional Perfectionism Scale (F-MPS; Frost et al. 1990) erfasst das Streben nach höchsten Leistungsstandards unter übermäßiger Kritik eigener Leistung. Die Items entstammen u. a. dem Maudsley Obsessive Compulsive Inventory (Rachman und Hodgson 1990). Eine deutsche Version des F‑MPS liegt vor (Stoeber 1995).

Hewitt et al. (1991) entwickelten zeitgleich ihre Multidimensional Perfectionism Scale (HF-MPS) mit 45 Items, die auch interpersonelle Aspekte von Perfektionismus erfasst. Perfektionismus ist als Persönlichkeitseigenschaft definiert, die motivationale und kognitive Elemente beinhaltet. Eine Komponentenanalyse beider Fragebogen ergab folgende 2 Faktoren: maladaptiven und adaptiven Perfektionismus (Frost et al. 1993).

Die Almost Perfect Scale-Revised (APS‑R; Slaney et al. 2001) erfasst maladaptiven Perfektionismus mithilfe der Skala „Diskrepanz“ und adaptiven Perfektionismus mithilfe der Skala „Standards“. Maladaptiver Perfektionismus ist definiert als das Scheitern an hohen persönlichen Standards. Die beiden letztgenannten Fragebogen wurden nicht explizit an einer Stichprobe von Patienten mit Zwangsstörungen geprüft, die APS‑R jedoch als Prädiktor von Zwangshandlungen untersucht (Rice und Pence 2006).

Unvollständigkeitserleben und „not just right experiences“

Zwei deutschsprachige Fragebogen konnten berücksichtigt werden. Der Fragebogen zum selbstbezogenen Unvollständigkeitserleben (FSU-12; Ecker et al. 2013) erfasst „selbstbezogenes Unvollständigkeitserleben“ im Kontext von Zwangsstörungen als einen Aspekt von „Not just right experiences“.

Der Obsessive-Compulsive Trait Core Dimensions Questionnaire – Revised (OCTCDQ‑R; Ecker et al. 2011) stellt eine deutsche Revision des englischsprachigen OCTCDQ (Summerfeldt et al. 2001) dar und erfasst Schadensvermeidung und Unvollständigkeitserleben.

Überschätzung eigener Verantwortlichkeit

Zwei englischsprachige Fragebogen beziehen sich auf diese Domäne. Die Fear of Guilt Scale for Obsessive-Compulsive Disorder (FOGS; Chiang et al. 2016) ist ein Screeningverfahren, das proaktives Verhalten, um Schuld abzuwehren oder zu minimieren (Skala Bestrafung), und reaktives Verhalten, um Schuld zu sühnen (Skala Schadensvermeidung), berücksichtigt.

Die Obsessive-Compulsive Responsibility Scale (OCRS; Foa et al. 2001) erfasst die Überschätzung der eigenen Verantwortung für Gefahren, die anderen Menschen potenziell zustoßen könnten. Entsprechend den Skalen Drang einzugreifen, Leiden und persönliche Verantwortung werden 27 Szenarien (mit geringem, mittlerem und hohem Risiko) eingeschätzt.

Magisches Denken und „thought action fusion“

Die verbreitete, englischsprachige Thought Action Fusion Scale (TAFS; Shafran et al. 1996) definiert die Gedanken-Handlung-Fusion als Überzeugung, dass intrusive Gedanken moralische und tatsächliche Konsequenzen haben. Der Anwendungsbereich umfasst Zwangsstörungen, kann aufgrund der geringen Spezifität jedoch ausgeweitet werden. Eine deutsche Übersetzung (Hansmeier et al. 2014) liegt vor.

Die englischsprachige Magical Ideation Scale (MIS; Eckblad und Chapman 1983) wurde ursprünglich mit dem Ziel entwickelt, ein erhöhtes Psychoserisiko abzubilden, und definiert magisches Denken als das Schließen unzulässiger Kausalzusammenhänge im Sinne konventioneller Standards. Meyer und Hautzinger (1999) zitieren eine deutsche Übersetzung.

