Einleitung

Suizide durch Anwendung scharfer Gewalt gegen venöse Blutgefäße der unteren Extremitäten sind sehr seltene Ereignisse. Grundlage für ein Verbluten aus Beinvenen, wie der V. saphena magna und ihrer Zuflüsse, sind selten ektatische, insuffiziente Blutgefäße im Sinne einer Varikosis [11]. Eine Varikosis der Beinvenen wird bei bis etwa der Hälfte der Männer und bei bis zu 75 % der Frauen beobachtet, das weibliche Geschlecht, ein höheres Lebensalter, die familiäre Prädisposition, Adipositas und Berufe mit überwiegend stehender Tätigkeit etc. sind Risikofaktoren für die Ausbildung einer Varikosis [1]. Evans et al. [8] berichteten erstmals 1973 systematisch von 23 Todesfällen, die auf die Ruptur von Varizen zurückzuführen waren. Später wurden immer wieder Einzelfälle [3, 4, 6, 7, 10, 14, 20, 22] mitgeteilt, in denen die Blutungskomplikationen in der Regel spontan auftraten oder durch Bagatelltraumata verursacht wurden. Sie konnten als akzidentielle, tödlich endende Ereignisse klassifiziert und stellvertretend in Lehrbüchern wie bei Püschel [18] in die Gruppe der plötzlichen Todesfälle bei älteren Menschen eingeordnet werden. Suizidale Handlungskonstellationen fanden sich in nur vereinzelten Publikationen [9, 19].

Kasuistik

Vorgeschichte

Der 90-jährige Mann habe selbstversorgend gelebt; seine Ehefrau sei 3 Tage zuvor im Krankenhaus verstorben. Er sei zuletzt am Vortag von Angehörigen in „gutem Zustand“ gesehen und dann am Folgetag durch seine Tochter, welche das Haus durch die offene Haustür betreten habe, leblos in einer „Blutlache“ vorgefunden worden. Durch den leichenschauhaltenden Arzt wurde ein hämorrhagischer Schock bei Verdacht auf rektalen Blutabgang nach langjähriger Schmerzmitteleinnahme bei Rückenschmerzen als ungeklärte Todesart angegeben.

Durch die Kriminalpolizei erfolgte die telefonische Zuziehung des rechtsmedizinischen Rufbereitschaftsdienstes, da in der Umgebung des Leichnams ausgedehnte blutsuspekte Antragungen und eine mit Küchenpapier umwickelte, blutbehaftete Rasierklinge (Abb. 1b) gefunden wurden – eine Blutungsquelle am Leichnam sei jedoch nicht sicher abgrenzbar gewesen. Zudem habe sich vor einer Sitzgelegenheit eine Schüssel mit anteilig teils geronnenem, teils flüssigem Blut befunden (Abb. 1a,b). Nach gründlicher Nachschau und teilweiser Reinigung des Leichnams sei lediglich eine kleine, etwa 2 cm durchmessende Verletzung auf der linken Kniescheibe festgestellt worden.

Abb. 1
figure 1

a Dokumentation der Polizei, nach Umlagerung; b blutsuspekte Antragungen, mit koaguliertem Blut gefüllte Schüssel und mit Küchenpapier umhüllte Rasierklinge „Croma“ rostfrei (blauer Kreis), Ausschnittvergrößerung; c Leichnam nach Reinigung, einzige mögliche Blutungsquelle Verletzung am linken Knie (blauer Kreis)

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Im Nachgang wurden eine Bildtafel zur Auffindung und das Ereignisortuntersuchungsprotokoll sowie weitere Ermittlungsunterlagen vorgelegt. Leichnam in Rückenlage, teilentkleidet. Getrocknete blutsuspekte Antragungen v. a. am linken Unterschenkel mit abwärts gerichteten, getrockneten Abrinnspuren, an den Fußsohlen und an den Händen. Ausgedehnte blutsuspekte Tropf‑/Wischspuren in der Umgebung, auf der Arbeitsplatte und an den Türfronten der Küche. Zahlreiche Fußabdrücke (barfuß) in den blutsuspekten Antragungen auf dem Fußboden erkennbar. In der Wohnung seien lediglich die Medikamente Ibuprofen 800 und Pantoprazol festgestellt worden. Im Nachgang sei zudem ein kurzes, handschriftliches Abschiedsschreiben aufgefunden worden.

