Operative Behandlung der Skoliose im Kindes- und Jugendalter

Zusammenfassung

Die Indikation zu einem operativen, korrektiven Vorgehen bei den komplexen, 3-dimensionalen Verkrümmungen der Wirbelsäule, wie sie unter dem Begriff „Skoliose“ beschrieben werden, hängt im Wesentlichen von unseren Kenntnissen der zugrunde liegenden Ursache, vom zeitlichen Beginn des Auftretens der Deformität im Verhältnis zur Wachstumskurve und von allgemeinen Faktoren der Operabilität des Kindes oder Jugendlichen ab. Eine frühkindliche Diagnose lässt unter definierbaren Kriterien häufig auf eine ungünstige Progredienz schließen und fordert ein eher frühzeitiges operatives Vorgehen in der Wachstumsphase, während Skoliosen des Adoleszenten häufig eine protrahierte Operationsindikation unter Ausschöpfung aller konservativen Behandlungsmaßnahmen erlaubt. Der korrigierende Eingriff in die noch wachsende kindliche Wirbelsäule zeitigt den Einsatz von Verfahren und Instrumentationen, die im Verlauf der Größenexpansion der Wirbelkörper und des Thorax regelmäßig längenangepasst (nachgestellt) werden können und der Problematik der drohenden pulmonalen Insuffizienz durch Haltungs- und Brustkorbkollaps entgegenwirken. Ist die Wachstumsphase dann in der zweiten Lebensdekade weitgehend abgeschlossen, kommen sowohl bei den initial progredienzgefährdeten Frühskoliosen wie bei den häufigeren Adoleszenzskoliosen versteifende Korrekturverfahren zum Einsatz.

Abstract

The indications for a corrective surgical procedure for the complex 3-dimensional deformations of the spine collectively known under the term scoliosis, essentially depend on knowledge of the underlying etiology, the time of initial diagnosis in relation to the growth curve of the child and on considerations about the general operability of the patient. An early onset of scoliosis in childhood under defined diagnostic criteria is usually associated with a fast progression of spinal curvature and requires early surgical intervention during the growth period, while scoliosis in adolescence often allows a delayed surgical intervention until all conservative means have been taken into consideration. Corrective measures in the growing spine require procedures and adjustable hardware which can be adapted to vertebral and thoracic growth and thus anticipate the threat of pulmonary insufficiency due to postural and spinal collapse. Towards the end of puberty when spinal growth slowly comes to an end, corrective spinal fusion procedures are considered in those cases of early and late onset scoliosis, where curvature progression is likely to occur.

CME-Fragebogen

Was ist typisch für das pulmonale Insuffizienzsyndrom mit Kollaps der Atmung aufgrund eines skoliosebedingt instabilen Thorax bei der kindlichen Frühskoliose?

Eine zunehmende Asymmetrie der Thoraxhöhlen, die im Verlauf der Skolioseprogredienz zu einer zunehmenden Mangelbelüftung und Ateminsuffizienz führt

Eine Kombination aus Schwäche des zentralen Nervensystems und posturalen Störungen mit eingeschränkter Sitzfähigkeit

In diesem Stadium besteht eine Kontraindikation für die operative Behandlung.

Ein gutes Ansprechen auf bronchodilative Medikamente

Eine gute operative Beeinflussbarkeit durch starre Implantate (Spondylodese)

Welche Aussage trifft für die kongenitale Skoliose zu?

Segmentationsstörungen imponieren durch instabile, lockere Wirbel.

Kombinationen von Formations- und Segmentationsstörungen sowie freie Halbwirbel in Übergangsregionen können in Wachstumsschüben Krümmungsprogredienzen bis zu 10°/Jahr bieten.

Die kongenitale Skoliose ist häufig im Rahmen von Systemerkrankungen wie Osteoporose, Rachitis, Niereninsuffizienzsyndrom und Muskeldystrophie anzutreffen.

Eine Kontraindikation zur Operation wird bei Progredienz, Schmerzentwicklung oder bei Entwicklung von posturalen Instabilitäten gestellt. Eine Thoraxdeformität kann abgewartet werden.

Die Primärverkrümmungen sprechen gut auf eine frühzeitige Korsetttherapie an.

Ein 5-jähriges Kind mit progredienter Frühskoliose (Early-onset-Skoliose) soll operiert werden. Dabei sind das Vorhandensein eines Teams von Kinderwirbelsäulenchirurgen, Kinderchirurgen, Kinderpneumologen, Kinderanästhesisten sowie eine Kinderintensivstation und ein intraoperatives Neuromonitoring notwendig. Wie würde Sie als behandelnder Kinderwirbelsäulenchirurg gegenüber Ihren Kollegen hinsichtlich geplantem operativem Vorgehen argumentieren?

