Verletzungen der Peronealsehnen gelten als häufig unterdiagnostizierte Ursache für laterale Rückfußschmerzen. Ein wichtiger Grund hierfür sind besonders die unspezifischen Schmerzen, die sowohl nach einem Trauma, jedoch auch schleichend auftreten können. Dieser Beitrag erläutert die möglichen Ursachen von Peronealsehnenverletzungen und greift die Klinik, die Möglichkeiten der Diagnostik und Therapie in Anbetracht der aktuellen Evidenz auf.

Die Peronealsehnenverletzung ist eine unterdiagnostizierte Ursache lateraler Rückfußschmerzen [1, 15]. Die Prävalenz symptomatischer Verletzungen ist unklar, in anatomischen Präparatstudien fand sich aber in 11–37 % der Patienten eine Pathologie der Peronealsehnen [21]. Zu unterscheiden sind eine Tendinopathie, eine Instabilität mit Luxation oder Subluxation der Sehne verbunden mit Pathologien des superioren Peronealsehnenretinakulums (SPR) sowie ein Längssplit (Abb. 1) und eine komplette Ruptur der Sehnen.

Abb. 1
figure 1

Längsriss der Peroneus-brevis-Sehne dorsokaudal der Fibulaspitze

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Rupturen fanden sich 8‑mal häufiger in der Peroneus-brevis(PB)-Sehne als in der Peroneus-longus(PL)-Sehne [7, 18]. Die häufigste Lokalisation ist dorsokaudal der Fibulaspitze in der hypovaskulären Zone beider Sehnen [16]. Der PL hat eine weitere hypovaskuläre Zone auf Höhe des Os cuboideum, welche ebenfalls häufig eine Lokalisation für eine Pathologie darstellt [5, 18].

Eine laterale Instabilität des oberen Sprunggelenks (OSG) und ein Rückfußvarus führen zu einer chronischen Überlastung der Sehnen und stellen somit prädisponierende Faktoren für Peronealsehnenverletzungen dar. Bei Patienten mit einer chronischen lateralen Instabilität zeigte sich in 77 % eine Tendinopathie und in 25 % eine Ruptur des PB [3]. Auch ein Rückfußvalgus kann durch ein laterales OSG-Impingement zu Verletzungen der Peronealsehnen führen.

Ein Peroneus quartus verdoppelt das Risiko einer Peronealsehnenverletzung

Anatomische Variationen, welche zu einem Overstuffing und somit zu einer Enge im retromalleolären Sulkus führen, stellen einen weiteren Risikofaktor für eine Läsion dar. Dies kann knöchern durch Osteophyten [20] oder eine Hypertrophie des peronealen Tuberkels [22] oder muskulär durch einen tiefliegenden Muskelbauch des PB oder einen Peroneus quartus/quintus bedingt sein [8, 18]. In der Normalbevölkerung liegt die Prävalenz eines tiefliegender Muskelbauchs des PB (definiert als distal der Fibulaspitze), eines Peroneus quartus und eines Peroneus quintus bei 33 %, 10–22 % bzw. 18–34 % [28]. Die Präsenz eines Peroneus quartus verdoppelt das Risiko einer Peronealsehnenverletzung [18]. Das Vorhandensein eines Os peroneum zeigt sich in der Literatur prädisponierend für akute Rupturen der PL-Sehne. Ein Os peroneum liegt bei etwa 20 % der Menschheit vor [6]. Rheumatoide Arthritis, Psoriasis, Hyperparathyreoidismus, diabetische Neuropathie, Kalkaneusfrakturen, die Einnahme von Fluorchinolonen und lokale Steroidinjektionen sind weitere bekannte Risikofaktoren für eine Tendinopathie [18].

Der wichtigste Stabilisator zur Führung der Peronealsehnen ist das SPR [20]. Rezidivierende Inversionstraumata können zu einer Laxizität oder Ruptur des Retinakulums führen [18]. Ohne intaktes SPR kommt es zu Subluxationen und Luxationen der Peronealsehnen, wobei die posterolaterale Kante der Fibula die Sehne über 2,5–5 cm splitten kann [18]. Umstritten ist der Einfluss der Form der retromalleolären Rinne [1, 18].

