Ein Kaiserschnitt geht wie viele andere Operationen auch mit einem Risiko für postoperative Wundinfektionen einher. Eine perioperative Antibiotikaprophylaxe kann dieses Risiko senken. Potenzielle Nebenwirkungen für Mutter und Kind sorgen für Diskussionen, insbesondere über den Zeitpunkt der Prophylaxe.

Kaiserschnitte zählen weltweit zu den häufigsten Operationen bei Frauen. In Deutschland wurde im Jahr 2021 bei 238.770 Geburten ein Kaiserschnitt durchgeführt, entsprechend einer Rate von 31,7 %. Hiervon waren 250.645 Neugeborene betroffen [1]. In der Schweiz lag die Kaiserschnittrate in 2022 bei 33,0 % [2]. Die Relevanz des Themas ist daher hoch. Postoperative Wundinfektionen („surgical site infections“, SSIs) nach Kaiserschnitt gefährden direkt die Gesundheit der Wöchnerin. Diese kann sich in der Folge nur eingeschränkt um das Neugeborene kümmern und muss manchmal sogar erneut hospitalisiert werden. Dem steht die Antibiotikaexposition von rund einem Drittel aller Frauen und ihrer Neugeborenen gegenüber, deren Langzeiteffekte, wie z. B. Resistenzbildung und Risikoerhöhung für Infektionen und nichtübertragbare Erkrankungen, noch unklar sind.

SSIs: Einführung und Definitionen

SSIs machen etwa ein Viertel aller nosokomial erworbenen Infektionen in Europa aus. Sie erhöhen die Morbidität und Mortalität von Patientinnen, verursachen längere Krankenhausaufenthalte und Kosten im Gesundheitssektor. Patientinnen- und operationsabhängige Risikofaktoren beeinflussen das Auftreten von SSIs. Es werden große internationale Anstrengungen zur Prävention von SSIs unternommen, aber ein Teil der Infektionen lässt sich auch heute nicht verhindern [3].

Die Präventionsmaßnahmen lassen sich in präoperative, intraoperative und postoperative Maßnahmen unterteilen und gelten für alle Eingriffe. Hierzu zählen unter anderem Richtlinien zur räumlichen Gestaltung von Operationsabteilungen, zu Reinigung und Desinfektion, zu Instrumenten und Material, zu Bekleidung und Verhalten von Personal in Operationsbereichen, zur Händedesinfektion, zu Rasur und Antiseptik der Haut des Operationsgebietes (Präparate, Einwirkzeit etc.) sowie zur postoperativen Wundbetreuung. Die Gabe einer perioperativen Antibiotikaprophylaxe (PAP) stellt ebenfalls einen Baustein bei der Verhinderung von SSIs dar und soll Thema des vorliegenden Artikels sein.

Die PAP ist ein Baustein von vielen zur Verhinderung postoperativer Wundinfektionen

SSIs werden in der Mehrheit von bakteriellen Erregern verursacht, das Erregerspektrum variiert je nach Operationsregion. Bei einem Kaiserschnitt handelt es sich in der Regel (wenn keine lokale Infektion vorliegt) um eine sauber-kontaminierte Operationswunde Klasse II („clean-contaminated“), da eine Verbindung zum Geburtskanal besteht. Das relevante Keimspektrum für SSIs bei einem Kaiserschnitt umfasst dementsprechend Bakterien der Haut und des Genitaltraktes (Tab. 1).

Tab. 1 Mikroorganismen nach Häufigkeit, welche bei postoperativen Wundinfektionen im Rahmen von Kaiserschnitten nachgewiesen wurden [10]
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Im Prinzip soll das für die PAP gewählte Antibiotikum Aktivität gegen diese am häufigsten bei einem Eingriff vorkommenden Mikroorganismen haben [4].

SSIs lassen sich nach ihrer Lokalisation in 3 Kategorien einteilen:

  • oberflächliche SSIs von Haut und Subkutangewebe,

  • tiefe SSIs unter Beteiligung von Faszie und Muskelgewebe und

  • postoperative Körperhöhlen- bzw. Organinfektionen.

Die Nachbeobachtungszeit im Rahmen der Surveillance betrifft 30 bis maximal 90 Tage nach der Operation [5, 6]. SSIs nach Kaiserschnitt beinhalten oberflächliche und tiefe Wundinfektionen im Bereich der Unterbauchlaparotomie, die Endometritis sowie Abszesse im Bereich des Uterus und kleinen Beckens. Zudem können auch Harnwegsinfektionen zu den SSIs nach Kaiserschnitt gerechnet werden, wobei diese streng genommen eher zu den katheterassoziierten nosokomialen Infektion gehören und z. B. im Rahmen des deutschen Krankenhaus-Infektions-Surveillance-Systems (KISS) in einem separaten Modul erhoben werden [6]. In klinischen Studien werden sie jedoch teilweise als SSI nach Kaiserschnitt gezählt und auch die amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention (CDC) nennen sie als spezifische SSI für diese Operation [5].