Das Thoraxinsuffizienzsyndrom bei rasch progredienten Frühskoliosen beim behinderten Kind stellt die größte Herausforderung dar und erfordert die frühe Fusion (Spondylodese) längerer Wirbelsäulenabschnitte.

Die vertikale extendierbare prothetische Titanrippe (VEPTR) soll eine Thoraxverlängerung auf der Konvexseite der Verkrümmung durch Aufrichtung zwischen Wirbelsäule und Rippen bewirken.

Gerade bei kongenitalen Skoliosen des Kleinkindes mit Segmentations-/Formationsstörungen der Rippen und Wirbelkörper sind Thorakoplastiken mit Rippentrennungen und Halbwirbelresektionen in Kombination eines mitwachsenden Instrumentariums notwendig.

Das konvexseitige Thoraxwachstum durch eine VEPTR unterstützt die Verbesserung der Lungenfunktion und damit die Verbesserung der Lebenserwartung des betroffenen Kindes.

Das Thoraxwachstum hat mit Abschluss der ersten Lebensdekade nahezu 100 % erreicht.

Welche Aussage trifft für die Operation bei der adoleszenten idiopathischen Skoliose (AIS), die die Progredienz aufhalten und die Verkrümmung aus der Fehlrotation, frontalen Lotabweichung und der lordotischen Sagittalverschiebung korrigieren soll, zu?

Instrumentarien, die nach dem skeletalen Wachstumsabschluss für regelmäßige Nachkorrekturen an Stäben und Pedikelschrauben geeignet sind, sollten bevorzugt werden.

Ein Nachteil der Operation ist die Notwendigkeit der Versteifung des entsprechenden Skoliosewirbelsäulenabschnittes.

Mit den modernen Pedikelschraubeninstrumentarien sind immer die zuvor gemessenen strukturellen Abschnitte von Endwirbel zu Endwirbel und auch die benachbarten Abschnitte bis weit in die Fusion einzubeziehen.

Die in jeden verrotierten und in die Lordose verschobenen Skoliosewirbel eingebrachten Pedikelschrauben erlauben keine segmentale Derotation, sondern nur eine Fixierung des Status quo. Becken und Wirbelsäule sind eine funktionale Einheit.

Die Korrektur der Skoliose folgt in erster Linie kosmetischen Gesichtspunkten.

Welche empirische Operationsleitlinie hat sich in der gegenwärtigen allgemeinen Auffassung unter den Skoliosechirurgen etabliert?

Die ventrale Derotationsspondylodese (VDS) ist für einbogige Skoliosen mit kürzerer Fusionsstrecke reserviert (Lenke I oder V); allerdings ergibt sich hier gelegentlich eine Verstärkung der lokalen Hyperkyphose.

Bei der VDS ergibt sich eine eher hohe Zugangsmorbidität mit verminderter LUFU beim Erwachsenen und ipsilateraler Schulterfunktionsstörung. Die Korrekturrate liegt bei 50–70 %, wobei Doppelstabsysteme mit weniger Kyphosierungseffekt zu bevorzugen sind.

Kombinierte ventrodorsale Verfahren sind bei den Standardversorgungen zunehmend in den letzten 5 Jahren im Rückzug aus der täglichen Praxis, da auch durch dorsale, schraubenbasierte Verfahren eine gute Stabilität erzielbar ist.

Dorsale Verfahren haben einen schwierigeren Zugang und sind die Therapie der Wahl bei mehrbogigen Skoliosen Lenke II/III/IV und VI.

Dorsale Verfahren haben durchschnittlich um ein Segment kürzere Fusionsstrecken. Die Zugangsmorbidität ist allerdings höher: LUFU-Störungen, bei höherem Blutverlust; wiederum starke Schulterstörungen, aber keine Akzentuierung der Flachrückenproblematik.

Von welchen Grundsätzen geht man heutzutage bei der operativen Korrektur der idiopathischen Adoleszentenskoliose aus?

Es zeigen sich klare Hinweise, dass dorsale Pedikelschrauben-gestützte Verfahren koronare und transversale Korrekturen am besten erzielen, wobei die Anzahl der verwendeten Pedikelschrauben relevant ist. Die Derotationskorrekturen sind mit bis zu 70 % beschrieben.

Dorsale Operationsverfahren haben leicht bessere Gesamtergebnisse ohne Kyphose-abflachenden Effekt auf die BWS und ohne Auswirkung auf die Lumballordose und die spinopelvinen Parameter.