In der Literatur wurde kein Konsens darüber gefunden, ab welchem Zeitpunkt eine Peronealsehnenverletzungen chronisch ist. Eine frühe Therapie zeigt eine bessere Heilungschance und führt somit zu einem besseren Outcome. Eine operative Dringlichkeit besteht schlussendlich aber nur bei der Peronealsehnenluxation und der kompletten Ruptur [25].

Klinik

Das Leitsymptom für Verletzungen der Peronealsehnen sind laterale, bewegungsabhängige Rückfußschmerzen. Da Peronealsehnenverletzungen oft mit weiteren Pathologien assoziiert sind und eine klinische Differenzierung zwischen den einzelnen Verletzungen schwierig ist, wird die Peronealsehnenverletzung häufig übersehen. Dies führt zu einer Verzögerung der Diagnosestellung von 7 bis 48 Monaten nach Beginn der Symptome [1, 2].

Teilweise findet sich eine Schwellung posterior der Fibulaspitze. Die Palpation entlang der Sehnen ist schmerzhaft, insbesondere bei gleichzeitiger Aktivierung derselben. Der PB wird durch eine aktive Adduktion und Eversion des Fußes gegen Widerstand getestet, der PL durch Eversion und Plantarflexion des ersten Strahls [19]. Der PB macht 28 % der Eversionskraft aus und der PL 35 %. Die motorische Testung kann jedoch auch bei Ruptur unauffällig sein [18]. Bei rezidivierenden Luxationen ist manchmal ein Schnappen spürbar [19]. Durch eine aktive Zirkumduktion im OSG oder eine Dorsalextension in Eversionsstellung kann eine Sehnensubluxation reproduziert werden.

In der Untersuchung ist auf die Rückfußstellung und die OSG-Stabilität zu achten, insbesondere der Rückfußvarus und die laterale Instabilität sind Risikofaktoren [18].

Diagnostik

Die Primärdiagnostik ist immer das belastete konventionelle Röntgenbild vom OSG und Fuß in mindestens 2 Ebenen. Zu achten ist auf Frakturen, insbesondere die basisnahe Fraktur des Os metatarsale V als Zeichen einer ansatznahen Avulsion des PB. Ebenso die Statik des Fußes, insbesondere der Rückfußvarus, sowie das Vorhandensein und die Integrität eines Os peroneum [15, 19]. Ein proximalisiertes oder fragmentiertes Os peroneum kann für eine PL-Ruptur sprechen [20]. Seltener zeigt sich in der Röntgenaufnahme eine Avulsionsfraktur des rupturierten SPR als Flake posterior der Fibulaspitze, das sog. Fleck-Zeichen [20].

Die Sonographie und die Magnetresonanztomographie (MRT) sind geeignete Modalitäten zur Untersuchung der Peronealsehnen. Die Sonographie bietet die Möglichkeit einer dynamischen Untersuchung, in der MRT können gleichzeitig weitere Strukturen beurteilt werden. Die Sonographie kann lokale Verdickungen, Partialläsionen sowie Rupturen zeigen, wobei sich hier sonographisch eine Ausdünnung oder Verdickung der Sehne mit einer Hypoechogenität bei einem Riss erkennen lässt. Des Weiteren kann dynamisch eine Subluxation oder Luxation dargestellt werden. Die Qualität der Untersuchung ist sehr untersucherabhängig und erreicht bei einem gut ausgebildeten Untersucher eine Sensitivität von 100 % und eine Spezifität von 85–88 % [4, 9, 26].

In der MRT zeigt sich eine irreguläre Sehnenstruktur, wie eine abgeflachte oder zweigeteilte Sehne. In der T2-gewichteten MRT-Aufnahme zeigt sich eine Signalanreicherung in der Sehne bei Rissen und eine Anreichung um die Sehne bei einer Tenosynovitis. Auch die Aufnahme von Kontrastmittel innerhalb der Sehne ist ein Zeichen einer Sehnenläsion (Abb. 2 und 3). Die Sensitivität für eine Peronealsehnenpathologie in der MRT liegt bei 83 %, mit einer Spezifität von 80–100 % [6, 12]. Die Sensitivität für einen Längssplit in der MRT wird in der Literatur bei 44–50 % mit einer Spezifität von 99 % angegeben [14].