Häufigkeit von SSIs nach Kaiserschnitt

Die Überwachung von SSI-Raten ist heute in vielen Ländern im Rahmen der Qualitätssicherung verpflichtend. In den letzten Jahrzehnten sind in Europa nationale und internationale Surveillance-Systeme entstanden, die auch den Kaiserschnitt abbilden.

Für Deutschland liegen Daten zu SSIs aus dem nationalen Melderegister KISS vor, in dem der Kaiserschnitt als Indikatoroperation gelistet ist [7]. Im Zeitraum von 01/2018 bis 12/2022 zeigte sich bei elektiver Sectio caesarea eine SSI-Rate von 0,51 % (gepoolter arithmetischer Mittelwert), bei nichtelektiver Sectio (Indikation wurde weniger als 24 h vor dem Eingriff gestellt) waren es 1,02 %. Insgesamt lag die Rate bei 0,66 %. Oberflächliche Wundinfektionen machten hierbei den Großteil aus (0,46 %), gefolgt von tiefen Wundinfektionen (0,09 %) und postoperativen Organinfektionen (0,11 %). Die meisten Infektionen wurden erst nach dem initialen stationären Aufenthalt diagnostiziert. Seit Einführung des KISS in Deutschland im Jahr 1997 konnte die SSI-Rate nach Kaiserschnitt signifikant gesenkt werden, in den ersten Jahren nach Einführung lag sie im Bereich von 2,4 % [8].

Seit Einführung des KISS in Deutschland konnte die SSI-Rate nach Sectio signifikant gesenkt werden

Für die Schweiz existieren ebenfalls Daten aus der nationalen Surveillance [9]. Diese sind deutlich detaillierter als in Deutschland und der aktive Erhebungsprozess einschließlich Telefoninterviews nach Entlassung aus der Klinik wird engmaschig auditiert. Im Zeitraum von 10/2020 bis 09/2021 betrug die SSI-Rate nach Sectio caesarea 2,2 %. Bei elektiven Kaiserschnitten war sie mit 1,9 % deutlich niedriger als bei ungeplanten Operationen (2,7 %). Oberflächliche Wundinfektionen machten den Großteil aus (1,3 %), gefolgt von postoperativen Organinfektionen (0,6 %) und tiefen Wundinfektionen (0,3 %). Die meisten Infektionen wurden erst nach dem initialen stationären Aufenthalt diagnostiziert (93,4 %). In der Schweizer Surveillance wird auch der Zeitpunkt der PAP erhoben: 62,5 % erhielten das Antibiotikum innerhalb von 60 min vor Hautschnitt, was einen signifikanten Rückgang zum vorangegangenen Erhebungszeitraum darstellt (71,5 %, p < 0,001). Bei 53,9 % wurde eine mikrobiologische Diagnostik durchgeführt und bei 65,9 % hiervon gab es einen positiven Befund. Im Gegensatz zu einem Rückgang bei den meisten anderen SSIs in der Schweiz zeigte sich bei den Kaiserschnitten seit 2011 ein Anstieg der Rate.

Die meisten postoperativen Wundinfektionen werden erst nach dem initialen stationären Aufenthalt diagnostiziert

Daten aus Europa zu SSI-Raten werden jährlich vom European Centre for Disease Prevention and Control publiziert. Im Zeitraum von 2018–2020 lag die SSI-Rate nach Kaiserschnitt hier bei 1,3 % (95 %-Konfidenzintervall [KI] 1,2–1,3; [10]). Die höchste Rate zeigte sich in Norwegen mit 3,6 %, die niedrigste Inzidenz in Österreich mit 0,5 %. Laut Statistik hatten insgesamt nur 83,8 % eine PAP erhalten. Unterschiede zwischen den Ländern lassen sich teilweise durch eine uneinheitliche praktische Organisation der Surveillance bzw. unterschiedliche Erfassung der Zielpopulation aller Frauen mit Kaiserschnitt erklären. Das Erregerspektrum aus diesem Bericht zeigt Tab. 1 [10].