Obduktionsergebnis

Zeichen des protrahierten Blutverlustes: blasse Totenflecke (Abb. 1c) und Anämie der Schleimhäute, Anämie der Organe mit Hervortreten der Eigenfarbe, geringgradige streifenförmige, subendokardiale sog. Verblutungsblutungen der linken Herzkammer, Entspeicherung der Milz mit Kapselrunzelung, wenig Herzblut, mäßige Zyanose des Hirns.

Blutungsquelle: etwa 2 cm lange, schräge, oberflächliche Hautverletzung mit glattrandiger Durchtrennung der Hautschichten, nach außen unten mit 3 strichförmigen, bis 0,5 cm messenden Ausziehungen, nach innen oben unregelmäßig gezackt, über der linken Kniescheibe. Zentral maximal etwa 0,2 cm durchmessende glatte Eröffnung eines geschlängelt verlaufenden, oberflächlichen Hautgefäßes (kleiner Ast der V. saphena magna) mit einem Durchmesser bis etwa 0,4 cm. Kniegelenk nicht eröffnet, umgebendes Weichgewebe nur minimal eingeblutet (Abb. 2a–c).

Abb. 2
figure 2

a Weichteilpräparation, Darstellung eines geschlängelten Gefäßes im Unterhautniveau mit geringer Einblutung; b Hautverletzung (nach Fixation in Formalin) nach scharfer Gewalteinwirkung, zentral ca. 0,2 cm messende Gefäßeröffnung; c gleiche Position nach Zuschnitt, zentral erkennbares Gefäßlumen, angrenzend dunkle Einblutung

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Es konnte bei der Autopsie keine alternative Blutungsquelle, insbesondere keine gastrointestinale Blutung, festgestellt werden. Typische Hantier- oder Abwehrverletzungen infolge scharfer Gewalt an den Händen, Verletzungen an typischer Stelle für Griffmarken oder Parierverletzungen, Hinweise auf eine komprimierende Gewalteinwirkung gegen den Hals oder Hinweise auf eine Medikamenteneinnahme oder -injektion ergaben sich nicht. Es waren lediglich einzelne „Besenreißer“ sichtbar.

Nebenbefunde: Es bestand ein nach vorn leicht klaffender Bruch des 5. Halswirbelkörpers mit nur geringer Einblutung ins angrenzende Weichgewebe, ohne Kompression des Rückenmarks oder Einblutung in den Rückenmarkkanal – am ehesten als Folge eines agonalen Sturzes – keine weiteren Verletzungen infolge stumpfer oder stumpf-schürfender Gewalteinwirkung. Zudem wurden Befunde einer Bluthochdruckerkrankung, einer allgemeinen Atherosklerose, einer chronisch-obstruktiven Atemwegs- und Lungenerkrankung mit chronischer Rechtsherzinsuffizienz, Zwerchfelltiefstand und chronischer Blutstauung von Leber und Milz und eine kongenitale Hufeisenniere mit regelrechten Gefäß- und Harnleiteranlagen festgestellt.

Toxikologische Untersuchungen

Die Untersuchung ergab keine signifikante Blutalkoholkonzentration (< 0,10 ‰). Toxikologisch-chemische Untersuchungen erfolgten in Herzblut und Lebergewebe mittels Hochleistungsflüssigkeitschromatographie (HPLC) mit Dioden-Array-Detektor, in Herzblut und Mageninhalt mittels Gaschromatographie/Massenspektrometrie sowie in Herzblut, Femoralblut und Urin mittels Flüssigchromatographie-Hochauflösung-Massenspektrometrie (HPLC-MS-QToF) sowie Flüssigchromatographie-Tandem-Massenspektrometrie (HPLC-MS/MS) [2, 12, 13, 16, 17]. Hinweise auf toxisch relevante Substanzen und insbesondere auf indirekte oder direkte Antikoagulanzien (Cumarinderivate, Faktor-Xa-Hemmer wie z. B. Apixaban und verwandte Wirkstoffe, Acetylsalicylsäure und Metaboliten) fanden sich nicht. Darüber hinaus ergaben die Untersuchungen keine Hinweise auf die Einnahme von Ibuprofen, welches ggf. ebenfalls eine Thrombozytopathie auslösen kann. Lediglich Heparinderivate und andere nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) waren mit den verfügbaren Methoden nicht erfassbar. Eine Einnahme von Heparinderivaten erscheint ohne Hinweise auf eine Verschreibung oder Spritzbesteck im Umfeld unwahrscheinlich; eine durch NSAR verursachte Thrombozytopathie kann letztlich nicht sicher ausgeschlossen werden.