Abb. 2
figure 2

Axialer MRT-Schnitt, T2-Turbo-Spin-Echo-Sequenz, mit Ergussbildung der peronealen Sehnenscheiden

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Abb. 3
figure 3

Sagittaler MRT-Schnitt, T2-Turbo-Spin-Echo-Sequenz, mit sichtbaren peri- und intratendinösen Signalanreicherungen und Irregularitäten der Sehne

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Bei Unklarheit der Diagnose kann eine diagnostische Infiltration mit Lokalanästhetika in das Sehnenscheidenfach hilfreich sein.

Bei klinisch deutlichen Hinweisen auf eine Peronealsehnenverletzung aber fehlendem Korrelat in der Bildgebung, kann eine diagnostische Tenoskopie durchgeführt werden.

Therapie

Bei Tendinopathien und Längsrissen kann primär ein konservatives Therapieverfahren mit Immobilisierung, nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamenten, Einlagen zur lateralen Fußranderhöhung und Physiotherapie zur Kräftigung der Peronealmuskulatur sowie zur Verbesserung der Propriozeption durchgeführt werden. Als nächster Schritt kann bei einer Reizung der Sehne auch eine Kortikosteroidinfiltration evaluiert werden, wobei bedacht werden muss, dass eine Kortisoninfiltration ein Risikofaktor für eine Ruptur darstellt. Daher ist diese Indikation kritisch zu stellen. Bei Versagen der konservativen Therapie und bei kompletten Rupturen ist eine operative Therapie indiziert. Degenerierte Anteile der Sehne werden sparsam débridiert. Bei einem Längsriss kann eine Tubularisierung durchgeführt werden. Dabei erfolgt mittels fortlaufender Nahttechnik entlang der Innenfläche der Sehne eine Naht, sodass der Längsriss geschlossen wird. Im zweiten Schritt wird die Sehne umwendelt, sodass die ursprüngliche, runde Form wiederhergestellt ist (Abb. 4 und 5; [17]). Das am häufigsten verwendete Nahtmaterial zur Tubularisierung oder Naht stellt Vicryl dar mit 44 % [10]. Die postoperative Zufriedenheitsrate nach erfolgter Tubularisierung liegt bei 91–95 % und einem AOFAS-Score (American Orthopaedic Foot & Ankle Society Score) von 82–85 % ([11, 17]; Tab. 1).

Abb. 4
figure 4

Ausgedehnte Längsruptur der Peroneus-brevis-Sehne

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Abb. 5
figure 5

Nach erfolgter Tubularisierung bei Längsruptur der Peroneus-brevis-Sehne

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Tab. 1 Übersicht der zielführenden Bildgebungen und möglichen Therapieoptionen je nach Ausmaß und Lokalisation der Ruptur
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Bei frischen Rupturen ohne Retraktion der Sehnen ist eine direkte Naht anzustreben. Ab einem Substanzdefekt von 50 % der Sehne empfehlen Krause und Brodsky eine Tenodese an die intakte Sehne [17]. Zur Prävention eines subfibulären Impingements ist die Tenodese des proximalen Sehnenanteils 3–4 cm proximal der Fibulaspitze und die Tenodese des distalen Sehnenanteils 5 cm distal der Fibulaspitze durchzuführen [6]. Bei der Tenodese der zwei Muskeln ist jedoch an die veränderte Dynamik zu denken. Bei 70–80 % der Patienten führt die Tenodese zu einem guten Resultat [27]. Das am häufigsten verwendete Nahtmaterial an den Peronealsehnen zur Tenodese stellt Vicryl dar [10]. Hierbei ist zu beachten, dass die Reißkraft bereits nach 21 Tagen um 50 % reduziert, nach 28–35 Tagen komplett aufgehoben und der Faden nach 56–70 Tagen resorbiert ist. Alternativ bietet sich PDS oder Prolene als Nahtmaterial an, welches langsamer, respektive gar nicht resorbiert wird. Hier kann der Fadenknoten aber zu Irritationen führen.