Risikofaktoren für SSIs

Es existieren eine ganze Reihe von Risikofaktoren für SSIs, die in antepartale, intrapartale und postpartale Risikofaktoren unterteilt werden können. Die Stärke ihres Einflusses variiert in der Literatur und kann sich zwischen Kohorten unterscheiden [11, 12]. Einen Überblick bietet Tab. 2.

Tab. 2 Prä-, intra- und postoperative Risikofaktoren für Wundinfektionen nach Sectio. (Nach [11, 12])
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Intra- und postoperative Risikofaktoren für Wundinfektionen können präoperativ häufig nicht antizipiert werden

Antepartale Risikofaktoren sind bei Indikationsstellung zum Kaiserschnitt bekannt und könnten z. B. die Entscheidung über den Zeitpunkt der PAP beeinflussen. Intra- und postpartale Risikofaktoren sind ebenfalls relevant und können häufig nicht antizipiert werden.

PAP vs. keine Prophylaxe

Der Einfluss einer PAP auf die SSI-Rate beim Kaiserschnitt wurde international ausgiebig untersucht. Auf Basis der vorliegenden Daten empfehlen alle nationalen und internationalen Leitlinien den Einsatz einer PAP bei Sectio caesarea zur Prävention von postoperativen Wundinfektionen [13,14,15,16,17].

Die Ergebnisse eines Cochrane Reviews aus dem Jahr 2014, das 95 Studien mit über 15.000 Frauen mit primärer oder sekundärer Sectio einschloss, zeigten für die PAP ein verringertes Risiko für postoperative Wundinfektionen (relatives Risiko [RR] 0,40, 95 %-KI 0,35–0,46), Endometritis (RR 0,38, 95 %-KI 0,34–0,42) und schwerwiegende infektiöse Komplikationen (RR 0,31, 95 %-KI 0,20–0,49) sowie Fieber (RR 0,45, 95 %-KI 0,40–0,51) im Vergleich zu Verzicht auf PAP [18]. Bei der Subgruppenanalyse der elektiven Kaiserschnitte lag ebenfalls ein verringertes Risiko in Bezug auf Wundinfektionen (RR 0,62, 95 %-KI 0,47–0,82) und Endometritis (RR 0,38, 95 %-KI 0,24–0,61) vor, der Vorteil war hier jedoch etwas geringer als bei nichtelektiver Sectio. Die 95 eingeschlossenen Studien stammen aus den verschiedensten Regionen der Welt und sind von heterogener Fallzahl. Nicht alle zeigten einen Vorteil einer PAP, wobei die Studiengröße teilweise keine relevante Aussage zuließ. Untersuchungen mit ausreichender Fallzahl bestätigten einen klaren Vorteil einer PAP (z. B. diese Wiener Arbeit: [19]).

Art der PAP: Präparat, Dauer und Dosierung

Aufgrund des Keimspektrums, das bei SSIs nach Kaiserschnitt relevant ist (Hautflora, Vaginalflora), werden Cephalosporine der ersten (z. B. Cefazolin) oder zweiten (z. B. Cefuroxim) Generation empfohlen [16, 17, 20]. Cefazolin hat den Vorteil, dass es effektiv ist, ein relatives enges Spektrum abdeckt und kostengünstig ist. Daher ist es in den meisten internationalen Empfehlungen Mittel der ersten Wahl. Bei Allergien gegen Cephalosporine ist Clindamycin eine wirksame Alternative.

Mehrfachgaben waren in klinischen Studien einer einmaligen Gabe nicht überlegen. Diese werden generell nur bei längeren Operationen ab 3 h empfohlen. Die Einmalgabe der PAP reduziert zudem das Risiko für toxische Nebenwirkungen und minimiert Kosten sowie Resistenzentwicklung.

Die Dosierung der PAP bei Kaiserschnitt sollte an das Körpergewicht der Schwangeren zum Zeitpunkt der Geburt angepasst sein. Dosierungsempfehlungen unterscheiden sich in der Literatur, ein Vorschlag findet sich in Tab. 3 [4, 16, 20].