Die Nutzung des klassischen Harrington-Stabes kommt mit seinen Korrekturergebnissen an die Resultate moderner Stab-Schrauben-Systeme gut heran.

Es gibt keine Korrelation zwischen der Einstellung der sagittalen Korrekturparameter und der langfristigen Lebensqualität der Patienten (Quality of Life Questionaire.)

Osteotomien im Bereich der Facettengelenke bei unzureichender intraoperativer Korrekturmöglichkeit des transversalen und sagittalen Profils zur Verbesserung des Kyphose-/Lordose-Profils der Wirbelsäule verbieten sich wegen hoher neurologischer Gefahren.

Welche Aussage trifft für den präoperativen Korsettbehandlungsversuch nach den DGOU-/SOSORT-Leitlinien nicht zu?

Als empirisch gesichert und in Mitteleuropa üblich gilt für die idiopathische Skoliose die Verordnung von einem Ganztagskorsett in folgendem Krümmungsbereich: Cobb-Winkel von lumbal 15°–50°Cobb und thorakal 20°–50° Cobb.

Reine Nachtkorsette sind für rasch progrediente, geringgradige, flexible Verkrümmungen (< 20° Cobb) bei infantilen Skoliosen im Rahmen eines engmaschigen Screenings sinnvoll.

Der Therapieverlauf im Korsett ist dann als positiv zu werten, wenn die Primärkorrektur des Skoliosewinkels im Korsett von > 90 % messbar ist.

Wenn ein noch ausreichendes Körperwachstums bei Beginn der Korsetttherapie (Skelettreife <Risser IV) vorliegt sowie eine gute Tragecompliance des Korsettes (mindestens 8–10 h Tragezeit/24 h) durchsetzbar ist, kann die Korsetttherapie erfolgreich sein.

Nach Abschluss des skeletalen Wachstums ist die Korsetttherapie nur bei Kontraindikation für eine Operation sinnvoll.

Welche bildgebende Diagnostik der idiopathischen Skoliose nach den Leitlinien der DGOU ist sinnvoll?

Röntgen: Stehend Wirbelsäuleganzaufnahme posteroanterior und lateral (initial: Beckenkämme mit abgebildet zur Darstellung der Verknöcherung der Iliumapophyse: Risser-Zeichen); liegende Wirbelsäulebiegeaufnahmen über Lagerungskissen (Bending-Aufnahmen)

Eine Computertomographie vom Abdomen zum Ausschluss anderer Fehlbildungen

Eine Magnetresonanztomographie zur Messung des Apexwirbels, der oberen und unteren Endwirbel der Krümmung, der Haupt- und Nebenkrümmungen, des Krümmungsmusters und der Biegekorrektur im Bending

Die Computertomographie zur Ausmessung der Pedikelwanderung nach Nash/Moe zur Rotationsbestimmung sowie der Messung der Rippenwirbelkörperwinkel (RVAD nach Mehta)

Die Sonographie bei Verdacht auf intraspinale Pathologien („tethered cord“, Diastematomyelie, Syringomyelie)

Die Pathomorphologie der Skoliose ist wichtig für das Verständnis der Therapie. Welche Kennzeichen gelten dabei als typisch für die idiopathische strukturelle Skoliose?

Die idiopathische Skoliose ist eine Rotationslordose mit meist größerer Rotation der lumbalen Wirbelkörper als der thorakalen.

Die infantile idiopathische Skoliose tritt häufiger rechtslumbal auf, für die Prognose spielt der Rippen-Wirbelkörper-Winkel eine große Rolle.

Idiopathische Skoliosen sind Verkrümmungen der Wirbelsäule alleinig in der frontalen Ebene.

Die klassische Skoliose wird auch als thorakale Rotationskyphose bezeichnet.

Die Adoleszentenskoliose zeigt meist keine Veränderungen der spinopelvinen Parameter.

Was sind anerkannte Ziele für die Durchführung einer operativen Skoliosekorrektur bei gehunfähigen Patienten?

Erhalt der Transportfähigkeit für die Sozialdienste

Verbesserung der posturalen Stabilisation ohne Rumpfdekompensation mit Erhalt einer guten Thoraxfunktion mit Verbesserung der Respiration

Kosmetisch ansprechendes Resultat der Korrektur für ein psychologisch wenig belastetes Leben

Vorübergehende Verbesserung der Respiration, wobei jedoch langfristig das pulmonale Insuffizienzsyndrom mit Reduktion der Vitalkapazität nicht verhindert werden kann

Korsettfreiheit für nachts besonders bei pulmonal belasteten Patienten