Das englischsprachige Illusory Beliefs Inventory (IBI; Kingdon et al. 2012) definiert magisches Denken unabhängig von psychotischen Störungen. Einbezogen werden magische und spirituelle Einstellungen, der Glaube an eine höhere Macht und an Magie, Intuition, aber auch Gedanken-Handlung-Fusion. Bisher wurde der Fragebogen nicht an Patienten mit Zwangsstörungen geprüft, höhere Werte im Obsessive Compulsive Inventory (OCI‑R; Foa et al. 2002) waren jedoch mit höheren IBI-Werten assoziiert (Kingdon et al. 2012).

Überschätzung von Gefahr

Die englischsprachige Multi-Dimensional Risk Assessment Scale (MDRAS; Garratt-Reed et al. 2012) erfasst Wahrscheinlichkeiten und Kosten spezifischer negativer Ereignisse (Gefahrenüberschätzung) sowie Coping-Strategien, um mit diesen Ereignissen umzugehen (Risikovermeidung). Unabhängig von zwangsrelevanten Situationen werden sowohl tägliche Risikosituationen als auch solche, die in ferner Zukunft liegen, einbezogen. Das Instrument ist auch für Angstpatienten anwendbar. In der Kurzform werden 14 Risikosituationen beschrieben, die auf den 3 Skalen Wahrscheinlichkeit, Kosten und Bewältigung einzuschätzen sind.

Domänenübergreifende Verfahren

Die englischsprachige Inferential Confusion Scale – Expanded Version (ICQ-EV; Aardema et al. 2010) ist die Revision der ICQ (Aardema et al. 2006) und erfasst die Bewertung von Zwangsgedanken als realistisch (inferenzielle Konfusion). Unlogisches Schlussfolgern wird als Misstrauen gegenüber den eigenen Sinnen und die Überschätzung von Wahrscheinlichkeiten definiert. Davon abzugrenzen ist die alleinige Überschätzung von Gefahren. Aardema et al. (2015) stellen eine deutsche Übersetzung bereit.

Der Metacognitions Questionnaire-30 (MCQ-30; Wells und Cartwright-Hatton 2004) wurde im Rahmen der metakognitiven Therapie (Wells und Matthews 1996) entwickelt und bezieht sich nicht spezifisch auf Zwangsstörungen. Er umfasst dysfunktionale Überzeugungen über das Denken, negative und positive Annahmen über das Sichsorgen, das Vertrauen in das eigene Gedächtnis, kognitive Selbstaufmerksamkeit und das Bedürfnis, das Denken zu kontrollieren. Der Fragebogen wurde ins Deutsche übersetzt (Arndt et al. 2011).

Ebenfalls weit verbreitet, erfasst der englischsprachige Obsessive Beliefs Questionnaire (OBQ; Moulding et al. 2011) alle 6 Hauptdomänen der in der Tab. 1 genannten dysfunktionalen Überzeugungen. Die OCCWG entwickelte eine Kurzform (OBQ-44; OCCWG 2005), und eine deutsche Adaptation existiert (Ertle et al. 2008). In zwei neueren Studien wurde eine 20-Item-Version (OBQ-20; Moulding et al. 2011) genutzt, wobei widersprüchliche Hinweise dazu vorliegen, ob die Skala Gefahrenüberschätzung zwischen Patienten mit Zwangsstörungen und depressiven Patienten diskriminieren kann.

Die Responsibility Attitudes Scale (RAS; Salkovskis et al. 2000) wurde angelehnt an die Dysfunctional Attitudes Scale (Beck et al. 1991) entwickelt. Die Skala bildet die Überschätzung eigener Verantwortlichkeit, die Überschätzung von Gedanken und die Notwendigkeit, Gedanken zu kontrollieren, ab. Mittelwertunterschiede zwischen Zwangs- und Kontrollgruppe waren gering (Salkovskis et al. 2000).

Diskussion

Zur Erfassung von dysfunktionalen Überzeugungen bei Zwangsstörungen liegt eine Reihe von Screeninginstrumenten vor. Die methodische Qualität der eingeschlossenen Studien war heterogen, jedoch wurde in den letzten Jahren vermehrt auf methodische Weiterentwicklungen hin zur Nutzung von Strukturgleichungs- oder bifaktoriellen Modellen gesetzt, was als positiv zu bewerten ist.