Die PAP-Einmalgabe reduziert das Risiko toxischer Nebenwirkungen und minimiert Resistenzentwicklungen

Tab. 3 Präparate und Dosierungsempfehlungen für die PAP bei Kaiserschnitt [4, 16, 20]
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Tita et al. veröffentlichten 2016 Daten einer US-amerikanischen multizentrischen randomisierten, kontrollierten Studie (RCT) zu einer erweiterten PAP bei Frauen mit sekundärer Sectio caesarea [21]. Zusätzlich zur Standardprophylaxe erhielten 1019 Frauen 500 mg Azithromycin und 994 Frauen Placebo. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass die erweiterte Prophylaxe zu einem geringeren Risiko für Endometritis (3,8 vs. 6,1 %, p = 0,02), Wundinfektionen (2,4 vs. 6,6 %, p < 0,001) und einer kombinierten maternalen infektiösen Morbidität führen (RR 0,51, 95 %-KI 0,38–0,68). Die amerikanische Fachgesellschaft nennt die erweiterte Prophylaxe mit Azithromycin als Möglichkeit bei sekundärem Kaiserschnitt [16]. Die hohen Raten an Wundinfektionen im Vergleich zu beispielsweise Deutschland oder Schweiz lassen eine Generalisierbarkeit nicht zu. Auch wegen der raschen Resistenzentwicklung bei Azithromycin ist dieses Vorgehen bislang international weniger verbreitet.

Zeitpunkt der PAP: vor Hautschnitt oder nach dem Abnabeln?

Generell wird eine PAP bei Operationen 30–60 min vor Hautschnitt empfohlen, um zum Zeitpunkt der Inzision wirksame Spiegel im Gewebe zu erreichen [3]. Seit langem wird die Frage diskutiert, ob das Antibiotikum bei einem Kaiserschnitt erst nach dem Durchtrennen der Nabelschnur gegeben werden sollte, um eine Exposition des Feten über die Plazenta zu verhindern. Bis zum Jahr 2013 wurde die PAP der Mutter aus diesem Grund nach dem Abnabeln des Neugeborenen verabreicht [22]. Nachdem große Studien und Metaanalysen einen Vorteil für die präoperative Gabe zeigten [23], änderten sich die Empfehlungen: Die PAP soll nun 30–60 min vor Hautschnitt verabreicht werden, um einen optimalen Schutz der Mutter vor SSIs zu bieten. Dies wird von allen großen internationalen Fachgesellschaften so empfohlen [13,14,15,16,17].

In der bereits oben beschriebenen Cochrane-Analyse von Smaill et al. trat der präventive Effekt der PAP unabhängig davon auf, ob die Antibiotika vor oder nach dem Abnabeln verabreicht wurden [18]. Die Ergebnisse eines weiteren Cochrane Reviews aus 2014 [23], das den Einfluss des Zeitpunktes der PAP untersuchte und 10 RCTs mit 5041 Frauen einschloss, deutete auf ein verringertes Risiko für Wundinfektionen (RR 0,59, 95 %-KI 0,44–0,81), Endometritis (RR 0,54, 95 %-KI 0,36–0,79) und eine kombinierte maternale infektiöse Morbidität bei präoperativer Gabe im Vergleich zu PAP nach Abnabeln hin (RR 0,57, 95 %-KI 0,45–0,72). Es zeigten sich keine Unterschiede im kurzfristigen neonatologischen Outcome, das lediglich die Neugeboreneninfektion einschloss. Daher wurde eine PAP vor Hautschnitt empfohlen. Ein neueres deutsches Review unter Beteiligung der deutschen Cochrane und der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften; [24]), das 18 RCTs einschloss, ergab ebenfalls ein geringeres Risiko für Endometritis (1,5 vs. 2,6 %, RR 0,57, 95 %-KI 0,40–0,82), Wundinfektion (2,6 vs. 4,3 %, RR 0,62, 95 %-KI 0,47–0,81) und eine kombinierte maternale infektiöse Morbidität (RR 0,72, 95 %-KI 0,56–0,92) bei PAP vor Hautschnitt. Das kurzfristige neonatale Outcome, einschließlich Tod, Sepsis sowie postnataler Intensivbehandlung, zeigte keinen Unterschied. Die Autorinnen schlussfolgerten, dass die Daten von so hoher Qualität seien, dass es unwahrscheinlich sei, dass weitere Studien die Ergebnisse verändern. Schaut man ins Detail, fällt allerdings auf, dass nur 2 von 14 Studien bei den Wundinfektionen eine signifikante Verringerung durch die PAP vor Hautschnitt vs. nach Abnabeln erreichen konnten. Beide hatten vergleichsweise hohe Wundinfektionsraten bei PAP nach dem Abnabeln von 5,2 % (Bhattacharjee et al. 2013, Indien [25]) und 8,5 % (Khlifi et al. 2016, Tunesien [26]). Auch bei der Endometritis waren es nur 2 von 13 RCTs, die einen signifikanten Effekt der PAP vor dem Hautschnitt zeigten: erneut die Studie von Bhattacharjee et al. mit einer Endometritisrate von 3,6 % bei PAP nach dem Abnabeln sowie eine weitere RCT mit einer Rate von 5,5 % (Sullivan et al. 2007, USA; [27]). Dazu sei erwähnt, dass die genannten neonatologischen Outcomes (Tod, Sepsis) im europäischen Kontext nach Kaiserschnitt so selten sind, dass sie für eine Diskussion um den Einfluss der PAP auf die langfristige kindliche Gesundheit allenfalls einen Teilaspekt abbilden.