Darüber hinaus konnte eine Faktor-VIII-Restaktivität von 35 % gemessen werden (One-Stage Assay mit Faktor-VIII-Mangelplasma, HemosIL [Werfen GmbH, Münschen, Deutschland], Instrumentation Laboratory) und ein Faktor-VIII-Hemmkörper mittels Faktor-VIII-Inhibitor-Assay nach Bethesda [15] ausgeschlossen werden. Aufgrund der präanalytischen Gegebenheiten des Untersuchungsmaterials ist die Validität der Messergebnisse zwar eingeschränkt, ein falsch-hoher Messwert der Faktor-VIII-Aktivität ist allerdings unwahrscheinlich. Somit ergab sich kein Anhalt für eine angeborene oder erworbene Hämophilie A, die häufigste Störung im intrinsischen Gerinnungssystem. Untersuchungen auf eine angeborene oder erworbene Hämophilie B wurden nicht durchgeführt, da diese deutlich seltener ist und beim Patienten keine entsprechenden Symptome nachweisbar waren.

Histologische Untersuchungen

Histologisch wurde das Präparat in 5 µm dicken Serienschnitten aufgearbeitet und eine Verletzung eines bindegewebig deutlich verdickten (Elastica-van-Gieson[EvG]-Färbung) venösen Gefäßes mit angrenzender Einblutung (Hämatoxylin-Eosin[HE]-Färbung) ins Weichgewebe festgestellt. Neben positivem Fibronektin- und Fibrinogennachweis als frühe Vitalitätsmarker zeigte sich auch eine beginnende granulozytäre Infiltration (neutrophile Granulozyten, Naphthol-AS-D-Chloracetatesterase[CE]-Färbung) als weiterer sicherer Vitalitätsbefund. Die Untersuchung auf siderinhaltige Makrophagen (Eisenfärbung, Berliner Blau, Fe) blieb negativ (Abb. 3a–c).

Abb. 3
figure 3

a HE-Färbung, Vergr. 1:100, verdickte Gefäßwand (unten links), Einblutung mit zahlreichen interstitiellen Erythrozyten (oben, unten rechts, Stern); b EvG-Färbung, Vergr. 1:200, bindegewebig durchsetzte, verdickte venöse Gefäßwand; c CE-Färbung, Vergr. 1:200, mit Granulozyten (Stern) durchsetzte Gefäßwand und angrenzendes Weichgewebe

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Diskussion

Bei der Sektion des 90 Jahre alt gewordenen Mannes wurde ein Verbluten nach außen als Todesursache festgestellt. Einzige mögliche Blutungsquelle war eine lediglich 0,2 cm messende Gefäßverletzung einer oberflächlichen Hautvene am linken Knie. Pathologisch-anatomisch handelte es sich um einen venösen Zufluss zur V. saphena magna (VSM), wahrscheinlich um einen Ast der V. saphena accessoria anterior (VSAA) [21]. Die Verletzung lässt sich plausibel durch Selbstbeibringung mittels einer Rasierklinge mit mehrfachen, sich überlagernden Schnitt- bzw. Ritzverletzungen (3 Ausziehungen) erklären. Das linke Knie war für ihn als Rechtshänder problemlos erreichbar. Messerhantier- oder Messerabwehrverletzungen wurden nicht festgestellt, wären bei vorsichtiger Verwendung einer mit Papier umwickelten Rasierklinge auch nicht zwingend zu erwarten. Die blaue Plastikschüssel könnte zum Auffangen des aus der Verletzung über dem linken Knie ausgetretenen Blutes gedient haben.