Wichtig für die Stabilität der Sehne ist die Wiederherstellung des Peronealsehnenretinakulums

Bei insuffizienter Qualität beider Sehnen kann ein Sehnentransfer oder ein Allograft zur Wiederherstellung der Kontinuität zwischen Peronealmuskulatur und distalen Sehnen notwendig werden [11]. Die Sehnenscheide muss am Ende der Operation nicht wieder verschlossen werden, da hierdurch eine Stenose entstehen könnte. Die Integrität des SPR muss aber in jedem Fall entweder belassen oder wiederhergestellt werden, um eine Instabilität der Sehne zu vermeiden.

Bei einer Ruptur des PL auf Höhe des Os peroneum und Fraktur desselben, ist eine Exzision des Knochens mit Naht der Sehne indiziert. Sollte aufgrund der vermehrten Degeneration der Sehne eine End-zu-End-Naht nicht möglich sein, kann eine Naht direkt an die laterale Fläche des Cuboids oder eine Tenodese an die PB-Sehne erfolgen [6, 20, 22].

Ein weiterer Spezialfall ist die Avulsion des PB am Ansatz an der Basis des Metatarsale V. Zur Refixation des PB kann ein Anker verwendet werden oder eine Tenodese an den PL erfolgen ([6]; Tab. 1).

Bei einer akuten Läsion des SPR in unsportlichen Patienten kann primär eine konservative Therapie mit Immobilisierung in leichter Plantarflexion versucht werden. In etwa 50 % der Fälle führt dies zu befriedigenden Resultaten. Bei fehlender Heilung unter konservativer Therapie, bei chronischen Rupturen und bei Sportlern ist eine operative Therapie indiziert. Das SPR ist transossär oder mit Fadenanker zu nähen oder, falls dies nicht möglich ist, zu rekonstruieren. Die Peronealsehnenrinne kann vertieft werden, und andererseits müssen prädisponierende Faktoren wie ein Overstuffing adressiert werden [13]. Die Redislokationsrate postoperativ ist mit 1,5 % sehr tief. Die Rate der Rückkehr zum Sport war bei Patienten mit einer Rillenvertiefung zusätzlich zu einer SPR-Rekonstruktion höher als bei Patienten mit einer alleinigen SPR-Rekonstruktion [23].

Die bereits erwähnten assoziierten Pathologien wie laterale Instabilität oder Rückfußfehlstellung sollten zur Protektion der Peronealsehnen entsprechend mitbehandelt werden.

Es zeigt sich eine große Variabilität in der Nachbehandlung. Direkt postoperativ wird der Fuß in Eversion immobilisiert und entlastet. Im Mittel erfolgt nach einer Tubularisierung der Sehne eine Ruhigstellung und Entlastung von 2 bis 4 Wochen, nach einer Tenodese oder Graftimplantation zwischen 4 und 12 Wochen. Der Start der Physiotherapie erfolgt meist nach 2 bis 4 Wochen [10, 24]. Start mit starker Belastung wie Joggen und Rückkehr zum Sport kann bei einer Tubularisierung nach 3 Monaten, bei einer kompletten Ruptur nach 6 Monaten angestrebt werden.

Fazit für die Praxis

  • Bei lateralen Rückfußschmerzen sollte immer auch an eine Peronealsehnenverletzung gedacht werden.

  • Läsionen der Peronealsehnen sind häufig mit einer lateralen Rückfußinstabilität oder einem Rückfußvarus assoziiert.

  • Zur Diagnostik sind Magnetresonanztomographie (MRT) und Sonographie geeignet.

  • Die MRT hat den Vorteil, dass sie weniger untersucherabhängig ist und Begleitpathologien besser erkannt werden

  • Dynamische Pathologien werden dagegen besser in der Sonographie erkannt.

  • Bei Tendinopathien und Längsrissen erfolgt die Therapie primär konservativ.

  • Ein kompletter Riss und eine Läsion über 50 % sollten operativ versorgt und, falls möglich, direkt genäht werden; alternativ sind eine Tenodese oder ein Sehnengraft zu evaluieren.

  • Die Naht oder Rekonstruktion des superioren Peronealsehnenretinakulums führen bei einer Instabilität zu sehr guten Resultaten.