Eine aktuelle Schweizer epidemiologische Studie mit über 55.000 Schwangeren, die auf Daten der bereits oben skizzierten Surveillance basiert, konnte keine Risikoerhöhung für SSIs in Abhängigkeit vom Zeitpunkt der PAP feststellen [28]. Es ist die größte bislang publizierte Studie zu diesem Thema, aber es handelt sich nicht um ein RCT. Es könnte sein, dass die SSI-Rate in RCTs aufgrund von prospektiver Datenerhebung höher ausfällt als in der Surveillance.

Vor dem Hintergrund der präsentierten Daten sind die Empfehlungen aller großen internationalen Fachgesellschaften sicherlich nachvollziehbar. Es erscheint jedoch zumindest diskussionswürdig, ob eine PAP vor dem Hautschnitt in jedem Setting bzw. bei jedem individuellen Risikoprofil notwendig ist, wenn insbesondere die SSI-Raten bereits mit einer PAP nach dem Abnabeln sehr niedrig sind.

PAP und Mikrobiom

Die Geburt ist ein kritischer Zeitpunkt bei der Etablierung des kindlichen Mikrobioms. Die vertikale Transmission von Mikrobiota der Mutter auf das Kind hängt entscheidend vom Geburtsmodus sowie der Ernährung des Neugeborenen mit oder ohne Muttermilch ab [29, 30]. Im Rahmen der vaginalen Geburt überträgt sich insbesondere das mütterliche Darmmikrobiom auf das Kind. Dieses ist im Rahmen eines Kaiserschnitts nicht möglich, da das Kind keinen Kontakt zur maternalen Darmflora hat [31, 32]. Muttermilchernährte Kinder erhalten zudem wertvolle Bakterien über das Brustmilchmikrobiom. Das Darmmikrobiom eines Neugeborenen wird neben dem Geburtsmodus und dem Stillen von weiteren pränatalen und postnatalen Faktoren beeinflusst. Hierzu zählen unter anderem die mütterliche Ernährung, das Gestationsalter bei Geburt (das maternale Mikrobiom verändert sich im Laufe der Schwangerschaft unter Hormoneinfluss) sowie die Umgebung des Kindes nach Geburt (z. B. Krankenhausumgebung vs. heimische Umgebung). Antibiotikatherapien von Mutter und Kind haben ebenfalls einen wichtigen Einfluss (Abb. 1; [29, 32]). Antibiotikagaben in der Schwangerschaft beeinflussen zunächst das mütterliche Mikrobiom, welches wiederum während der Geburt und auch danach über Körperkontakt auf das Kind übertragen wird. Auch das mütterliche Brustmilchmikrobiom wird durch peripartale Antibiotika verändert. Präpartal verabreichte Antibiotika gelangen über die Nabelschnur zum Kind und erreichen dort mitunter therapeutische Spiegel zu einem Zeitpunkt, an dem sich das Mikrobiom des Menschen gerade formiert. Antibiotikatherapien beim Kind verändern das Mikrobiom des Kindes direkt. Postpartale Antibiotikagaben an die Mutter können durch das Stillen an das Kind weitergegeben werden, sowohl durch ein verändertes Brustmilchmikrobiom als auch durch Antibiotikaspiegel in der Muttermilch, die jedoch in der Regel subtherapeutisch sind [33].

Abb. 1
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Mechanismen, über die sich eine PAP (perioperative Antibiotikaprophylaxe) in Abhängigkeit vom Timing auf das kindliche Mikrobiom auswirken könnte

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Die Fragen beim Kaiserschnitt sind, (1) ob die einmalige perioperative Antibiotikaprophylaxe das neonatale Mikrobiom entscheidend beeinflusst und (2) ob der Zeitpunkt der Antibiotikagabe vor dem einen signifikanten Unterschied macht.