Es wurden autoptisch keine gravierenden Vorerkrankungen festgestellt, welche eine erhebliche Störung der Blutgerinnung bedingen würden. Bei der histologischen Untersuchung fanden sich verdickte venöse Blutgefäßwände unter der Haut des linken Knies, die darauf schließen lassen, dass es über längere Zeit vor Todeseintritt durch intravenösen Druckanstieg zur Hypertrophie der Tunica media und Ektasie dieser Hautvenen i. S. der Ausbildung von Varizen gekommen war. Die Ausbildung eines chronisch venösen, wenn auch eher gering ausgeprägten, Stauungssyndroms bei Varikosis in den Beinen des Verstorbenen hat den Blutverlust nach außen begünstigt. Der Nachweis von Fibrinektin und Fibrinogen sowie infiltrierender Entzündungszellen (neutrophile Granulozyten, Naphthol-AS-D-Chloracetatesterase[CE]-Färbung) bestätigt die lokale Vitalreaktion und eine mindestens 30- bis 60-minütige Überlebensdauer. Möglicherweise wusste der Verstorbene aus vorherigen Verletzungen um eine besondere Blutungsneigung in dieser Körperregion, oder ihm war explizit hier ein vorspringendes Blutgefäß aufgefallen. Hinweise auf eine zusätzliche Einnahme von Antikoagulanzien fanden sich in den umfangreichen toxikologisch-chemischen Untersuchungen nicht, was deren Einnahme jedoch auch nicht mit letzter Sicherheit ausschließt, da eine Störung der Hämostase auch noch nach Abbau entsprechender Wirkstoffe anhalten kann. Hämatome an sturz- oder anstoßtypischen Lokalisationen, welche auf eine vorbestehend dauernde Störung der Blutgerinnung hinweisen könnten, fanden sich im Rahmen der Autopsie nicht. Die Konsultation des Hausarztes ergab ebenfalls keine vorbestehenden Gerinnungsstörungen oder eine entsprechende Medikation. Hier wurde lediglich mitgeteilt, dass der Mann Zugriff auf verordnete Acetylsalicylsäure (ASS 100) der verstorbenen Ehefrau gehabt haben könnte. Die vorliegenden Blutproben wurden daher auch zielgerichtet auf ASS und dessen Metabolit Salicylsäure mit negativem Ergebnis analysiert. In Blutkonzentrationen oberhalb von 50 ng/ml wären beide Substanzen mit der angewendeten Methodik detektiert worden [5]. Hinweise auf eine Vergiftung oder Beeinträchtigung der Handlungsfähigkeit durch Alkohol, Betäubungsmittel und/oder Medikamente wie z. B. Ibuprofen oder Anhaltspunkte für eine Fremdeinwirkung oder eine körperliche Auseinandersetzung wurden nicht festgestellt. Da keine rechtsmedizinische Leichenschau vor Ort stattfand, hätte auch eine primäre Blutung durch ein vorheriges Bagatelltrauma, wie von Byard und Gilbert [3] in einer 10-Jahres-Autopsie-Studie beschrieben, nicht ausgeschlossen werden können. Das bei der Sektion festgestellte Verletzungsmuster (glattrandige Wunde) steht jedoch im Widerspruch zu einer derartigen Pathogenese der Blutungsquelle.

In Verbindung mit der geschilderten Auffindesituation und der persönlichen Situation des Mannes erscheint es wahrscheinlich, dass sich der Mann die an ungewöhnlicher Lokalisation gelegene Schnittverletzung selbst beibrachte und es anschließend zu einem über längere Zeit (bis zu mehreren Stunden) andauernden Blutaustritt aus der Verletzung kam (Abrinnspuren am linken Unterschenkel nach unten, aufgefundene Schüssel mit teils geronnenem Blut). Dabei können z. B. auch eine (temporäre) Blutstauung am Oberschenkel und/oder eine Manipulation an der Wunde zum Erhalt der Blutung erfolgt sein. Später lief er, möglicherweise auch in einem Verwirrungszustand infolge einer zunehmenden Blut- und Sauerstoffmangelversorgung des Gehirns, durch den Wohnraum, wobei er die zahlreichen Blutspuren hinterließ. Die festgestellte Verletzung der Halswirbelsäule ist dabei am ehesten einem (agonalen) Sturzgeschehen mit Anprall des Kopfes und Überstreckung nach hinten zuzuordnen; eine eigenständige todesursächliche Relevanz ist nicht erkennbar. Hämatome oder Exkoriationen an sturzexponierten Körperpartien wurden nicht festgestellt.

Es handelt sich um einen nicht natürlichen Tod, unter Zusammenschau der Sektionsbefunde, der Auffindesituation und der bisherigen Ermittlungserkenntnisse ist plausibel von einem suizidalen Geschehen mit ungewöhnlicher Ausführung auszugehen.

Fazit für die Praxis

  • Ein Verbluten aus oberflächlichen Schnittverletzungen von Hautvenen an unteren Extremitäten ist auch in suizidaler Absicht möglich.

  • Die Durchführung der rechtsmedizinischen Leichenschau bei ungewöhnlichen Auffindungssituationen zur Beurteilung des Verletzungsmusters ist sinnvoll, um weiterführende Untersuchungen zum Ausschluss einer Fremdeinwirkung mit der Kriminalpolizei abzustimmen.