Mit Ausnahme von 4 Screeningverfahren konnten für alle Fragebogen adäquate bis gute Reliabilitäts- und Validitätswerte ermittelt werden. Für deren Bewertung wurde/wurden je nach Verfahren eine bis 11 Studien herangezogen, eine Variabilität, die einerseits mit der Verbreitung der Verfahren zusammenhängt, andererseits Konstruktionsproblemen und Versuchen, eine kürzere oder optimale Revision zu entwickeln, geschuldet ist. Häufig konnten Studien nicht in die weitere Analyse eingeschlossen werden, da lediglich internationale Stichproben oder in andere Sprachen übersetzte Versionen beschrieben wurden. Ein Kritikpunkt ist, dass die Äquivalenz des übersetzten zum originalsprachlichen Verfahren in vielen Studien vorausgesetzt wurde (Evers et al. 2019). Mehr als die Hälfte der Fragebogen wurde an klinischen Stichproben evaluiert, nicht jede davon enthielt jedoch Patienten mit Zwangsstörungen, wie dem Ergebnisteil zu entnehmen ist. Selten wurde die Retest-Reliabilität, fast immer dagegen die interne Konsistenz angegeben, was sicher der Untersuchungsökonomie geschuldet war. Einige Autoren unterschieden nicht in Kriteriums- und konvergente Validität, was eine Differenzierung erschwerte. Daher berücksichtigt die Darstellung in Tab. 1 eine gemeinsame Einschätzung der Validität. Außerdem wurden diverse Instrumente für die Ermittlung der Konstrukt- und Kriteriumsvalidität eingesetzt. Dysfunktionale Überzeugungen können transdiagnostisch bei verschiedenen Störungen auftreten; daher weisen die Instrumente häufig eine geringe Störungsspezifität auf und korrelieren mit Maßen allgemeiner psychischer Belastung. Zukünftige Studien sollten die Störungsspezifität an klinischen Stichproben weiterprüfen. Zudem liegen bisher kaum Daten zur Änderungssensitivität der Verfahren vor, um sie beispielsweise für Verlaufsmessungen zu nutzen. Weiterhin wäre die Entwicklung von Fremdbeurteilungsversionen oder Interviewverfahren zur vertiefenden Diagnostik wünschenswert.

Limitationen

Das Ziel der Arbeit war es, mithilfe eines systematischen, aber ökonomischen Vorgehens einen Überblick über Zahl, Eigenschaften und Qualität der Screeninginstrumente zu erhalten. Einzelne Konstrukte (beispielsweise Einsicht in die Unangemessenheit von Zwangsgedanken, angstbesetzte Selbstbewertungen darüber, wie die eigene Person wirklich ist oder werden könnte) konnten aufgrund der Ein- und Ausschlusskriterien nicht berücksichtigt werden. Obwohl es daher möglich ist, dass relevante Verfahren unberücksichtigt geblieben sind, besteht der Vorteil darin, dass aus den Ergebnissen pragmatische Vorschläge für den Einsatz von Fragebogen in der Praxis gegeben und Forschungsbedarfe aufgezeigt werden können. Die psychometrische Qualität wurde durch einen Reviewer eingeschätzt; der eingesetzte, strukturierte Kriterienkatalog ermöglichte allerdings eine nachvollziehbare Einschätzung der Gütekriterien. Die alleinige Beurteilung der Testgüte der Verfahren anhand von Summen-Scores vorzunehmen, ist unzureichend, dennoch erlaubt der Kriterienkatalog, die Güte von diagnostischen Instrumenten bewerten und vergleichen zu können.

Fazit für die Praxis

  • Dysfunktionale Überzeugungen spielen in der Behandlung von Zwangsgedanken und -handlungen eine zentrale Rolle.

  • Für die Erfassung dysfunktionaler Überzeugungen stehen diverse Screeningverfahren mit adäquater bis guter psychometrischer Qualität zur Verfügung; vier davon erfassen mehrere Domänen; neun sind ins Deutsche übersetzt.

  • Bei komorbiden Störungen und/oder einem transdiagnostischen Vorgehen kann die Berücksichtigung von dysfunktionalen Überzeugungen die Behandlungsplanung sinnvoll erweitern.