Auch das mütterliche Brustmilchmikrobiom wird durch peripartale Antibiotika verändert

Gesichert ist, dass ein Antibiotikum, das der Schwangeren kurz vor Entbindung intravenös verabreicht wird, sehr schnell über Plazenta und Nabelschnur zum Kind gelangt und dort relevante Spiegel erreicht [34,35,36]. Dies gilt für die PAP genauso wie für intrapartale Antibiotika, z. B. zur Prophylaxe bei Frauen mit positivem Nachweis von Gruppe-B-Streptokokken. Aktuelle Studien, welche das Mikrobiom von Neugeborenen nach Kaiserschnitt in Abhängigkeit vom Zeitpunkt der Antibiotikagabe untersuchten, sind von geringer Fallzahl und zeigen widersprüchliche Ergebnisse [34, 35, 37]. Unsere eigenen Daten [34] eines RCTs mit 40 Schwangeren und ihren nachuntersuchten Neugeborenen zeigten im Mekonium eine klare Dominanz des Genus Staphylococcus in der Gruppe, welche das Antibiotikum nach dem Abnabeln erhalten hatte (Interventionsgruppe). Das Mikrobiom der Kontrollgruppe war diverser mit einer höheren relativen Häufigkeit der Genera Cutibacterium, Corynebacterium und Streptophyta. Die Betadiversität zwischen den Studiengruppen war zudem unterschiedlich. Im Alter von einem Monat und einem Jahr waren die Unterschiede in der Diversität nicht mehr signifikant, allerdings zeigte sich in der Interventionsgruppe eine höhere Rate an Clostridien spp., die mit Schutz vor Asthma bronchiale assoziiert sind [38]. Dierikx et al. führten ein RCT mit 63 Schwangeren durch. Sie fanden keine Unterschiede im kindlichen Darmmikrobiom im Verlauf von 3 Jahren. Sie konnten aber deutliche Unterschiede zu einem dritten Studienarm mit vaginaler Geburt nachweisen, nach Kaiserschnitt waren die Genera Bacteroides und Bifidobacterium reduziert und das Phylum Proteobacterium angereichert [19]. Kamal et al. berichteten 2019 von einem ähnlichen RCT mit Nachuntersuchungen nach 10 Tagen und 9 Monaten [21]. Erstaunlicherweise bestand nach 10 Tagen kein Unterschied zwischen den Kindern beider Studienarme, nach 9 Monaten bestand aber eine höhere Diversität des Mikrobioms, wenn das Antibiotikum nach dem Abnabeln gegeben worden war. Die Autoren werteten die PAP als nicht ursächlich für diesen Unterschied.

Auf Basis der widersprüchlichen Ergebnisse der Studien zum Zeitpunkt der PAP gibt es derzeit keine ausreichende Evidenz, die belegen würde, dass die Gabe vor dem Abnabeln des Kindes einen negativen Einfluss auf die mittel- bis langfristige Entwicklung des Mikrobioms eines Menschen hat.

Konsequenzen für das Neugeborene?

Der Zusammenhang zwischen frühem Mikrobiom, Störung durch Antibiotika und nachhaltigen Konsequenzen für den Stoffwechsel wurde im Tiermodell von Cox et al. [39] belegt. Nach der Verabreichung einer einmaligen Penicillin-Dosis an eine schwangere Maus wurden deren Nachkommen adipös. Als man den Stuhl der adipösen Nachkommen-Maus auf keimfreie Mäuse übertrug, so wurden auch diese adipös. Antibiotikatherapien im ersten Lebensjahr eines Kindes können häufigkeits- und dosisabhängig das Risiko für Adipositas erhöhen [40], d. h. eine PAP vor Hautschnitt könnte bereits die Kaskade Adipositas bei einem prädisponierten Kind in Gang setzen [41]. Weitere Studien postulieren einen Zusammenhang zwischen Antibiotika, dem sich entwickelnden Immunsystem und einem erhöhten Risiko für nichtübertragbare Erkrankungen, wie Asthma, Diabetes und entzündliche Darmerkrankungen [41, 42]. Zudem gibt es Hinweise, dass auch der Antibiotikaeinsatz in der Schwangerschaft mit chronischen Erkrankungen wie Asthma beim Kind assoziiert sein könnte [43]. In einer aktuellen Auswertung von administrativen Daten von >7 Mio. Kindern aus UK verknüpft mit deren mütterlichen Daten, zeigte sich keine Assoziation des Zeitpunkts der PAP mit dem Risiko für Asthma oder atopisches Ekzem [44]. Allerdings war eine PAP vor Hautschnitt bei den Kindern mit einer höheren Rate an späterer Antibiotikatherapien, ärztlichen Konsultationen und einem Risiko für Aufmerksamkeitsstörungen und Hyperaktivität assoziiert. Schließlich sollte erwähnt werden, dass Resistenzgene gegen Antibiotika bereits in den ersten Lebenstagen im Darmmikrobiom eines Kindes nachgewiesen werden, so dass von einer vertikalen Transmission von der Mutter zum Kind ausgegangen werden muss [34]. Die Frage ist, ob eine einzige Antibiotikagabe direkt vor Geburt einen langfristigen klinischen Unterschied macht. Bogaert et al. zeigten, dass geburtsmodusbedingte Unterschiede in der Mikrobiomentwicklung des Kindes durch Stillen und Bonding in den ersten Lebenswochen in hohem Maße kompensiert werden können [45]. Diese beiden Aspekte lassen sich bei entsprechender Priorisierung in den Geburtskliniken gut initiieren.

Multiomics könnten künftig die Entwicklung individualisierter Präventionsstrategien erlauben

Die rasante Entwicklung in Multiomics-Techniken (u. a. Mikrobiom, Metabolom, Genom, Proteom) und systembiologischen Analysen von großen Datensätzen sollte in Zukunft erlauben, die Risikoprofile von Mutter und Kind bezüglich PAP-Exposition besser einzugrenzen und individualisierte Strategien zu entwickeln. Ebenso wäre ein RCT zum Zeitpunkt der PAP im Hinblick auf relevante Outcomes im Kindesalter – bei derzeit etwa 250.000 per Kaiserschnitt geborenen Neugeborenen, die gemäß Leitlinien mit Antibiotika exponiert werden, zielführend.

Diskussion

Ein Kaiserschnitt geht aufgrund der Verbindung zum weiblichen Genitaltrakt mit einem erhöhten Risiko für SSIs einher. Risikofaktoren, wie die sekundäre Sectio nach Blasensprung oder Muttermunderöffnung, Diabetes und Adipositas, sind weit verbreitet. SSI-Raten unterscheiden sich in der Literatur zwischen verschiedenen Kohorten. Eine PAP kann das Risiko für SSIs signifikant verringern. Allerdings muss berücksichtigt werden, dass die PAP nur ein Baustein bei der Prävention ist, und dass anderen Hygienemaßnahmen ein mindestens genauso hoher Stellenwert zukommt. Regionale Unterschiede bezüglich der Umsetzung von Präventionsmaßnahmen erschweren die Vergleichbarkeit von SSI-Raten zwischen verschiedenen Settings.

Eine PAP wird bei Operationen allgemein 30–60 min vor Hautschnitt empfohlen, damit zum Zeitpunkt der Inzision therapeutische Spiegel im Gewebe erreicht werden. Die Ergebnisse von klinischen Studien und Metaanalysen zeigen auch für den Kaiserschnitt eine signifikant geringere SSI-Rate, wenn die PAP vor dem Hautschnitt gegeben wird im Gegensatz zu nach dem Abnabeln des Kindes. Daher empfehlen alle nationalen und internationalen Leitlinien den Einsatz einer PAP vor Hautschnitt. Bei differenzierter Betrachtung der Studienlage ist der Effekt der präoperativen PAP jedoch hauptsächlich bei Kohorten vorhanden, bei denen die SSI-Rate mit einer Gabe nach dem Abnabeln deutlich höher war als die aktuell publizierten Raten für Deutschland und die Schweiz. Eine nichtrandomisierte epidemiologische Studie aus der Schweiz konnte keinen Vorteil einer PAP vor dem Hautschnitt zeigen. Zusammenfassend kann man sagen, dass eine PAP vor dem Hautschnitt für die Frau ausschließlich Vorteile bietet, diese jedoch bei niedrigen SSI-Raten nicht immer zum Tragen kommen.

Für das Neugeborene bedeutet eine Gabe vor dem Hautschnitt, dass es über die Nabelschnur mit dem Antibiotikum exponiert wird, es können kurzzeitig therapeutische Spiegel erreicht werden. Der Effekt einer einmaligen PAP auf das Mikrobiom des Neugeborenen war in Studien heterogen. Manche zeigten kurzfristige Veränderungen, einige gar keinen Einfluss. Daten über mögliche klinische Langzeiteffekte durch das Timing der einmaligen PAP fehlen bislang im Kontext randomisierter Studien. Zukünftige Untersuchungen müssen nachweisen, ob eine PAP aufgrund des kritischen Zeitpunkts der Etablierung des menschlichen Mikrobioms einen nachhaltigen Effekt auf die immunologische und metabolische Gesundheit hat, aber auch, ob sie die Entwicklung der Darm-Hirn-Achse beeinflusst (Risiko für Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung [ADHS]?).

Es stellt sich die Frage nach alternativen Vorgehensweisen. In Settings mit niedrigen SSI-Raten wäre eine Überlegung, die PAP generell nach dem Abnabeln zu applizieren. Dieses Vorgehen birgt das Risiko, Frauen mit Risikofaktoren einem höheren SSI-Risiko auszusetzen. Es darf bei der Diskussion auf keinen Fall außer Acht gelassen werden, dass SSIs nicht nur die maternale Gesundheit gefährden, sondern zudem die Mutter-Kind-Interaktion stören. Durch eine SSI muss möglicherweise eine erneute Hospitalisation erfolgen und die Mutter ist durch ihre Symptome in der Versorgung des Kindes eingeschränkt. Zur Therapie müssen wiederum häufig Antibiotika eingesetzt werden, welche über die Muttermilch zum Säugling gelangen können und auf das Mikrobiom von Mutter und Kind wirken.

Eine Alternative wäre, die PAP nur bei Risikopatientinnen vor dem Hautschnitt zu geben. Bei diesem Ansatz müsste eine Art Cut-off festgelegt werden, welches Risiko den Schwellenwert für eine PAP vor Hautschnitt darstellt. Der Risikowert müsste sowohl die klinikinterne SSI-Rate als auch patientinneneigene Risikofaktoren wie Diabetes oder Adipositas einbeziehen. Es besteht die Schwierigkeit, dass einige Risikofaktoren vor der Operation noch nicht absehbar sind, da sie erst intraoperativ oder postoperativ auftreten.

Eine weitere Alternative wäre, eine informierte Entscheidung der Patientin über das Timing herbeizuführen. Diese setzt eine ausführliche Information der Schwangeren über die medizinischen Hintergründe der PAP, potenzielle Vor- und Nachteile für Mutter und Kind, die SSI-Rate im Krankenhaus vor Ort sowie die individuellen Risikofaktoren der Patientin voraus. Bei einer Frage, die selbst in Fachkreisen umstritten ist und zu der zumindest langfristige Daten zum kindlichen Outcome (noch) fehlen, stellt dies das Behandlungsteam vor Ort möglicherweise vor inhaltliche, personelle und zeitliche Herausforderungen, besonders im Setting einer sekundären Sectio. Dabei ist zu bedenken, dass auch in anderen geburtshilflichen Situationen intrapartale Antibiotika verabreicht werden, die das perinatale Mikrobiom beeinflussen und in der Regel sogar mehrfach appliziert werden. Im Falle der Prophylaxe einer neonatalen Infektion mit Streptokokken der Gruppe B haben sie, anders als beim Kaiserschnitt, keinen gesundheitlichen Vorteil für die Frau. Hier müsste dementsprechend dieselbe Diskussion um eine informierte Entscheidungsfindung wie bei der PAP beim Kaiserschnitt geführt werden.

Für die Zukunft wären RCTs in Settings mit niedrigen SSI-Raten nach Kaiserschnitt anzustreben, die Risikogruppen identifizieren, welche von einer PAP vor Hautschnitt profitieren. Ideal wäre ein Risikorechner auf Basis künstlicher Intelligenz. Ferner sollte der langfristige Einfluss peripartaler Antibiotika auf die Gesundheit von Kindern untersucht werden, um besser zwischen maternalem und kindlichem Risiko abwägen zu können.

Fazit für die Praxis

  • SSIs (postoperative Wundinfektionen) nach Kaiserschnitt gefährden die Gesundheit von Frauen, bedingen längere Krankenhausaufenthalte und verursachen Kosten im Gesundheitssektor.

  • Die PAP (perioperative Antibiotikaprophylaxe) ist ein wichtiger Baustein zur Prävention von SSIs, aber sie muss mit anderen Hygienemaßnahmen kombiniert werden.

  • In Studien konnte die Gabe der PAP vor Hautschnitt die SSI-Rate signifikant senken im Vergleich zu nach dem Abnabeln. Daher empfehlen aktuell alle internationalen Leitlinien bei Sectio eine PAP 30–60 min vor Hautschnitt.

  • Präoperativ verabreichte Antibiotika passieren die Plazenta und erzeugen kurzzeitig therapeutische Spiegel beim Neugeborenen.

  • Der Effekt einer einmaligen PAP auf das Mikrobiom des Neugeborenen war in Studien heterogen. Daten über mögliche klinische Langzeiteffekte fehlen.

  • In Settings mit niedrigen SSI-Raten wird die Frage nach alternativen Vorgehensweisen diskutiert, wie etwa eine PAP vor Hautschnitt nur bei Risikofaktoren oder einer informierten Entscheidung der Patientin zum Zeitpunkt der Gabe nach individueller Aufklärung. Die praktische Umsetzung stellt dabei eine Herausforderung im Klinikalltag dar.